脾肾静脉分流术简介
2英文参考肾脾静脉分流术
脾肾静脉分流术名称
4脾肾静脉分流别名脾肾分流
5分类普通外科/门静脉高压外科/门体分流术
6 ICD代码39.1 03
7.总结脾肾静脉分流术在门静脉高压症外科治疗中的应用。脾肾静脉分流术是切除脾脏，将脾静脉末端与左肾静脉侧吻合。其优点是:(1)切除肿大的脾脏，缓解脾功能亢进；②分流流量小，术后仍保留门静脉至肝脏的血流，故肝性脑病发生率低；③胃脾静脉曲张直接引流可有效预防胃脾静脉曲张引起的出血。缺点是吻合口较小，可能受胰尾影响而扭曲，术后容易引起吻合口血栓形成，再出血率高(图1.14.2.438+0)。
门体分流术在门静脉高压症治疗中的临床应用已有近半个世纪的历史，对降低门静脉压力、防止食管胃静脉曲张出血有一定的作用。但由于手术复杂，手术对门静脉血流动力学影响较大，并发症和死亡率较高，必须严格掌握手术适应证。
分流可分为两类:全分流和选择性分流。全分流是指门静脉主干或主要分支向腔静脉系统的分流，包括脾肾分流、门静脉分流、肠分流、脾肾分流等。这种手术往往剥夺了进入肝脏的血流，导致肝性脑病、肝萎缩等严重并发症。选择性分流是指门静脉系统的脾胃静脉选择性分流到腔静脉系统，保留了进入肝脏的血流，达到了防止出血和减少对肝功能损害的目的。临床上常用的外科手术有两种:远端脾肾分流术和冠状动脉腔分流术。
门静脉系统解剖见图1.14.2.438+0。
门静脉系统两端为毛细血管网，是一个无瓣低压静脉系统，包括腹腔、消化道、脏器和肝脏。
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后方汇合而成，其长度为6 ~ 8 cm(图1.14.2.602)。门静脉主干形成后，经肝十二指肠韧带上行进入肝脏，分左右支，分支变小。最后肝小叶窦隙以毛细血管网的形式与肝动脉毛细血管汇合，血液流入肝小叶中央静脉，再经肝静脉进入下腔静脉。
在门静脉系统中，门静脉主干的解剖变异较为少见，然而门静脉的主要分支如肠系膜上静脉、脾静脉、胃冠状静脉的解剖变异并不少见，且具有一定的临床意义。
8关于门静脉高压症8.1在生理性门静脉系统和腔静脉系统之间，有许多在肝脏外具有重要病理生理功能的交通分支(图1.14.2.703)。当门静脉压力上升到一定阈值时，它们会张开形成门静脉腔间的侧支循环，分流门静脉系统的血流。在门静脉腔内，胃冠状静脉(胃左静脉)、胃后静脉、胃短静脉和上腔静脉的奇静脉、半奇静脉以及胃底和食管下段的交通侧支在临床上最为重要。因为，在门静脉高压(PHT)期间，它是门静脉之间的主要沟通和循环通道，由此产生的食管和胃静脉曲张及其破裂和出血也是PHT引起的最严重的并发症。
此外，在肝窦前的小叶间门静脉区，肝动脉和门静脉之间有许多交通支。一般这些动静脉交通支只在肝硬化和肝内血流量增加时才开放。
门体分流术中常用门静脉主干及其分支脾静脉、肠系膜上静脉和胃冠状静脉，手术主干通常取自肠系膜上静脉进行分流。肠系膜上静脉外科干是指回结肠静脉与汉勒干或其分支之间的一段肠系膜上静脉。汉勒干是右结肠静脉与右胃网膜静脉汇合处的静脉干。
8.2病理肝脏是人体内唯一有动静脉双重供血的器官，其平均血流量为每分钟1500ml，几乎是心输出量的25%。其中，门静脉供应的血液占肝脏总血流量的2/3。在门静脉血流中，约75%来自腹腔内的消化器官，25%来自脾血。门静脉正常压力约为13 ~ 24 cmH2O。如果门静脉系统回血受阻或门静脉血流量增加，门静脉压力就会增加。当门静脉压力超过25cmH2O时，定义为PHT；但当出现脾肿大、门静脉与腹水之间形成侧支循环等体征时，临床诊断为门静脉高压症。
PHT的病因很多，但临床上约90% ~ 95%的门静脉高压症是由肝硬化引起的，尤其是肝炎后肝硬化是我国最常见的病因，其次是血吸虫性肝硬化，在过去的流行区并不少见，近年来酒精性肝硬化也有所增加。关于PHT的分类，随着对该病研究的深入，其分类方法也日趋复杂。从手术角度来看，可分为肝前、肝内、肝静脉流出道梗阻三种类型。
肝前性门静脉高压症的常见病因有门静脉及其分支血栓形成、门静脉海绵样变性，尤其是血栓形成，几乎占儿童门静脉高压症病因的50%。此外，在一些胰腺炎症或胰腺肿瘤患者中，可以看到所谓的“左侧门静脉高压症”或区域性门静脉高压症是由单纯脾静脉压迫或血栓形成引起的。这种PHT只有脾胃静脉压力高，门静脉和肠系膜上静脉压力正常，胃网膜左静脉成为主要侧支血管。只有脾切除才能解决治疗中的PHT问题。伴肝静脉流出道梗阻的PHT，又称布加综合征，多由肝静脉和/或下腔静脉梗阻引起。
8.3手术目的到目前为止，除了肝移植，其他手术都无法改善肝脏原有的病变，换句话说，手术只能治标不能治本。因此，无论分流、断流加脾切除还是分流加断流，手术目的仍局限于防治食管和(或)胃静脉曲张出血和切除巨脾治疗脾功能亢进。就此而言，理想的手术应达到以下目的:①止血效果好，再出血率低；②手术对肝功能影响小，避免加重肝功能损害，引起肝衰竭和肝性脑病；③手术并发症少，死亡率低；④术后远期效果满意，患者生活质量高。
8.4手术指征(1)当食管和/或胃底静脉曲张出血无法通过非手术治疗控制时，如果患者肝脏和其他重要器官的功能允许，宜趁机止血。
(2)食管和/或胃静脉曲张出血，经非手术治疗控制出血后，为防止再出血，选择手术治疗是可行的。这是医学界广泛接受的手术适应症。一旦食管和/或胃静脉曲张破裂出血，一年内再次出血的可能性在70%以上。
(3)食管和/或胃底静脉曲张严重的患者，经内镜检查易出血者，也可择期手术治疗，防止静脉曲张出血(首次)。临床上对这一适应症还存在一定的争议。主张手术的理由是:虽然只有约1/3的食管静脉曲张并发出血，但大出血的死亡率很高；反对手术的观点认为，约2/3的食管和胃静脉曲张患者无需手术即可预防出血。
(4)脾肿大伴有明显脾功能亢进并影响生活质量的PHT患者，可选择脾切除术。如果伴有中度或以上食管和/或胃静脉曲张，也可同时增加手术预防出血。
(5)肝移植对终末期肝病患者是可行的。
8.5手术选择(1)急诊手术:一般选择断流术。如果肝功能允许，技术条件成熟，可以进行紧急分流。对于断流术后再次出血者，限制性门腔或肠腔分流术是可行的；特殊情况下，可考虑切除食管下段和近端胃。手术应该由有经验的外科医生来做。
(2)择期手术:原则上应综合分析以下几个方面，再决定治疗方案:①患者的病情，如一般情况、肝功能、凝血机制等。有时要根据术中发现改变手术方式，如肝脏的大小、颜色、硬度、静脉曲张等；②术式选择对门静脉供肝血流的影响；③目前门静脉循环已分为肠系膜和胃脾功能区，后者对食管胃底静脉曲张影响最大。因此，手术应重点关注胃、脾区门静脉系统的问题；④就手术的一般原则而言，在保证疗效相近的情况下，应选择创伤小、安全系数高、并发症少、生理功能损伤小、术后生活质量好、长期生存率高的手术；⑤还要考虑操作者技术问题、相关手术设备条件等因素。
就手术原理而言，断流术并不影响门静脉对肝脏的供血。相反，它可以维持一定的门静脉压力，增加从门静脉到肝脏的血液灌注。操作简单，易于掌握和推广，止血效果确切。肝性脑病的并发症、死亡率和发生率低于分流术。此外，断流术对患者的要求比分流术低，手术适应证更广。因此，断流术已成为我国门静脉高压症的主流术式。据统计，我国近年来断流与分流之比为2.86∶1。断流术的主要缺点是有文献报道术后再出血率高(16.3% ~ 29.6%)。原因是胃冠状静脉和胃后静脉的食管高位分支被遗漏，导致短期断流。此外，近年来有报道称，断流术后PHG的发生率高达30%。在众多断流术中，Sugiura术及其改良术是彻底的，疗效满意的。据报道，再出血率仅为1.5% ~ 3%。
门体静脉分流术对门静脉系统降压效果满意，止血率高，食管静脉曲张和腹水消失率高，再出血率低。这些优点使得门体分流术在欧美流行，在我国也曾是PHT出血的主要手术方式。但分流会引起两种严重的并发症:①肝功能损害加重；②分流性脑病，严重影响患者生活质量，降低长期生存率。原因是各种分流术减少了门静脉血液的灌注，部分门体完全分流术(如传统门体分流、脾肾分流等。)甚至可使肝动脉血流经门静脉回流至下腔静脉，导致术后肝功能迅速恶化或因肝功能衰竭而死亡。因此，自60年代中后期和70年代初开始，进行了选择性分流和限制性分流，目的是降低门静脉压力，维持一定的肝血流量，取得了一定的效果。但肝性脑病的发生率仍为14%和10%，术后再出血率为7%和11.4%，无论选择性分流还是限制性分流，疗效均不理想。总之，门体分流术经历了近百年的发展，普及和完善的过程经历了风风雨雨。它的评价和其他PHT手术一样，仍有争议，但应该说它仍是治疗PHT出血的重要手术。目前临床常用的门体分流术有远端脾肾分流术、冠状静脉分流术、限制性门体分流术、限制性门体分流术、限制性门体分流术、限制性门体分流术、限制性门体分流术和近端脾肾分流术。
分流加断流联合手术:随着对PHT研究的深入，人们认识到治疗PHT合并食管胃底静脉曲张破裂出血的理想手术是在最大限度维持门静脉血流至肝脏的同时，有效降低门静脉压力，避免手术对肝功能的进一步损害。但实际情况是单纯的断流术或分流术，由于术后再出血率或脑病发生率高，难以达到上述手术目的。鉴于此，学者们不断提出分流+断流术治疗PHT的临床试验报告，以期通过断流术与分流术优势互补，获得更好的治疗效果。目前常用的联合手术有肠H桥分流+脾切除+贲门周围血管离断术、脾肾静脉分流+脾切除+贲门周围血管离断术、TIPS ++改良Sugiura术等。然而，联合手术的临床实践结果仍然有限，效果并不理想，争议也很多。由于联合手术对患者条件要求较高，手术创伤大于单纯分流或断流手术，多数学者持反对意见，其价值或合理性有待商榷。
8.6手术时机PHT患者，尤其是肝炎后肝硬化患者，病情复杂，术后并发症多，远期预后差。患者术前一般情况和肝功能状况与预后密切相关，尤其是肝功能代偿的好坏，往往是手术治疗成败的决定性因素。据报道，儿童甲、乙、丙类病人的手术死亡率分别约为2%、10%和50%。所以原则上ChildPugh肝功能C级患者不宜择期手术治疗。
适应症脾肾静脉分流术适用于:
1.有明显门静脉高压、广泛食管胃底静脉曲张、严重或反复曲张静脉破裂大出血的患者，可尽早寻求分流治疗。手术时机很重要。如遇紧急出血，应尽量避免分流手术。应保守治疗止血，一般情况会好转。肝功能ⅰ级或ⅱ级时宜再次手术(表1)。另外，年龄最好在50岁以下。预防性分流意见很多，适应症更要慎重。
2.肝功能状况和门腔分流一样，都是A级和B级的孩子..
3.脾切除的同时，在脾静脉近端与左肾静脉前壁之间进行端侧吻合，使高压门静脉血液通过吻合口流入低压肾静脉，达到降低血压的目的，解决脾功能亢进问题。但由于吻合口较小，术后易发生狭窄和血栓形成，肝性脑病的发生率也较高，近年来逐渐被选择性分流术所取代。
禁忌症10门静脉高压症患者或脾静脉直径< 1 cm肝功能分级为Child C的患者。
11术前准备1。给予高糖、高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪的饮食。对于食欲不佳的患者，应给予适当的肠外和肠内营养支持，如静脉注射GIK液和支链氨基酸，以加强营养，改善全身情况。
2.大出血后，如果患者有中度贫血和明显的低蛋白血症，术前1周应间断输注适量新鲜全血和人血白蛋白或血浆。
3.除一般保肝药物外，必要时可使用肝细胞生长因子、肝细胞再生因子、胰高血糖素。
4.改善凝血机制。术前1周常规肌肉注射或静脉注射维生素K 11。对于凝血酶原时间明显延长、血小板值明显降低的患者，术前应输注血小板悬液、冷沉淀或新鲜冻干血浆(包括各种凝血因子前体和纤连蛋白)。
5.抗生素的预防性应用。术前30分钟应给予1剂量，术中使用1 ~ 2剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖苷类和头孢菌素类；联合抗厌氧菌药物，如甲硝唑或替硝唑。
6.消化道准备行食管横断术的患者，术前应用0.1%新霉素漱口，清洁口腔和食管；手术前宜在夜间清洗* * *，或用25 ~ 50g硫酸镁粉和1500ml温水清洗肠道，避免* * *；术前30分钟应置入细而软的鼻胃管，置管前口服30ml液体石蜡润滑食管。
7.一般术前应留置导尿。
12麻醉和* * *硬膜外麻醉或气管内全麻。患者左臂外展，左腰抬高，躯干向右倾斜20°左右。
13操作步骤1。左上腹l形切口或左肋下切口有利于找到左肾静脉，进行脾肾静脉吻合。
2.探查腹腔和肝脏，测量门静脉压力。
3.切开胃脾韧带，切断左侧胃血管；将胃拉至右上方，在胰尾上缘找到、分离并结扎脾动脉。脾结肠、脾肾、脾膈韧带急剧分离。
4.取出脾脏，分离脾静脉及其周围组织，在脾静脉上缘切断并结扎脾动脉，用Satinsky钳阻断胰尾和脾静脉。
5.游离胰尾背侧的脾静脉，将切断的脾静脉结扎入胰腺的微小分支静脉。游离脾静脉约3 ~ 4 cm。切断脾脏附近的脾静脉，切除脾脏。缝合脾床止血。
6.切开肾门表面的腹膜后纤维脂肪组织，分离至左肾静脉表面，切开血管鞘并切断。合并？结扎左肾上腺静脉，肾静脉前壁及上下缘锐利分离，约为左肾静脉周长的2/3，长约3 ~ 4 cm。
7.关闭脾静脉至肾静脉的末端，用Satinsky钳阻断肾静脉前壁，切除大于脾静脉直径的管壁，用50°无创缝线进行脾静脉与肾静脉端侧吻合，在关闭吻合前壁前打开脾静脉阻断钳，冲洗出可能的血块(图1.14 . 2 . 32 ~ 1.62)
8.吻合完成后，先后打开肾静脉和脾静脉的阻断钳，少量渗血可用热生理盐水纱布压迫止血。
9.止血，测压，左膈下腹腔引流。
术中注意事项14术中仔细检查胰体尾部是否有水肿和炎症。如果胰腺有明显炎症，分离脾静脉非常困难，应及时放弃脾肾分流术。在探查过程中，还要注意脾静脉是否有血栓形成。脾静脉因炎症、血栓形成而斑驳红白，后壁明显增厚、变脆，大大增加了手术难度，吻合后易形成血栓。在这种情况下，脾肾分流术也应放弃。如果胰尾增大，妨碍手术或压迫吻合口，应切除。
15后，脾肾静脉分流术后做了如下处理:
1.肝炎后肝硬化门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，一般情况不好，肝功能有不同程度的损害。术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意水电解质平衡。
2.补充足够的白蛋白和血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。
3.使用全身抗生素预防感染。严重感染常可加重肝损伤，诱发肝昏迷。
4.术后宜低蛋白低脂饮食，避免诱发肝性脑病。
5.术后使用小剂量激素，减少手术创伤和对肝脏的损伤。
16并发症1。脾肾分流术后发热的原因多为左侧膈下积液和积血，甚至膈下感染，所以保持引流管通畅，持续吸引负压非常重要。术后当天通过留置在左膈下的塑料管输注卡那霉素0.5g或庆大霉素40,000 U(溶于20ml生理盐水中)，每日2次，连续3-5天。如果体温在1周左右没有下降，应加大抗生素的剂量，或加用广谱抗生素，必要时可使用激素或乙酰水杨酸类药物。
如无膈下感染，术后48小时拔除香烟引流管，3 ~ 5天后拔除橡胶管和塑料管。
2.肝内门静脉高压症，特别是有明显肝硬化萎缩的患者，在手术和麻醉创伤及分流术后，肝脏的血供减少，常导致肝功能衰竭，应积极预防和治疗。在2 ~ 3天内，每天静脉注射25%葡萄糖溶液1000ml。进食后，给予大量碳水化合物饮食和丰富的维生素，限制蛋白质摄入。必要时，静脉滴注能量合剂等。不要使用损害肝功能的药物。
3.分流后，肠道内的氨被吸收，部分或全部不再通过肝脏的鸟氨酸循环分解为尿素，而是直接进入循环血液，从而影响中枢神经系统的代谢，引起神经系统症状。因此，术后应注意限制蛋白质的过量摄入。一旦出现症状，应给予抗生素抑制肠道细菌，以减少氨、γ-氨基丁酸、谷氨酸、精氨酸等的产生。，并应口服硫酸镁和山梨醇以诱发腹泻。此外，还可以进行透析。中草药(如安宫牛黄丸)对神经系统症状有很好的疗效，可以服用。肝性脑病的发生还与拟神经递质增多、芳香族氨基酸增多、支链氨基酸减少有关。因此，多巴胺、甲基多巴等。应在治疗期间给予，同时输入支链氨基酸比例高的氨基酸。
4.肝硬化患者术后腹水往往加重，主要由多种因素引起，如肝功能差、血浆蛋白下降、肾功能下降、钠潴留等。所以预防和治疗要针对这几个方面。
表1门静脉高压症肝功能分级标准
根据项目分类标准，血清胆红素(μG %)ⅰⅱⅲ> 1.21.2 ~ 2.0 > 2.0血清白蛋白(G)≥3.52 . 6 ~ 3.4≤2.5凝血酶原时间延长(秒)1 ~ 34 ~ 6 > 6 SGPT吉尼斯单位< 6538。赖氏单位< 40 40 ~ 80 > 80无少量腹水，容易控制。肝性脑病很难控制。是否有人体表面积计算器身体质量指数指数计算和评价。女性安全期计算器预产期计算器孕期正常体重增加用药安全分类(FDA)五行八字成人血压评估体温水平评估糖尿病饮食建议临床生化常用单位换算基础代谢率计算补钠计算器处方常用拉丁文缩写速查药代动力学常用符号速查有效血浆渗透压计算器酒精摄入量计算器。