韦格纳肉芽肿简介
2英文参考文献韦格纳肉芽肿病
3疾病别名韦格纳肉芽肿
4疾病代码ICD:M31.3
5疾病分类呼吸内科
6疾病概述韦格纳(Wegener？肉芽肿病(WG)是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎性疾病，以整个呼吸道的肉芽肿性病变为特征，包括系统性坏死性血管炎和肾小球肾炎。男女比例为3∶2，发病高峰年龄为30 ~ 50？岁。发病缓慢，一般症状为全身乏力、乏力、厌食、消瘦、发热。发热常伴有上呼吸道感染，特别是伴有副鼻窦继发感染，也可发生在无明显活动性感染，但作为疾病主要症状的患者。大约三分之二？10例以上患者以鼻、咽、口症状和发热为首发症状。
7疾病描述韦格纳(Wegener？肉芽肿病(WG)是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎性疾病，以整个呼吸道的肉芽肿性病变为特征，包括系统性坏死性血管炎和肾小球肾炎。Klinger(1931)首次报道一例，解剖为“交界型结节性多动脉炎”。韦格纳？在1936？年报3？比如1939？再次举报18在？根据活检和尸检资料，该病命名为“鼻源性肉芽肿”，主要累及动脉和肾脏，命名为韦格纳肉芽肿。到1950？戈德曼？和Churg一起？从病理方面对该病进行了详细系统的阐述。1973?福奇？和沃尔夫一起？WG的进一步观察？治疗和预后。
症状与体征男女比例为3∶2，发病高峰年龄为30 ~ 50？岁。发病缓慢，一般症状为全身乏力、乏力、厌食、消瘦、发热。发热常伴有上呼吸道感染，特别是伴有副鼻窦继发感染，也可发生在无明显活动性感染，但作为疾病主要症状的患者。大约三分之二？上述患者的首发症状为鼻、咽、口症状和发热，关节疼痛、眼眶肿瘤、皮肤、肺、耳受累较少见。肾炎偶尔为早期表现，无其他系统受累症状，部分患者以不明原因的高热为首发症状。2/3?上述患者的原发病灶在鼻咽和口腔。关节、皮肤、肺和眼睛的原发性肿瘤很少见。根据病理特征、形态和临床表现，该病可分为一般型和局限型(不完全型)，后者又可分为3型。一个亚型。
1.全身型
(1)呼吸系统:大部分患者以顽固性上呼吸道症状开始。典型的临床表现为鼻腔分泌物持续增多或长期脓性鼻涕，可同时引起鼻粘膜溃疡和鼻窦疼痛。典型的发病模式表现为持续的上呼吸道感染或鼻窦炎，可持续数周至数月。也可表现为严重鼻塞、流鼻血、鼻痛。鼻粘膜破坏后可发生坏疽性鼻炎。此外，还可发生鼻粘膜糜烂坏死、软骨和骨破坏，常因鼻骨和软骨破坏塌陷而导致鼻中隔或鞍鼻穿孔。部分患者起初无上呼吸道症状，但表现为咳嗽、痰多、咯血、气短、胸痛、胸部不适等下呼吸道症状。个别患者表现为肋间肌肉疼痛和严重哮喘，并伴有嗜酸性粒细胞增多和短暂的肺部浸润。听诊时，双肺有干湿罗音，呈游走性。
(2)皮肤:约半数患者有皮肤损害，这也是本病的早期表现之一。临床表现多种多样，从过敏性血管炎引起的紫癜和瘀斑到丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节是坏死性肉芽肿性血管炎的典型特征。有时皮损表现为渗出性多形红斑、毛细血管扩张和出血点。以上病变多位于面部和四肢，尤其是关节的伸侧。老年人可能有色素沉着和疤痕形成。
(3)泌尿系统有不同程度的肾损害，这是全身型本病的常见表现。虽然有些患者可能没有明显的肾脏疾病症状，但一旦发生肾脏损害而没有得到及时妥善的治疗，通常可以发展为快速进行性肾衰竭。无肾炎临床和尿液特征的患者，经肾活检发现有局灶性肾炎的组织学改变。肾损害表现为血尿和蛋白尿，部分患者有肾病综合征的特征，伴有大量红细胞管型、透明管型和颗粒管型。这些改变后，可出现少尿或无尿，并伴有肌酐清除率急剧下降和其他肾功能不全的实验室改变。
(4)神经系统:约1/3？部分患者可有神经系统表现，由血管炎或肉芽肿损伤引起，如昏迷、偏瘫、蛛网膜下腔出血、脑瘫、脑脊髓膜炎、运动障碍、脑干病变等。周围神经受累的表现与典型的结节性多动脉炎相同，也是具有运动和感觉障碍的不对称复合单神经炎，是由神经血管营养不良引起的。
(5)五官:约2/3？%的患者有眼部症状，其临床特征从轻度角膜炎到重度巩膜炎不等。部分患者表现为肉芽肿性巩膜和葡萄膜炎，可引起巩膜软化孔。也可出现继发性上睑下垂，由鼻窦炎症扩散或原发性眼眶肉芽肿性血管炎引起。还可能出现视网膜动脉血栓形成、鼻泪管阻塞、角膜溃疡和严重的眼部疼痛。浆液性中耳炎也是这种疾病的常见表现，通常继发于欧几里得管阻塞，但也可发生鼓膜等耳结构的肉芽肿性破坏。有些病人的耳聋可能是这种疾病的最初症状。
(6)其他:部分患者可出现胃及十二指肠溃疡、肉芽肿形成、腹痛、呕血、便血。可能有肝肿大和脾肿大，并伴有肝功能异常。约15%的患者可有心脏受累，表现为心包炎、全心包炎和冠状动脉炎，并可伴有心力衰竭、心肌梗死和顽固性心律失常。大多数患者可能会出现关节痛和关节腔积液。关节症状反映了病变的活动性。少数患者还可能患有腮腺炎、睾丸炎和前列腺炎。
2.有限类型
(1)以I型以上呼吸道和肺部疾病为主。表现为咽部肿胀、疼痛，后咽部可出现多个肿瘤，表现为不同程度的吞咽困难、疼痛和出血。双肺可出现块状阴影或结节状阴影，表现为咳嗽、痰多、咯血、胸痛。这种类型没有肾病。
(2)ⅱ型主要是鼻、咽、口腔或眼部疾病。上呼吸道症状、鼻窦炎或眼病往往是首发症状。眼部病变为眼眶肿瘤、眼球突出和角膜溃疡。临床病理上易误诊为“眼眶炎性假瘤”。眼部病变分为两种:①邻近型:多为上呼吸道病变扩散至眼眶形成肉芽肿，眼球突出严重，包括视旁水肿、眼底出血、静脉扩张等。②病灶型:典型的双侧角膜周围潜伏性溃疡，由坏死性血管炎引起的睫状血管闭锁引起，常伴有角膜病变。
(3)ⅲ型:该型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状，以昏迷、尿失禁、皮疹、高热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大、心脏症状或单纯性肾炎症状为特征。
这种疾病的原因不明。在赫拉德里？而HLADQW7呢？WG患者正面羽瞪？有较高的发病率:由于多数患者常于冬春季节发病，并伴有呼吸系统改变，故该病可能与细菌、病毒、支原体等感染有关，但尚未发现证据。
10病理生理学抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的发现和免疫病理学研究证明此病是一种自身免疫性疾病。2/3?上述患者类风湿因子阳性也提示它是自身免疫反应形成的免疫复合物，激活补体介导的一系列炎症反应。ANCA？相应的抗原是蛋白激酶3(PR3)和过氧化物酶。根据细胞染色的表现型，前者称为CANCA，后者称为PANCA。中坎卡？具有很高的特异性。康卡？还能与血管内皮细胞、多形核细胞、CD4+淋巴细胞的细胞内或细胞表面物质反应，并能通过TNFa？和可溶性白细胞介素-2？受体* * *以上的细胞进一步表明，这种疾病是由免疫病理过程引起的血管炎。主要病理特征为全呼吸道坏死性肉芽肿、系统性坏死性血管炎和局灶性肾炎。肉芽肿的组织学改变是巨核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的浸润，没有结核病变中所见的干酪样坏死或肉芽肿层状结构。但病灶中央有坏死，类似肺结核。非特异性肉芽肿性病变是全身性的，伴有坏死性或肉芽肿性血管炎，多累及小动脉、微动脉和静脉。血管炎急性期可出现病变血管全层及纤维素样坏死，伴有中性粒细胞浸润；在恢复期，坏死的血管壁被组织化，血管腔被栓塞，这可以导致代偿性腔重建。肾脏病理改变为局灶性肾炎。肾脏免疫病理学发现肾小球病变中存在IgG。肉芽肿病变中有淋巴细胞和巨核细胞浸润。几乎所有患者的气管和支气管都有广泛的浅表溃疡；鼻咽、鼻窦、软腭和声门可发生广泛的浅表溃疡和肉芽肿。病变常常扩散到周围的软骨和骨组织，并使它们受到破坏和腐蚀。肉芽肿也可发生在中耳和眼眶，也可破坏病变周围的骨组织。肺部有持续性肉芽肿性病变，可为单侧或双侧，常伴有中心性坏死和液化，有时肺部肉芽肿性病变呈粟粒状，多位于支气管周围。各系统病变发生率如下:鼻咽90%，鼻窦95%，肺95%，肾80%，关节57%，皮肤47%，眼60%，耳35%，心脏29%，神经24%。中医认为该病是气血亏虚，肝肾阴虚，热毒侵体，经络不通，瘀血阻滞所致。
11诊断:本病的诊断依赖于临床和组织病理学表现:①整个呼吸道有典型的坏死性肉芽肿性血管炎；②肺和皮肤坏死性血管炎；③局灶性坏死性肾小球肾炎。局限性韦格纳肉芽肿不能仅靠组织活检确诊，因为容易误诊为慢性炎症，必须结合临床表现综合判断。对可疑病例可做以下病理检查:①慢性鼻炎、鼻窦炎伴黏膜糜烂或肉芽组织增生；②眼及口腔粘膜溃疡、坏死或肉芽肿；③肺部可见游走阴影或空洞；④皮肤有紫癜、红斑、坏死或溃疡；⑤肾活检阳性。由此，可以做出明确的诊断。1990?美国风湿病学协会的分类诊断标准在年有较高的应用价值(表1)。
实验室检查:
1.血常规和血沉？1/3?%的患者有中度贫血；轻至中度白细胞增多，有时白细胞总数可达(10 ~ 20) × 109/L，中性粒细胞分类计数明显增高，偶见白细胞减少。可能有血小板减少症。但在疾病的活动期，血小板增加。偶尔会出现嗜酸性粒细胞增多。所有患者的血沉均有不同程度的升高。
2.尿常规？可见蛋白尿、血尿、管状尿。
3.常规大便潜血试验偶尔呈阳性。
4.生化检查？有些患者肝功能异常，出现尿毒症时，血尿素氮？升高，尿毒症还有其他血液生化异常。蛋白质电泳显示7？球蛋白升高。
5.免疫学检查？一半以上的患者类风湿因子呈阳性。看多IgA？升高，可能有IgE升高。当补体正常或轻微升高时，免疫复合物和C-反应蛋白可检测为阳性。将近1/3？乙肝表面抗原携带者。积极的。狼疮细胞呈阴性。少数患者抗核抗体阳性，抗SSA和SSB阳性？抗体阳性。抗中性粒细胞血浆抗体(ANCA)对WG？诊断有特异性，其中有CANCA？尤其如此。90%以上的活跃WG？可以是正面的。治疗后的缓解期可以使ANCA吗？转负，这样就能超过ANCA了？目的检测疾病的活动性和疗效作为观察指标
其他辅助检查:
X线检查显示，发病期肺部通常无异常，部分病例始终无X线。换线。半数以上的患者可因肺血管炎和肉芽肿而出现肺间质纹理增强和单个或多个大小不等的结节和肿块，直径可从几毫米到几厘米不等。肿块轮廓可清晰规则，类似转移性肿瘤，也可因周围炎症而模糊不规则。空洞是相当常见的，甚至在1/3 ~ 1/2？90%的情况下，空洞可随病情好转而缩小，病情复发时可继续增大。空腔开始形成时，壁厚，内壁不规则，然后可发展成薄壁空腔，看起来像薄壁囊肿。这些表现更有诊断参考价值。CT？检查:典型表现为两侧大小不一的多发结节，边缘光滑或稍模糊，约1/3 ~ 1/2？它是一个厚壁空腔，内壁粗糙不规则。治疗后，空洞可变薄，甚至完全消失。约20%的患者表现为孤立性结节，可表现为巨大的空洞改变。支气管内病变可能导致阻塞性肺炎或肺不张。此外，可出现少量胸腔积液，血气胸也可能是坏死病灶破裂所致。在肺动脉高压患者中，肺门血管增大。少数病例肺门淋巴结肿大。心肌病变或心包积液的患者，心脏的阴影一般会增大，这和其他风湿病一样，没有特点。其他x？x线表现为鼻腔软组织肿块、鼻窦炎症改变及附近骨质破坏。断层扫描可以显示喉和气管的肉芽肿。
12的鉴别诊断必须与肉芽肿性炎症、血管炎等其他疾病相鉴别。
1.肺出血性肾炎综合征？病理检查显示有抗肾小球基底膜抗体和荧光抗体检测线性IgG，与韦格纳肉芽肿不同。
2.淋巴瘤样肉芽肿？除无上呼吸道受累外，肾活检可见肾小球淋巴浸润，可与本病相鉴别。
3.特发性中线肉芽肿？是一种面部和上呼吸道的局部破坏疾病，通过肾活检可与本病鉴别。
4.其他韦格纳肉芽肿？伴有嗜酸性粒细胞增多，还应注意与许多引起嗜酸性粒细胞增多的原发性疾病相鉴别，特别是与过敏性肉芽肿相鉴别，后者表现为发热、阵发性哮喘、嗜酸性粒细胞增多。其组织病理学改变主要为嗜酸性细胞浸润，病灶周围上皮样细胞呈放射状排列。受累血管为中小动脉、小动脉、静脉、毛细血管，无临床表现和X？线条特征。此外，韦格纳肉芽肿的肺部症状和X线特征也明显不同于过敏性肉芽肿。
13治疗方案当病变原发部位在上呼吸道时，X？局部照射可以控制局部损伤。糖皮质激素可缓解症状，延长患者生命，其剂量、给药方式和药物种类与典型结节性多动脉炎相同。近年来，免疫抑制剂治疗本病取得了较好的效果，特别是在肾功能衰竭时，联合硫唑嘌呤200mg/天？还有环孢素(环孢素A)？0.5mg/d，据报道效果更好。也有人用甲氧苄啶(复方磺胺甲恶唑)治疗WG伴上呼吸道炎症。取得了良好的疗效。用长春新碱等生物碱和烷化剂环磷酰胺联合化疗比单用糖皮质激素缓解症状更快，停药后复发更慢。此外，在疾病活动期联合应用糖皮质激素和环磷酰胺比单用糖皮质激素要好得多。其他抗风湿药物，如阿司匹林、保泰松、抗风湿灵等。，也可用作激素或细胞毒药物的辅助治疗。必须重视化疗引起的继发感染。当鼻窦继发感染时，应及时穿刺上颌窦，并给予有效抗生素控制感染。
1.西医治疗
(1)皮质类固醇激素:常用泼尼松(1 ~ 2 mg/kg每日)。症状缓解后，隔天早上服用维持，适合局部WG。例，如肾小球肾炎，或敏感者不用激素单独治疗，用免疫抑制剂或免疫抑制剂治疗。
(2)免疫抑制剂:①环磷酰胺:1 ~ 2mg/kg/天；②硫唑嘌呤:每日2mg/kg；③联合用药:泼尼松+环磷酰胺+硫唑嘌呤联合序贯应用。免疫抑制剂治疗注意事项:①定期检查血象，若白细胞低于3× 109/L，则停药；②肾功能衰竭前应使用免疫抑制剂。一旦发生肾功能衰竭，仍需进行血液透析和肾移植治疗。③免疫抑制剂有效的病例需要维持治疗1？几年后可以逐渐停药。
(3)甲氧苄啶:据个别作者报道，甲氧苄啶可使WG？长期缓解可能是帮助控制感染的一个因素，但有些人认为它可以在选定的情况下应用，不应广泛推荐。
2.中医治疗
治疗原则:热毒阻络，宜清热解毒，活血化瘀；气血不足，瘀血阻络，宜益气养血，祛邪通络；气滞血瘀，行气活血；肝肾阴虚，肝阳上亢，宜滋阴潜阳，活血化瘀。常用方剂:①加味四妙勇安汤；②参芪桂枝五物汤模糊不清；③血府逐瘀汤；④加减镇肝熄风汤的诊疗经验如下。①惠阳建中方:主药为附子(先煎)、当归、白芍、丹参、白术、茯苓、川芎、陈皮、鸡血藤、枸杞、厚朴、独活、木香；②温阳益气方:主药为附子、肉桂、党参、菟丝子、山茱萸、太子参、炙甘草、当归、川芎、红花、山药、玄参、红花、桃仁、丹参、沙参、麦冬、磁石、白芍、香附、干姜、五味子、细辛、黄芪。很多临床报告认为WG？同时使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂，中药疗效显著提高。
第三步:护理
(1)护理问题:
①疼痛和感染。
②眼睛损伤。
③其他系统损坏。
(2)护理目标:
①缓解疼痛，控制感染。
②预防和缓解眼部不适。
③加强营养和体质。
(4)防止其他系统损坏。
(3)护理措施:
①给予支持疗法，加强营养，输血，增强体质，控制感染。
②根据感染情况，采用不同的抗生素控制感染。可采用局部热敷、超短波、红外线等理疗方法，促进炎症消退，改善症状。为缓解鼻窦炎症状，可采用头低位引流，促进分泌物引流，控制感染。方法:首先将1%麻黄碱生理盐水滴入鼻内，使粘膜收缩，窦口通畅，便于引流。患者取坐位，双下肢分开，上身向下倾斜，头部紧贴膝盖下垂，便于鼻窦内的脓液排入鼻腔。
③定期检查视力，了解眼部受累情况。注意眼部清洁，及时清除内眦分泌物。眼球突出者应注意避免角膜干燥、损伤和感染。户外活动戴防护眼镜，避免沙尘暴。勤洗结膜囊和眼药水，睡前涂眼膏和眼膜。
④进行临床观察，防止其他系统受损。
14并发症可发生鼻粘膜糜烂坏死，软骨和骨破坏，常因鼻骨和软骨塌陷导致鼻中隔穿孔或鞍鼻。也可以是丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节是坏死性肉芽肿性血管炎。也可能伴有关节腔积液。少数病人也可能有鳃。
腺炎、睾丸炎和前列腺炎。
15预后及预防预后:过去死亡率很高。自糖皮质激素和环磷酰胺联合应用以来，缓解率达90%以上。年生存率85%，我们的治疗率是1？一个病人挺过来了16？2008年我依然过着正常的生活。大多数患者死于肾功能衰竭，或继发感染和咯血。是否早诊断早治疗对预后影响很大，据报道该病如不治疗多为恶性，82%患者在1？年内死亡，平均存活时间5？上个月。另据报道，75%的患者存活时间为5-8年。年，最长是10？余念
预防:
1.初级预防
(1)加强营养，增强体质。
(2)预防和控制感染，改善自身免疫功能。
(3)忌寒、湿、劳、烟酒及辛辣食物。
(4)在户外活动时，保护眼睛、护目镜和鼻子。
2.二级预防？早期诊断，了解眼鼻感染，临床观察，早期发现各种系统损害，早期治疗，主要是控制眼鼻感染。
3.三级预防？注意肺、肾、心脏、皮肤病变，注意继发金黄色葡萄球菌感染的发生。此外，神经系统和消化系统也可能受累，应用中药可有调节免疫、清热解毒、活血化瘀的作用。
16流行病学20？世纪50？90年代以前人们对韦格纳肉芽肿知之甚少，1931？德国柏林大学的医学生海因茨？克林格？首次报道2例因血管壁炎症累及全身而死于败血症的患者。1936?年份和1939？弗里德里克？韦格纳？医生描述3？以上、下呼吸道坏死性肉芽肿为主要症状的综合征一例。1954?戈德曼？丘尔格医生又报告了7起。详细报道了该病的临床和病理特征。从而人们对这种综合症有了初步的了解，这种病也是由弗里德里希？韦格纳？以医生的名字命名。1973，美国国立卫生研究院(NIH)福奇？和沃尔夫一起？报了18？一例韦格纳肉芽肿患者经激素和环磷酰胺治疗后症状缓解，标志着人们对韦格纳肉芽肿的治疗进入了一个新时代。1990?美国风湿病学协会(ACR)于1996年建立了韦格纳肉芽肿的诊断标准。典型的韦格纳肉芽肿三联征是指病变累及上呼吸道、肺和肾，无肾脏受累者称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，从儿童到老年人任何年龄均可见到，但多发生于中年人，85%的患者大于15？岁，40 ~ 50？岁是本病的高峰期，患者平均年龄为41？岁。最近报道的年龄范围是5 ~ 91？两岁之间。据加里说，韦格纳肉芽肿可发生在所有种族？霍夫曼？研究，WG？发病率是每3？一万比五？每万人1？在这些病人中，97%是白人，2%是黑人，1%是其他种族。我国尚无韦格纳肉芽肿发病率的统计数据。男女比例为3∶2，发病高峰年龄为30 ~ 50？岁。
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