病毒性疱疹的治疗和补救
疱疹病毒* *属于疱疹病毒家族，以人类为自然宿主，共有六种类型:单纯疱疹病毒ⅰ型和ⅱ型、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB病毒和人类疱疹病毒6型。本节主要讨论单纯疱疹病毒(HSV)对胎儿和新生儿的影响。
单纯疱疹病毒I型多引起腰部以上皮肤疱疹和眼、口疱疹。ⅱ型多引起腰部以下皮肤疱疹和外生殖器疱疹。男性主要见于包皮、阴茎和龟头，也见于阴囊或会阴；女性主要存在于子宫颈，但也存在于阴道和外阴。所以主要是与胎儿和新生儿相关的ⅱ型。然而，I型的进展也会导致先天性妊娠和新生儿疱疹。
单纯疱疹病毒易于分离，接种于组织培养物(原代兔肾细胞、鸡胚细胞、羊膜细胞或Hela细胞、WI-38细胞等)后可出现病变。)24 ~ 48小时。直接荧光抗体法2小时内即可出结果，不仅能鉴定单纯疱疹病毒，还能区分I型或II型。HSV-DNA酶切电泳图谱分析不仅能区分ⅰ型和ⅱ型，还能检测同一类型不同毒株的差异，可用于分子流行病学调查。
单纯疱疹病毒广泛存在于人体内，人是唯一的宿主。病人和带菌者是唯一的传染源。除了皮疹和水疱液外，唾液、尿液和粪便中也含有病毒。感染的途径很多，主要是通过皮肤和黏膜的直接接触。ⅱ型主要是通过性交。由于普遍存在药物携带者和隐性感染，再加上传播方式多，缺乏可靠的疫苗，很难预防。
单纯疱疹病毒主要侵入起源于外胚层的组织，如皮肤、粘膜、眼睛和神经系统。人体的特异性细胞免疫对HSV感染的定位和终止起着重要作用，所以免疫功能正常的人群的原发感染往往是局部感染，未成熟的新生儿、免疫功能低下和高度营养不良的人群可形成全身播散性感染。部分原发性局部感染患者还伴有病毒血症。原发感染后的体液免疫可消灭体内大部分病毒，而少部分病毒常潜伏于局部感觉神经节，如三叉神经节、颈上神经节、迷走神经节、骶神经节等。在一些因素的刺激下，如发烧、日晒、外伤、月经、情绪激动、手术等。，病毒可在神经节内被激活，沿轴突向其支配的周围组织扩散，引起复发，故复发总是在同一部位反复发生，疱疹发生前常有局部皮肤感觉异常。这种复发通常不伴有病毒血症。
因此，如果孕妇患有原发性疱疹病毒感染，病毒血症时病毒可能通过胎盘感染胎儿，形成先天性感染。如果孕妇产道内有疱疹病毒(既有原发感染也有复发)，病毒可在分娩时感染新生儿，引起新生儿感染。无论是先天性感染还是新生儿感染，预后都很差。比如有人统计过这类孩子298例，其中178例死亡，57例有后遗症，只有66例健康。因此，预防和治疗这种疾病是非常重要的。
HSV引起胎儿畸形的确切机制尚不十分清楚，但可以肯定的是HSV对人体细胞有致突变作用(表13-7)。
从表中可以看出，疱疹病毒感染细胞后，对人类染色体的诱变作用包括断裂、压碎、碎片、次缢痕损伤、次缢痕变薄、二倍体断裂和裂缝等。病毒、染色体畸变和胎儿畸形有什么关系？需要更多的观察和研究。
表13-7疱疹病毒对人类细胞染色体的诱变
临床诊断和病毒类型
细胞系统
失真类型
单纯疱疹病毒I型
体外培养人胚肺细胞
破碎、压碎
体外培养人胚肾细胞
断裂和二次收缩区的损坏
单纯疱疹病毒ⅱ型
体外培养人胚肾和胚肺细胞
细裂缝和二次收缩痕迹
人类淋巴细胞
打碎
Hep-2细胞
双体断裂、破裂和压碎
水痘-带状疱疹
体外肺细胞
破碎和压碎的药片
体内白细胞
破裂
先天性单纯疱疹病毒感染
1.临床表现和诊断根据孕周的不同，临床表现可能有所不同。妊娠前8周感染可发生先天畸形，妊娠晚期感染可类似新生儿感染。一般主要表现为:小头、小眼、脉络膜视网膜炎、晶状体混浊、心脏异常(如动脉导管未闭)、颅内钙化、肢体异常(如短指或短趾)、癫痫发作、痉挛性肢体瘫痪、精神运动障碍、宫内发育迟缓、体温不稳定、脑发育不良、脑积水、精神神经。此外，流产和早产也很常见。
关于诊断，由于临床表现与先天性弓形体病、先天性风疹、先天性巨细胞病毒感染非常相似，甚至有人建议称之为TORCH综合征(弓形体病、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹综合征)，因此单纯从临床表现很难确诊该病，而主要依靠病毒学和血清学检查。如果新生儿病毒分离阳性或血液中抗单纯疱疹病毒IgM抗体阳性，即可作出诊断。直接荧光抗体法检测病毒抗原也可用于快速诊断。
2、防治如上所述，先天性感染主要是通过病毒血症，病毒血症只有在原发感染时才会发生。因此，孕妇原发性单纯疱疹病毒感染的发现和诊断非常重要。一般来说，原发感染的临床表现往往较严重，并常伴有全身反应，如发热、全身不适等。局部症状常为尿痛、白带、阴部疼痛、腹股沟淋巴结肿大、外阴、会阴、腰部、臀部、阴道疱疹等。然而，宫颈疱疹的症状很少，往往被忽视。此外，还有很多患者，虽然原发感染症状很轻微，甚至无症状，也容易被忽视。所以原发感染主要依靠血清学诊断，如单纯疱疹病毒IgM抗体阳性，常提示为原发感染。一般抗体在病程中由阴转阳的变化也能辅助诊断。但在复发或再感染的情况下，一般抗体在发病时和发病前均可呈阳性。
但是，患有原发感染的孕妇不一定会感染胎儿。如有人报告14例孕妇原发感染(其中孕早期3例)，所有新生儿均未感染，提示即使是原发感染也不是很常见，原因也不清楚。或许，如上所述，即使是原发感染，也不一定会出现明显的病毒血症。此外，单纯疱疹病毒通过胎盘的能力也值得进一步研究。
根据以上情况，如果确认孕妇是原发感染，要做羊水检查。如果羊水中的病毒呈阳性，应终止妊娠，尽管文献中也有报道羊水中单纯疱疹病毒呈阳性，孩子正常。
先天性感染也可以通过子宫颈传播。这种情况经常发生在破水之后。有人认为，如果破水6小时以上进行剖腹产，新生儿感染单纯疱疹的概率与经产道分娩的概率相同，提示发生了上行感染。
目前，可能有效治疗单纯疱疹病毒感染的药物有:局部应用疱疹素、阿糖腺苷、干扰素、阿昔洛韦等。其中还没有干扰素临床试验的报道，阿糖胞苷和阿昔洛韦对全身单纯疱疹病毒感染和疱疹性脑炎似乎也有很好的疗效(见下文“新生儿单纯疱疹病毒感染”)。但这些药物只能阻止疱疹病毒的感染，对于已经形成的发育缺陷却无能为力。在后期的开发过程中，有些缺陷可能会得到补偿或弥补，而有些缺陷会持续存在。
新生儿单纯疱疹病毒感染
1，临床表现及诊断临床表现可分为三种类型:①全身播散型:以内脏侵犯为主，表现为肝炎(血清转氨酶升高或/和黄疸，肝脾肿大)。肺炎(呼吸困难、紫绀)、弥散性血管内凝血(紫癜、血小板减少、血尿、便血)、心包炎、循环衰竭及全身中毒症状(精神萎靡、吸乳不畅、呕吐、腹泻、惊厥、昏迷)等。这种类型可能会或可能不会合并疱疹性脑炎。在皮肤和粘膜起泡之前，它也是可有可无的；②中枢神经系统感染类型:脑膜脑炎(昏迷、惊厥、病理反射、视乳头水肿、囟门隆起等。，而脑脊液常因病毒感染而改变)。这种类型可能会或可能不会合并皮肤和粘膜疱疹；③单纯疱疹:单纯疱疹只发生在皮肤、眼睛或口腔。疱疹部位有时与分娩过程中暴露的部位有关。头位分娩常在头部，臀位分娩常在臀部和肛周区。病变和成人一样，偶尔会变成脓疱和大疱。皮疹可以很快脱落，给诊断带来困难。
三种类型中，① ②型较为常见，两种类型可占总数的3/4以上。死亡率分别为80%和30%。幸存者往往有严重的中枢神经系统损伤和眼部损伤(较少)。
更容易诊断出母亲在产道中患有疱疹或单纯疱疹病毒。发病后皮肤黏膜出现典型疱疹病变的患者，诊断起来并不太难。但诊断必须得到病毒学和血清学的证实。对于无皮疹或皮疹非常不典型的患者，主要使用病毒学和血清学资料。如果病毒分离呈阳性，或/和新生儿血中出现特异性IgM抗体，或病程中一般抗HSV抗体上升4次以上，则有助于诊断。
当单纯疱疹病毒的中枢神经系统感染单独出现时，很难诊断。以前从颞叶脑组织中分离病毒或检测出特异性抗原，从脑脊液中分离病毒或检测出特异性抗原，虽然可以做出诊断，但阳性率太低，可能是因为病毒量太少。从65438到0990，用PCR(聚合酶链反应)扩增脑脊液中的病毒核酸，然后与特异性探针杂交。结果，4例经脑活检或尸检证实的单纯疱疹病毒性脑炎全部阳性，6例对照全部阴性。后来有报道称应用巢式聚合酶链反应(nest PCR)可以进一步提高灵敏度，值得进一步试验。
2.预防新生儿疱疹主要是产道感染，出生后也可感染(如医院内交叉感染)。如前所述，怀孕本身有时会导致疱疹复发，因此孕妇有更多的机会患疱疹。有报道称，孕后第20周生殖器疱疹病毒阳性率可达1%，是同年龄段未产妇的3倍。产道内病毒的存在对新生儿的威胁很大，新生儿感染率高。所以主张凡是产道有疱疹或者疱疹病毒阳性的都要剖腹产。如果有人建议，对于疱疹病毒阳性的孕妇，从怀孕第36周开始，每周进行一次病毒分离，然后根据分娩前最后一次病毒分离结果确定分娩途径:如果阳性，则进行剖宫产，如果阴性，则进行正常分娩。笔者认为，这种方法基本可以保证新生儿不被感染。作者用这种方法观察了58例单纯疱疹病毒感染的孕妇，产下60例新生儿，均无单纯疱疹病毒感染。在58次分娩中，25次是正常分娩，33次是剖腹产(其中9次是由于产科原因)。关于母亲感染疱疹是否可以母乳喂养，笔者认为只要注意隔离，还是可以母乳喂养的:穿隔离衣，戴手套，认真洗手。笔者观察的60名新生儿中，母乳喂养的有35名，其中13名感染单纯疱疹，但无一例感染。
3.治疗如上所述，目前全身单纯疱疹病毒感染的有效药物有两种，一种是阿糖胞苷，另一种是阿昔洛韦。干扰素理论上也可能有效，但临床应用尚无报道。
至于阿糖胞苷，有人(Whitley，1980)在31例新生儿单纯疱疹病毒感染上试用过，输注时间不少于12小时。结果:全身播散儿童:治疗组死亡8/14(57%)，对照组死亡11/13(85%)。存活者中，治疗组有4/6有后遗症(1例有痉挛，2例有小头畸形、癫痫发作、痉挛、失明，1例有重度脑损伤、尿崩症)，对照组有1/2有后遗症(小头畸形、癫痫发作、失明、耳聋)。所以一般来说，这种类型的预后都不好。但中枢神经系统感染类型不同，治疗组死亡率仅为1/10，而对照组为3/6。后遗症治疗组为4/9(小头症、癫痫发作、痉挛、失明)，对照组为2/3(1偏瘫、1小头症、痉挛)。如果将两种类型结合起来，治疗组有7/24(29%)的儿童存活，而对照组只有2/19(11%)。提示阿糖胞苷治疗确实有一定的益处。至于单纯疱疹，治疗组似乎优于对照组。虽然两组均无死亡病例，但对照组有3例，但在皮肤黏膜疱疹痊愈后1年内出现脉络膜炎和/或神经系统损害，其中2例发展为痉挛和失明，1例发展为小痉挛和无痉挛。尚未从眼部分离出病毒，也未出现中枢神经系统感染或脑脊液异常的临床表现。提示部分单纯疱疹中枢神经系统感染可能是亚临床的，这些患儿将来仍可能出现神经系统损害和智力低下，值得关注。单纯疱疹治疗组有4例存活，只有1例在2岁时发生轻度脉络膜视网膜炎。这表明，即使是患有单纯疱疹的儿童似乎也值得接受阿糖胞苷治疗。在整个治疗过程中，作者并没有像成人治疗那样观察到胃肠道和神经系统的毒性反应，也没有看到对骨髓、肝肾功能的影响。血红蛋白、白细胞、肌酐、尿素氮与对照组相同。其他报道也证实了阿糖胞苷对疱疹病毒感染有良好的治疗作用。比如有人(Whitley，1981)报道过两次这种药对单纯疱疹性脑炎的疗效，第一次是18例，第二次是75例。通过脑活检病毒分离确诊。治疗后1月的死亡率分别为28%和33%，而对照组为70%。治疗组存活56例，其中30例正常。16例有中度后遗症，18例有严重后遗症。
也有报道称，次黄嘌呤阿糖胞苷(ARA-R)的疗效与阿糖胞苷相似，剂量相同，毒性较小。
虽然目前还没有关于阿昔洛韦治疗先天性单纯疱疹病毒感染的疗效报道，但是关于阿昔洛韦治疗免疫缺陷患者单纯疱疹病毒感染的疗效报道表明，这种药物还是有希望的。例如，有人对心脏移植后单纯疱疹病毒感染的患者进行了对比观察。药物剂量为250mg/m2，每8小时静脉注射一次，共1小时，使用7天。作者还测定了血清药物浓度，发现血清药物的峰浓度为4.8 ~ 40.1微米，远远超过单纯疱疹病毒ⅰ型和ⅱ型的50%抑制尝试(分别为0.1和1.0μm)。其他人认为，这种药物也可以用来防止单纯疱疹的复发。如有人观察抗HSV阳性骨髓移植患者，10患者在移植前第3天开始服药，剂量和给药方法同上，* * * 18天，另取10患者作为对照。结果用药组无疱疹感染病例，而对照组有7例。也有报道称，涂抹5%阿昔洛韦软膏可治疗生殖器疱疹，缩短排毒期。
以上材料均提示该药值得尝试治疗先天性单纯疱疹。由于该药毒性很小(偶尔可引起肾功能不全)，能否用于预防值得研究。比如单纯疱疹病毒阳性的孕妇，是否可以用这种药(全身和/或局部)治疗，使病毒在分娩时转阴，从而避免剖腹产？
近年来，发现了对阿昔洛韦耐药的HSV毒株，主要是脱氧胸苷激酶阴性(TK-)毒株，但比较少见。耐药菌株可联合用药，如阿昔洛韦联合阿糖胞苷或疱疹素，也有人主张阿昔洛韦联合静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。
受访者:青子杰西-助理二级11-13 22:21。
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生殖器疱疹的常识
生殖器疱疹是一种性传播疾病，主要由单纯疱疹病毒II(HSVII)引起。其发病率仅次于西方国家的淋病和非淋菌性尿道炎，也是我国常见的性传播疾病之一。
[病因学]
生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒引起的。单纯疱疹病毒分为两种，即HSV-1和HSV-2。HSV-1通过呼吸道、皮肤、黏膜密切接触传播，主要引起唇、咽、眼、皮肤感染，少数(约10%)也可引起生殖器感染。HSV-2是生殖器疱疹的主要病原体(90%)，存在于皮肤和粘膜损伤的渗出物、精液、前列腺液、宫颈分泌物和阴道分泌物中，主要通过性交传播，引起原发性生殖器疱疹。原发性生殖器疱疹消退后，残存的病毒通过外周神经沿神经轴长期潜伏在骶神经节内。当身体的抵抗力下降或一些刺激因素如发烧、感冒、感染、月经、胃肠功能障碍、外伤等。，潜伏在体内的病毒可被激活而复发。人类是疱疹病毒的唯一宿主。没有人类，病毒无法生存。紫外线、乙醚、普通消毒剂均可使其失活。
[临床表现]
平均感染后4 ~ 5天左右，外阴患处先有灼热感，然后形成一簇簇丘疹，可以是一簇或多簇，随后出现水疱(如图)。几天后演变成脓疱，破裂后形成糜烂或浅表溃疡，并感到疼痛，最后结痂自愈。病程约2 ~ 3周。皮损多见于男性包皮、龟头、冠状沟、阴茎，偶见尿道口；女性多见于大阴唇、阴蒂、阴阜、子宫颈等。，也在尿道口。原发性生殖器疱疹常伴有全身不适、低热、头痛等全身症状，局部淋证已肿大。该病常复发，复发性生殖器疱疹较原发性轻，损害小，常无全身症状。男性同性恋者可发生肛门直肠HSV-2感染，其发病率仅次于淋球菌引起的肛门直肠直肠炎。临床表现为肛门直肠疼痛、便秘、分泌物增多、尿急严重，肛门周围可有疱疹性溃疡。乙状结肠结肠镜检查显示直肠黏膜下部常见充血、出血和小溃疡。
[诊断]
根据外阴的典型特征，如成组水疱、局部烧灼感、复发史、病程短等，诊断并不困难。一些不典型病变可在实验室诊断。常用的实验室诊断方法有①细胞学诊断:病变基底细胞涂片Ritchiemsa或Papanicolaou，有助于发现大的多核巨细胞及多核巨细胞内的嗜酸性包涵体。②疱疹病毒的细胞学检查:以细胞为涂片，加入荧光标记的HSV-1和HSV-2单克隆抗体，在荧光显微镜下于多核巨细胞内发现带有苹果绿荧光的病毒包涵体，以作出诊断。③疱疹病毒组织培养:人胚胎成纤维细胞、人羊膜细胞、肾细胞等。用于病毒分离培养，免疫荧光用于鉴定，可以确诊，但操作复杂，费用高。④电镜检查:有诊断价值但不易普及。⑤疱疹病毒血清学诊断:检测HSV特异性抗体在诊断中的实用价值不大。
【治疗】< I >西医治疗
(1)系统治疗
阿昔洛韦是一种高度广谱的抗病毒药物，能抑制病毒DNA聚合酶，阻止DNA合成。口服200mg，每日5次，共10天。或静脉给药5 mg/kg，每8小时1次，***5天。
阿霉素0.2 ~ 2 mg/kg，静脉滴注***5天。
邻苯二甲酰亚胺能抑制HSV的复制，对复发性疱疹有较好的疗效。
聚肌细胞2mg肌肉注射，1次，每2 ~ 3天一次。
静脉或皮下注射干扰素a2，肌肉注射转移因子，口服左旋咪唑也有一定效果。
(2)局部治疗可外用复方锌铜湿敷、5%阿昔洛韦软膏、邻苯二酰胺软膏、0.1%疱疹纯液、0.1%龙胆紫液。
参考资料:
健康网性病专栏。网址:/xing/2004/12-13/1121504516 . html