中医药治疗癌症的多中心随机对照临床试验
讨论
非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer，非小细胞肺癌)是一种全身性疾病，其完全切除后的辅助治疗一直是研究的热点和难点。主要包括术后辅助化疗和辅助放疗，其应用在学术界存在争议。对术后辅助化疗效果的质疑源于1995非小细胞肺癌协作组(NSCLCCG)的荟萃分析，其中包括52项随机研究。最终结论是含铂辅助化疗对患者生存期略有益处，死亡相对风险比降低13%，5年生存率提高5%。2004年轰动一时的B(cancerandleukemiagroupB B(CALGB)9633研究，在紫杉醇+卡铂的帮助下，将ⅰB期非小细胞肺癌的4年生存率提高了12%。然而，时过境迁。仅仅两年后，2006年ASCO会议上公布了CALGB9633研究的5年生存率最终结果，为阴性结果。辅助化疗组和单纯手术组的5年生存率分别为59%和57%(P = 0.375)，中位生存期分别为95个月和78个月[6]。这对早期非小细胞肺癌的辅助化疗，尤其是Ib期是一个打击。从循证医学证据来看，ⅰ B期非小细胞肺癌的辅助化疗不应作为标准治疗[7]。Pignon对5个随机对照试验的荟萃分析表明，顺铂辅助化疗显著延长患者生存期，获益程度与肿瘤分期有关。其中，ⅱ ~ ⅲ A期患者受益最大，5年生存率从43.5%提高到48.8%，而ⅰ A期患者则不能从中受益，疗效与顺铂联合用药种类无关[8]。此外，利用分子生物学指标预测化疗疗效和患者预后也是近年来的热点。
在非小细胞肺癌术后辅助放疗方面，Cochrane系统综述* * *共收集了9项随机对照研究，其中3项未发表，总病例数为2128例，研究组1056例(101例死亡)，对照组1072例(1072例死亡)。中位随访时间为3.9年。主要结果显示术后放疗对生存率有负面影响，死亡风险增加265，438+0% (95%可信区间65，438+0.08-65，438+0.34，P = 0.0065，438+0)，相当于2年生存率下降7%(95%可信区间3%-65，438)。无局部复发生存率和无远处转移生存率不利于术后放疗组。目前对术后放疗的评价趋于统一。对于完全切除的N0和N1非小细胞肺癌患者，术后放疗不仅无用反而有害。至于N2病例，术后放疗的作用仍有争议[9]。
同时，中医药能否延长非小细胞肺癌患者术后生存时间，提高患者生活质量，也是中医药肿瘤学领域的热点问题。我科作为国家中医肿瘤中心，自20世纪90年代以来，以扶正培本为原则，开展了一系列防治肺癌术后复发转移的初步临床和实验研究，发现了可喜的迹象。在此基础上，我们在循证医学的基础上，选择参一胶囊和益肺清化膏作为实验药物，本着系统评价的原则和循证医学的理念，在临床资料真实充分、疗效确切的前提下，结合本领域专家的意见和前人的研究成果，开展了本次多中心、大样本、随机对照实验。参一胶囊是从扶正中药人参中提取的Rg3单体，是国家新药。在其早期的基础研究工作中，证明其能抑制肿瘤血管生成，防止肿瘤复发和转移，我科国家十五计划项目也证明其能延长患者生存期。益肺清化膏是国家准品牌药品，由中国中医科学院广安门医院肿瘤科根据多年临床经验总结而成。主要由生黄芪、沙参、三七、桃仁等组成。功能益气养阴，活血解毒；适应症为气阴两虚、内阻血瘀的肺癌患者，可用于防治肺癌术后复发转移及晚期肺癌的治疗。我科大量基础和临床试验表明，益肺清化膏能减少非小细胞肺癌患者术后转移，延长生存期。
通过本研究结果，我们初步证明了非小细胞肺癌患者在完全切除后，以中医药为主要辅助治疗手段，可明显改善其临床症状和生活质量，尤其是术后1年；同时可以延长患者的生存时间，减少患者的复发和转移。这充分显示了中医药在提高肺癌患者术后生活质量和延长生存期方面的突出疗效。此外，本研究结果还表明，调节患者的免疫功能可能是中药发挥上述作用的重要机制。安全性分析结果表明，扶正中药无严重不良反应，建议临床常规使用6个月以上。
罗健等人查阅了目前中医药肿瘤QOL研究的文献，发现许多作者在科研方法上存在不足，主要包括:(1)病例太少，无对照组(或对照组缺乏可比性)，缺乏随机、前瞻性、多中心研究。(2)QOL评价指标简单、过时、片面、不科学，QOL评价缺乏统一性和可比性，如用卡氏评分代替QOL；QOL；采用一般量表对癌症患者或接受中医药治疗的患者进行评估；使用一些未经科学修正的国外量表或一些未经科学制定的自制量表[10]。本研究采用多中心、大样本、前瞻性随机对照临床研究，以保证数据的真实性和可靠性。在尺度的选择上，我们选择了国际公认的中国版Fact——LV 4.0。FACT是由美国芝加哥RushPresbyterian-St.Luke医学中心的Cella开发的癌症治疗系统的功能评估。该系统是由用于测量癌症患者生活质量的一般量表(* * *性别模块)FACT-G和一些癌症特异性子量表组成的量表组。目前已正式出版中文版，本课题选用其肺癌专用量表4.0版。本临床研究发现，中文版量表对肺癌术后患者具有良好的信度、效度和反应性，建议在临床研究中进一步推广应用。
但由于人力物力的限制，本研究仍存在以下不足:①由于样本量有限，未对ⅰ ~ ⅲ A期患者按临床分期进行亚组分析；②由于项目时间有限，未对患者进行较长时间的随访；③由于项目经费和我国国情的限制，对组内患者辅助放化疗的情况没有严格的规定，只是以完整的记录作为组间统计分析的基线；④为了统一管理患者的肿瘤病灶、血清等标本，未对分子生物学指标进行研究和探索；⑤未对患者进行更长时间的中药干预观察(如1年、3年、5年等。);⑥由于项目的可操作性，没有对患者进行更具中医特色的辨证施治和个体化的综合治疗干预措施。总之，在今后的工作中，应采用规范的大样本、多中心、随机、双盲、对照的研究方法，以详细的研究对象和指标，进一步开展肺癌术后患者个体化综合治疗的临床研究。在验证中医药治疗肿瘤疗效的同时，建立具有中医药特色的疗效评价体系，从有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价中医药的临床疗效，提高研究结论的真实性和客观性，最大限度地发挥中医药在肺癌术后辅助治疗中的治疗优势。