直接测量护理活动所需时间的方法

1.临床科室护理工作制度为1。连续3天每天测量两次新入院患者的体温、脉搏和呼吸(上午8点，下午4点)。如无异常，每天下午4点测体温、脉搏、呼吸1次；如果体温达到37.5℃或以上，每天测量三次体温和脉搏呼吸(上午8点、下午4点和晚上8点)；对大手术病人和体温38.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温恢复正常3天后改为每天测1次。新入院患者应测量一次血压和体重(七岁以下儿童酌情免测血压)，能起床站立的患者每周称一次体重。其他应按常规和医嘱进行。一般病人一天要大小便一次。2.患者入院后，按护理分类(一级护理为红色，二级护理为* *，三级护理不标注)在患者名单和床头板上标注，危重患者名单标注红色“？”快递。3、根据患者的病情和需要，认真落实分级护理制度。4、做好基础护理，并根据不同疾病，认真落实专科疾病护理常规。5、严格的护理技术操作规程和消毒隔离制度，确保患者的医疗安全。2.值班交班制1，每班按时交班，接班人提前10-15分钟到部门，阅读交班记录本和温度记录本，接班人接班前接班人不得离岗。2.值班人员必须在交班前完成本班的所有工作，写好交班报告和所有文件的记录表，并处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须详细交接班。3、白班要为夜班做好准备，如消毒敷料、试管、注射器、衣物、常用设备等，以便夜班能顺利工作。4.交接班时对病情、治疗、器械、物品不清楚的，应立即询问。接班人应对接班过程中发现的问题负责，接班人应对接班后发现的问题负责。5.日班交班报告由主班护士书写，要求要点突出，简明扼要地说明危重病人和新入院病人的病情、诊断和治疗。高级护士或护生写交班报告的，由带教护士或护士长负责修改并签字。6、交班前，护士长应检查医嘱的执行情况和危重病人的记录，晨会后，夜班护士将重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。7、每班应认真，必须做到三干净(交接班记录要写清楚，口头交代要说清楚，病人床边要看清楚)。8.交接内容(1)住院总人数、出入院人数、转专业人数、转院人数、分娩人数、手术人数、死亡人数，以及手术前后新患者、危重患者、特殊检查治疗患者的变化情况，同时要注意情绪波动、焦虑的患者。(2)明确医嘱执行、重症监护记录、重点标本采集及各种处置完成情况，并向接班人明确未完成的工作。(3)检查昏迷和瘫痪患者是否有褥疮及基础护理的完成情况。(4)检查病人的伤口、各种导管的固定、引流和病人输液。(5)清点物品，注意站姿、急救、贵重药品、物品、器械的交接和交接班，并进行登记。(6)值班护士应坚守岗位，不得擅自换班。3.查对制度(一)，医嘱查对制度1，医嘱执行后，班查应该在班，两人核对无误后签字。2、临时医嘱要记录执行时间并签署全名，有疑问的医嘱必须在执行前询问。3.抢救病人时，医生下达口头命令，执行者必须重复。只有在医生确认无误后才能执行，并保留使用过的空安瓿，检查后再丢弃。抢救病人后，必须督促医生填写医嘱。4、每周经常核对医嘱两次，护士长至少参加一次，并做好记录。5、单人值班应在下一班查上执行医嘱。(2)检查服药和注射制度1。取药、注射前必须严格执行“三查八查”，即术前、术中、术后检查核对床号、姓名、剂量、浓度、时间、药品名称、用法、有效期。2、调剂和发药时，应注意检查药品质量，注意水分、药片有无变质、潮解，注射剂有无裂纹，注意有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。3.配药后，必须由第二个人在执行前检查。配药时，病人必须服药后才能离开。4、易过敏药物用药前应询问该类药物是否有过敏史，使用前应做过敏试验，当使用有毒、麻类、限剧类药物时，要经过反复检查，并保留安瓿。在使用几种药物时，要注意是否有配伍禁忌。5、用药、注射时，若病人或其他人提出疑问应及时核对，经核实后方可执行。6、整理注射单、用药单、治疗单使用前必须由两人核对，原单应保存至下一次医嘱后。7、用药、打针，均需拿用药单、打针单。8、领药时，注射前必须核对床号、姓名，无误后方可执行。(3)、输液检查制度1，严格执行“三查八对”制度。2、认真核对输液卡，加完药液后必须签名，注明时间。3.配药前，检查输液瓶瓶嘴上的铝盖是否松动，瓶体是否开裂，药液是否变质。同时注意批号和有效期。不符合要求或标识不清的，不得使用。4、使用多种药物时应注意有无配伍禁忌，检查有无小颗粒、浑浊、变色等。混合后放入药瓶中。5、易引起过敏的药物，用药前应询问该类药物是否有过敏史，查询药物过敏试验记录。6、输液时，如患者或其他人提出疑问，应及时核对，经核实后方可继续执行。(4)、输血检查系统1、采集血样前，必须准确填写患者姓名、床号、病房，化验单上的联合编号要贴在试管上。2.采血时，必须将试管连同输血申请单带到患者处，核对床号、姓名、标本序号后方可采血。3、同时有两个以上的患者需要配血时，必须分开进行，避免两个以上的配血试管同时给患者配血，以防出错。4、血液标本必须由医生或护士送取，不得由患者或患者家属送取。5.血液取回后，两人必须* * *核对配血报告上的患者姓名、床号、住院号、血型、献血者姓名、血型、血量，核对交叉检验结果。确认后，两人签字方可执行。6、注意有无血凝块，血袋有无裂缝。7、输血前再次核对床号和姓名。8、开始输血时，速度要慢，在床边观察十分钟再离开。在整个输血过程中，必须密切观察输血反应。如有反应，立即停止输血，并在做相应处理的同时通知实验室复检配型。9.输血后，血袋应保存24小时，并填写输血反应卡，保存在病历中。(5)、手术室核对系统1，接病人，核对受检者、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须核对姓名、诊断、手术名称、部位、麻醉方法和麻醉药物。3、检查无菌包装的有效期、灭菌指示效果。4、凡体腔或深部组织手术，手术前要清点所有敷料和器械并缝合。5.手术后取标本应由洗手护士和操作者核对，然后填写病理检查单进行检查。(6)、供应室检查制度1，备台时，检查名称、数量、质量和清洁度。2.发送器械包时，请检查名称和有效期。3.取回设备时，检查数量、质量和清洁处理。4.检查灭菌时的温度、压力、时间，灭菌后检查灭菌效果指标，检查是否有湿包。符合要求后才能使用。4.实行医嘱制度医嘱是医生在医疗活动中发出的医疗指令。医嘱的书写应符合卫生部、国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十九条的规定。1，医嘱的执行要准确无误，并在有效时间内完成。医嘱执行记录应当客观、真实、原始，执行人应当签署全名和执行时间。医嘱必须两人核对并签字。2、正常情况下，护士不得执行口头医嘱，医生需要对急诊患者下达口头医嘱时，护士需要重复一遍，经重复无误后；抢救结束后，请医生及时虚构事实。护士因抢救病人未及时在记录上签字的，应在抢救后6小时内据实补记。3、所有需要护士整体配合的医嘱，如常规护理、级别护理、饮食护理、局部治疗等。，可由主护士或值班护士在长期医嘱上签字。4.长期医嘱执行后，执行人应在长期医嘱执行单上签署执行时间。临时医嘱执行完毕后，执行人应直接在临时医嘱单相应栏目签字。5、手术后、分娩后停止术前、产前医嘱。6、谁需要下一个订单清除。7.实习生无权单独开具医嘱，开具医嘱后需要上级医师签字，核实后才有效。8、严格执行医嘱核对制度。9、出院、转院、专科、死亡患者应及时取消各种执行单。五、护理文书书写体系(一)书写原则1。遵循卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书应客观、真实、准确、及时、完整。2.根据安徽省分级护理的质量标准和实施要求，护士对住院患者实施分级护理，根据护理级别实施各项护理措施。3、护理文件应使用蓝黑墨水书写，记录人必须签署全名。见习护士书写的护理文书应立即由本医疗机构指定的法定实习护士审核，并用红墨水书写其修改意见、修改日期及签名。4、护理文件应文字工整，图表清晰，字迹工整，语句准确流畅，符号、标点符号应用正确。书写过程中出现错别字时，要用双线在错别字上画出来，然后改正。不允许用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原有字迹。5.各类护理文书门楣中相同的项目有:患者姓名、科室、病房、床号、住院号或病案号。6.医疗机构根据医嘱和患者情况，仍可自行设计“血压测量记录”、“24小时液量记录”等文件，其书写应遵循此原则，必要时纳入病历管理。7.护理查房、教学查房、疑难病例讨论、病例分析等护理记录是护理人员通过对患者病情的观察、分析、讨论而提出的意见、评价和建议，属于主观护理文书，暂不纳入病历管理，也不向患者(或其法定代理人)提供。8、医疗机构对护理文件归档前，应指定专人根据安徽省制定的《护理文件质量评价标准》进行评估，评估后方可归档。9.所有记录都必须有完整的日期。10.在每份交接班记录的最后，必须签署全名。11.所有记录和文件应妥善保存。(二)住院病人护理记录根据安徽省分级护理的质量和实施要求，一般病人是指医生规定的“特殊护理”和“一级护理”中除危重、重症病人以外的适用对象。其书写必须遵循护理文书书写的基本原则和以下要求:1、住院护理记录包括“住院护理记录”(首页)和“住院护理记录”(续页)。2.住院患者护理记录(首页)是指患者入院后，由责任护士或值班护士书写的记录，应在班内完成。3.住院病人护理记录(首页)上的“入院诊断”是指医生在“入院记录”上写的诊断。“药物过敏史”，如果是“是”，要写清楚具体的药物名称，比如青霉素。“皮肤情况”，如果是“异常”，应写明异常的具体情况，如擦伤或压疮，其部位、范围和程度。4、住院护理记录(首页)上的"专科"，应记录专科疾病患者的主要症状和阳性体征。“护理措施”是根据患者的病情观察和医生的建议，对患者采取的生理、心理和社会健康维护措施。5.第一次记录完成后，开始新的一行，由记录人签名(签名位置:右对齐)，记录下一个签名行的时间。主页未完成的部分可以继续使用。如果内容中有空项，要画“/”(划掉)。6.住院病人护理记录(续页)是对一般病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括记录日期、时间、病情观察、治疗措施及效果、护士签名。7.病情观察要求记录患者病情的客观动态变化和药物反应，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄等异常情况。处置措施及效果，要求记录已实施的与病情相关的护理措施，以及处置后患者的反应和结果。8、护理记录应根据患者病情变化随时记录。特殊检查、治疗、用药、手术前后应立即记录。大手术患者应随时观察记录，每班至少记录1次，直至72小时。一般情况下，手术患者在24小时内每班至少应记录1次。当患者病情稳定时，根据护理水平确定记录频率。一级护理患者每1~2天记录1次，二级护理患者每3天至少记录1次，三级护理患者每周至少记录1次。9.患者出院时，应书写出院护理记录，出院护理记录应在患者出院后24小时内完成。内容包括出院日期、护理总结、健康指导、护士签名。10，患者病情转危时等。，该记录应该被转移。医嘱写“危重”的，应转出“危重病人护理记录”，并在原记录单上注明转出原因。转移记录的页码必须用原始记录的页码扩展。11.住院护理记录的书写格式(续页):首先记录书写日期和时间(左对齐)，将记录内容写在新的一行，中间留两个空格。记录后，将记录签名写在新的一行上(右对齐)。如无特殊情况，住院患者护理记录(续页)页码从1页开始编。(3).危重病人护理记录1。危重病人护理记录是指根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。凡书写危重病人护理记录的，不能再书写“住院病人护理记录”。2.根据《安徽省分级护理质量标准及实施要求(试行)》(皖魏一[2006 54 38+0]49号)，危重患者护理记录适用于病情危重，需要随时观察或监护进行抢救的患者。如严重创伤、大出血、各种复杂困难的大手术、器官移植、大面积烧伤、多器官功能衰竭、休克、昏迷、早产儿等。，都是特护和一级护理的危重病人。3.记录要求:根据病情变化随时记录，记录时间要具体到分钟，记录后护士签字。当情况稳定时，每班至少记录1次。4.记录内容:详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔等情况。意识和瞳孔的记录要根据参考图准确填写，瞳孔对光的反映要记录在“现状观察”一栏。5.记录摄入和输出的内容和要求:(1)摄入包括日常饮水、食物中的水分、肠内营养、输入液量、输血量等。为了准确记录口腔液体摄入量，应使用可测量的容器进行测量。应记录固体食物的数量，然后将含水量转换为记录。输出量是指患者的大小便、呕吐、咳痰、胃肠减压、腹腔灌洗及各种引流。尿失禁患者应尽量保留导尿记录量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要，在容器内测量记录24小时尿量。(2)流入流出统计:每天需要一次小计和合计。白班在上班前记下进出量(画一条蓝色横线汇总一天的进出量)，夜班在第二天早上7点汇总24小时的进出量(用蓝色钢笔画一条蓝色横线，再画一条蓝色横线)，同时转移到体温单上。6.病情观察与治疗:包括患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄等异常情况，针对异常情况采取的措施，治疗后患者的反应及结果。六个。分级护理制度新病人入院后，应根据病情的严重程度决定护理分级，并加以标记。分级护理往往分为以下四个等级:(1)特殊护理1。适用对象:病情危重，需要随时观察或监护进行抢救的患者。如严重创伤、大出血、各种复杂困难的大手术、器官移植、大面积烧伤、多器官衰竭等。2.质量标准:(1)设立24小时专人护理或成立专门的救护队进行护理。(2)运用护理程序，制定并实施护理计划，满足患者的身心护理需求。做好必要的护理记录。(3)密切观察病情，掌握用药后的反应和效果。严格落实各项诊疗护理措施，准确控制输液(输血)速度，积极配合医生抢救处置。及时准确地填写特殊护理记录表。(4)认真做好基础护理，根据病情建立翻身卡。防范护理并发症确保病人安全。(5)送水、送饭、送药、送马桶到床边。(6)准备应急药品和设备，以满足紧急救援的需要。㈡初级保健1。适用对象:需要严格卧床休息的危重病人。如各种大手术、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾衰竭和早产儿。2.质量标准:(1)密切观察患者病情变化，掌握患者服药后的反应和效果，每30分钟巡视一次患者。(2)制定并实施危重患者护理计划，尽量满足患者生理和心理两方面的护理需求。做好必要的护理记录。(3)严格落实各项诊疗护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行急救。(4)认真做好基础护理，根据病情建立翻身卡。防范护理并发症确保病人安全。(5)送水、送饭、送药、送马桶到床边。(6)准备应急药品和设备，以满足紧急救援的需要。(三)二级护理1。适用对象:患有严重疾病、生活自理能力下降的患者，如大手术后病情趋于稳定者、老人、体弱者、儿童及慢性病患者。2.质量标准:(1)仔细观察病情变化，掌握患者服药后的反应和效果，每1-2小时巡视一次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。根据病情需要建立输液巡视卡。(3)精心做好基础护理，防止护理并发症，确保患者安全。(4)把水、米、药送到床边。(5)根据病情需要准备抢救药物和设备。(6)给予健康指导，尽量满足患者生理和心理两方面的护理需求。(4)三级护理1。适用对象:轻度患者，基本能自理，如一般慢性病患者、恢复期患者、术前准备患者等。2.质量标准:(1)仔细观察病情变化，掌握患者服药后的反应和效果，每天至少巡视病房两次。(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。根据病情需要建立输液巡视卡。(3)精心做好基础护理，防止护理并发症，确保患者安全。(4)把水、米、药送到床边。(5)给予健康指导，尽量满足患者的身心护理需求。敦促病人遵守医院规定。七。健康教育系统1。护士应对每位住院病人进行健康教育。2.健康教育应贯穿护理过程。3.严格按照健康教育程序进行患者教育。4.根据健康教育的分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院教育和社区教育。5、掌握健康教育的技能，适当运用，包括护患关系技能、护患沟通技能、行为训练技能。