徐州市医疗保险个人账户比例
为贯彻实施社会保险法，进一步完善城镇职工基本医疗保险(以下简称“医保”)政策，确保参保人员依法享受医疗保险待遇，市政府决定调整医疗保险相关政策，现将有关事项通知如下:
一是医疗保险实行最低缴费年限和实际缴费年限相结合的制度。
(一)参加医疗保险实行缴费年限制度，缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
(2)2000年8月1日我市医疗保险制度启动前，参保职工达到国家和省规定的工龄或工作年限，视同缴费年限作为医疗保险；医疗保险实际缴费年限仅指2000年8月1以后的职工医疗保险实际缴费年限。
(三)参保人员享受退休人员医疗保险待遇，必须同时具备以下条件:
1.达到法定退休年龄并办理退休手续的参保人员，退休前处于连续参保状态；
2、医疗保险累计缴费年限，男25年，女20年；
3.实际缴费年限超过10年。
符合前款规定的参保人员，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医疗保险待遇。
已办理退休手续并享受养老保险待遇，但未达到上述规定年限的参保人员，在一次性缴纳或继续缴纳规定年限后，可按照规定的缴费基数和缴费比例享受退休人员医疗保险待遇。
(四)缴费年限的具体实施办法由市人力资源和社会保障部门制定。
二、调整医疗保险单位缴费比例。
(一)参保单位缴纳基本医疗保险费的比例由7%调整为9%。参保人2%的缴费比例不变。
(二)与用人单位终止劳动(人事)关系的人员，以及参加医疗保险的其他灵活就业人员，可按11%的比例缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇；也可以按6%的费率缴纳基本医疗保险费，享受住院(含家庭病床)医疗保险待遇，但不计入个人账户基金，不享受统筹基金支付的门诊待遇。选择上述保险形式，一个统筹年度内不更换。
三、适当降低基本医疗保险费计入个人账户的比例，减少的资金用于门诊统筹。
缴纳基本医疗保险费按不同年龄段的参保人员确定个人账户比例:
1且35周岁以下(含35周岁)的比例由3%调整为2.5%；
2.36岁以上至45岁人口比例由3.3%调整为2.8%；
3.46周岁以上(含46周岁)人员退休比例由4.2%调整为3.7%；
4.69周岁(含)以下退休人员比例由6%调整为5%；70周岁以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人比例由7%调整为6%。
四、适当扩大个人账户资金的使用范围。
在原规定用途的基础上(支付住院、门诊、购药、家庭病床等自费部分中属于医疗保险范围的费用。、统筹基金起付标准费用，并支付本人大病医疗救助费用、健康检查、预防接种等费用)，个人账户基金结余扩大用于支付医保药品目录外的所有准品牌药品，但费用不计入起付标准。
五、调整本市住院起付标准。
(一)市内住院起付标准:三级医疗机构由800元调整为900元；二级医疗机构由300元调整为400元；一级医疗机构和社区卫生服务机构100元的起付标准不变。低收入、特困(指持有《徐州市特困职工证》的特困职工，下同)、重度残疾人按上述标准的50%执行；69周岁(含)以下退休人员按上述标准的65%执行，70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人按标准的50%执行。
(二)一个统筹年度内多次在二级、三级医疗机构住院的起付标准依次降低100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。
(三)享受特定门诊项目待遇的参保人员，同一统筹年度内全市门诊和住院累计起付标准不超过上年度我市城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%。
(四)最低生活保障、贫困和重度残疾人应申请登记，并由医疗保险经办机构进行年度审核。
六、调整门诊统筹(包括普通门诊、部分慢性病，下同)，实行门诊统筹，门诊特定项目选择定点单位就医、购药管理。
(一)门诊统筹基金支付范围。门诊统筹基金主要支付医保甲类药品(含基本药物)、普通医疗费用和其他符合规定的医疗费用，以及医保支付范围内的中药饮片费用。
(2)一个统筹年度内门诊统筹起付线为1.500元。最低生活保障、特困和重度残疾人按50%执行；69周岁以下(含)退休人员、70周岁以上(含)退休人员和建国前参加革命工作的老工人慢性病分别执行65%和50%。
(三)门诊统筹、门诊特定项目就医暂实行定点单位管理。参保人员就医应选择1定点基层医疗机构、1定点二级或三级医院和1定点零售药店购药。享受特定门诊项目的参保人员只能选择1定点医疗机构就医。指定单位一经选定，原则上一年内不得整体变更。未按规定选择定点单位的，所发生的费用不累计门诊起付标准，不享受统筹基金支付的门诊待遇。
在选定的定点单位和甲类药店，所发生的费用均计入门诊统筹起付标准。
在统筹年度内就医和购药费用超过门诊统筹起付标准时，只有在选定的定点医疗机构和甲类药店继续发生的医疗费用，才可按规定由门诊统筹基金予以补助。
除在专科门诊和医保定点的中医医疗机构就医以及急诊、急救外，在选择之外的其他定点单位就医、购药的费用只能使用个人账户资金，不纳入门诊统筹起付标准，统筹基金不予支付。
根据省卫生厅等六部门《关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构上下联动分工协作机制的意见》(苏卫医[2011]70号)精神，由市卫生厅牵头，尽快建立“首诊、分级医疗、快慢分、双向转诊”的诊疗模式，基层医疗卫生机构要与上级医院建立，随着双向转诊制度的建立和完善，医疗保险统筹基金支付范围将逐步扩大到符合规定的转诊费用。
(4)门诊慢性病药品范围在原慢性病药品基础上增加医保甲类药品。
(五)门诊统筹基金对参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构(含爱心医院)发生的超过起付标准的费用予以补助；在其他基层医疗机构和甲类定点零售药店，给予70%补贴；在二级医院，补助60%；在三级医院，补贴50%。69周岁(含)以下退休人员、70周岁(含)以上退休人员和建国前参加革命工作的老工人，补贴比例分别提高5个和10个百分点。
(六)在一个统筹年度内，普通门诊统筹基金最高补助限额为1200元。在此基础上，三级门诊慢性病病种增至1.500元，二级门诊增至2000元，一级门诊增至2500元。
七、调整公务员医疗补助办法
(一)公务员医疗补助资金的筹集标准仍为上年度在职职工和退休人员工资总额的4%。所筹集的公务员医疗补助资金按照本人缴费工资基数1%的标准按月转入个人账户，用于门诊就医并可结转使用；其余补助资金用于门诊慢性病、门诊特定项目、住院等医疗补助。
(二)公务员门诊慢性病医疗费用由基本医疗保险门诊统筹基金补助，达到最高补助限额后发生的医疗费用由公务员补助基金重新补助；补助的支付范围、补助比例和补助限额与基本医疗保险门诊统筹相同。
(三)公务员住院和门诊特定项目的医疗补助仍按原规定执行。
八、进一步完善医疗费用结算和医疗保险药品支付管理办法。
(一)定点医疗机构按照《江苏省急诊危重住院病人诊断标准》，适当增加专项控制总额，年终结算；通过卫生部门实施临床路径管理，积极推行住院单病种付费。
(二)在保证基本医疗需求的基础上，对医疗保险药品目录中相同剂型、规格的药品设定最高支付限额标准；对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，应适当提高个人垫付比例，并与其他乙类药品拉开支付比例。
具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
九、建立大病患者和弱势群体医疗补助机制。
每年根据医保基金预算增长情况，预留专项资金用于当年大病患者和低收入、贫困、重度残疾人的医疗补助。具体方案由市人力资源和社会保障部门会同财政部门制定。
十、建立未参保医疗保险基金参保的激励机制。
对统筹年度内未使用医疗保险统筹基金的参保人员，可选择以下激励方式之一:
1.参保人个人账户累计超过1000元的，可在次年办理“专属卡”，个人账户转出超过1000元的部分，可用于支付个人或亲属在定点医疗机构就医和在定点零售药店购药，也可用于健身消费。
专属卡的转账标准为:个人账户1001元至2000元的，最高可申请转入500元；2001元转5000元，最高申请可转1000元；5001元至10000元，最高可申请转入2000元；10001元以上的，最高可申请转入3000元。
2、不选择办理“专属卡”的参保人员，次年从统筹基金中划入其个人账户50元，用于支付大病医疗救助。
“专属卡”申请方式:有用人单位的，由本人申请，用人单位统一办理；个人参保的，由本人提出申请，经办机构办理相关手续。
XI。补充规定(一)本通知自2012 1起执行。此前文件规定与本通知不一致的，以本通知为准。
(二)各县(市)、铜山区根据本地实际，可参照本通知执行。
(三)本通知由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
2011年12月22日