天津市医疗保险和生育保险要点
文件编号:天津人社发[2015]38号。
发行日期:2015-03-14
关于印发《天津市医疗保险和生育保险工作要点》的通知
各区县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检验所，各有关单位:
现将《天津市医疗保险和生育保险工作要点》印发给你们，请认真贯彻执行。
三月11
天津市医疗保险和生育保险要点
全市医疗保险和生育保险的总体要求是:以党的十八届三中、四中全会精神为指导，全面落实全市人力社保工作会议部署，坚持改革创新和依法行政，坚持保障和改善民生，完善制度，加强精细化管理，优化经办流程，夯实发展基础，促进医疗保险和生育保险可持续发展。
一是围绕基金平衡深化医保支付制度改革。
继续全面准确落实医疗保险总额管理办法，坚持公平公开透明，坚持总量控制，做好基金清算和基金拨付工作。建立医疗保险总量管理考核体系。制定糖尿病上门鉴定中心考核办法和糖尿病上门人头付费考核管理办法。以基层定点医疗机构为重点，逐步推进糖尿病患者上门人头付费制度。加快制定其他疾病按人头付费办法，成熟一个推广一个。
二、全面梳理职工基本医疗保险制度，落实依法行政的要求。
组织医保部门从政策、经办、监管三个方面对现有职工医保相关政策进行系统梳理，依据《社会保险法》和《天津市基本医疗保险条例》完善职工医保政策体系，制定相应的实施细则和经办管理办法。
三、配合深化医改，做好医疗保险管理服务工作。
出台医保配套政策，支持滨海新区公立医院改革。适应药品价格改革要求，研究出台提高医保药品支付标准的政策措施。按照全市统一部署，推进村卫生室医保联网结算。
四、加快“两套三只眼”标准化建设，提高精细化管理水平。
研究借鉴招标模式，调整完善新定点医疗服务机构管理办法。开发医疗保险“两定”网络管理系统，实现“两定”信息的常态化管理。探讨医疗保险药品编码系统在医疗保险监管和药品使用评价中的应用。开始开发诊疗项目编码系统。制定医用耗材准入目录，开发编码系统。制定医院制剂和中药饮片管理目录。
五、改进监管服务方式，促进医疗秩序维护。
升级医保实时监控系统，实现行为监管和费用趋势监控并重。使现场执法的移动终端实现网络监控和现场监管的有机结合。实现医疗(工伤)保险住院医疗费用实时监控。探索村卫生室刷卡就医实时监控。继续开展医保专项检查，实现“技防网、法防网、群防网”三网融合。落实人力资源和社会保障部和公安部关于加强社会保险诈骗案件查处和移送的要求，建立案件移送机制。启动门诊药品拆零销售试点工作。
六、全面实现住院费用日常上传和医疗费用智能审核，优化审核模式。
以每日上传费用清单作为参保患者出院结算的依据，密切关注上传数据的质量，制定并维护审核规则库。研究跨年度住院费用核算方法，实现跨年度住院费用一次性结算、一次性审核。
七、落实异地就医结算要求，加快信息平台建设。
按照京津冀协同发展重大战略部署和人力资源和社会保障部等部门做好异地就医费用结算工作的要求，与北京、河北研究异地就医结算平台，完善异地就医结算管理政策和运行机制，研究开发信息管理系统。
八、完善生育保险制度，提高管理效率。
实行新的生育医疗费用支付方式，由按定额支付改为按生产次数支付。标准为职工3800元，居民2280元。同时，根据职工生育保险待遇，将居民生育保险报销水平由50%调整为60%。研究生育津贴社会化发放政策。进一步完善城乡居民生育保险政策体系，为提高生育保险立法水平做好准备。
九、开展医疗保险政策评估，评价制度绩效。
探索建立医疗保险政策评估和效果评价机制，重点评价医疗保险基金预算管理、糖尿病人头付费、生育保险和医疗保险药品等政策实施效果。建立适合政策评估的统计分析软件系统。通过评估，探索建立专家论证、公众参与、风险评估的医疗保险决策机制。
十、创新保险支付方式，提高医疗生育保险覆盖面。
探索全民参保登记制度，在职工网上缴费的基础上，积极推进城乡居民网上缴费。提前做好城乡居民特别是学生儿童的参保工作。到年底，医保参保人数要达到1025万人，参保率要稳定在95%以上。生育保险参保人数要达到779万人。
十一、实施新的筹资标准，提高基金支持能力。
今年起，用人单位医保费率由10%调整为11%，其中公务员和参照公务员法管理单位费率由9%调整为11%；困难企业和城镇地区的个人费率由7.3%调整为8%。参保居民人均政府补助增加150元，达到670元，个人缴费水平同时增加10元。学生和儿童为70元，成年居民分别为90元、320元和620元。按照国家和市的安排，及时研究确定居民医保的筹资标准。
十二、增强居民医疗保险管理能力，提高管理效率。
落实居民医保经办管理办法的若干意见。加强学生医保服务中心建设，提高服务水平。规范学生医保中心社保卡管理。提高学生医药费报销效率。配合公立医院改革，将城乡居民门急诊就医范围扩大到开展公立医院改革的二级医院。
十三、加强居民大病保险和意外伤害附加保险管理，规范经办服务。
做好居民大病保险和意外伤害附加保险基金的清算工作。进一步完善居民大病保险、基本医疗保险和医疗救助制度的衔接，引导承保商业保险公司做好经办服务。整合规范学生儿童意外伤害保险管理，与承保意外伤害附加险的公司签订委托管理协议。以重特大疾病为重点，实施大病保险专项救助机制。
十四、完善医疗补助和医疗救助政策，做好衔接处理。
重新制定公务员医疗补助办法。继续做好城乡医疗救助和优抚对象医疗补助工作，完善与基本医疗保险和居民大病保险制度的衔接和“一站式”服务。配合民政做好半年一次的特殊困难群众医疗救助工作。
十五、推进驻津单位整体管理，落实市政规划。
会同市财政和SASAC，制定部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理的实施办法。
十六、加大宣传培训和科学研究力度，提高公众舆论和科学决策水平。
在局宣传部的指导下，利用医保研究会媒体平台，对新政策、新举措、重点工作进行深入系统的宣传。继续做好老年护理保险、医疗保险诚信管理机制等医疗保险课题研究。
十七、要做好提案答复工作，确保办理质量。
按时保质完成“两会”代表委员建议和提案的答复工作，确保承办单位和个人承办单位电话沟通，确保满意率100%。适时召开由部分代表参加的医疗保险提案专题会议。
十八、发挥区县人力资源和社会保障部门的职能，做好基层医疗保险管理工作。
做好居民保险“两定”管理、宣传和培训工作。以居民医保服务中心为基础，探索在部分区县增加医保监督检查功能试点。
十九、从细微处着手，做好常规基础工作。
做好“两个定义”和药品清单同义词的信息维护。做好缴费困难用人单位的核查工作，确保退休人员医保待遇不受影响。做好用人单位医保缴费费率由“大病”调整为“统账结合”的工作。建立多部门处理信访的例会制度，及时化解矛盾。