室性早搏的治疗
缓解症状
室性早搏和短时室性心动过速患者治疗的第一步是判断是否有与心律失常有关的症状。如果明确有严重的与心律失常有关的症状，不管是否有器质性心脏病，也不管是哪种器质性心脏病，都要给予适当的治疗，改善患者的症状，虽然这种治疗不一定能提高患者的生存率。没有专门用于治疗症状性室性早搏或短期室性心动过速的特殊抗心律失常药物。一类和二类药物，β受体阻滞剂和钙拮抗剂的成功率不同。由于上述心律失常的症状大多较轻，应首先告知患者心律失常的实质以缓解其焦虑情绪，同时告知患者药物治疗可能产生的负面影响，除非治疗肯定能提高生活质量，否则不要先应用抗心律失常药物。对于确实有症状需要治疗的患者，一般先用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。对于器质性心脏病患者，尤其是心功能不全的患者，由于I类抗心律失常药物可增加患者死亡率，此时常使用胺碘酮。对于起源于右心室流出道的频发室性早搏和短室性心动过速，β受体阻滞剂的有效率为50%。胺碘酮、普罗帕酮和钙拮抗剂的有效率相对较低。由于心律失常频繁，这类患者的药物作用可以通过动态心电图或电生理检查的结果来判断。如果这些患者对β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗不敏感，应进行电生理检查和射频导管消融。此类心律失常的导管消融风险小，成功率80%以上。室性早搏的治疗取决于是否有心律失常相关症状，是否有器质性心脏病。对确实有症状但无器质性心脏病的要进行心理治疗，对心理治疗无效的要进行药物治疗。β受体阻滞剂和钙拮抗剂由于副作用小，是最常用的一线药物。他们治疗的主要目的是缓解症状，而不是完全控制早搏。如果以上药物治疗无效，可以干脆放弃药物治疗。对于少数起源于特殊部位(如右心室流出道)的早搏，当一线药物治疗失败时，可考虑射频消融。无症状和器质性心脏病患者的室性早搏和短期室性心动过速根本不需要治疗。在扩张型心肌病患者中，室性早搏和短时室性心动过速并不因为药物治疗而降低总体死亡率和猝死率，在无症状时也无需药物治疗。但如果有症状，则应采用上述治疗原则来缓解症状。短期室性心动过速对心肌肥厚时猝死的预测有一定意义，但其阳性预测率低，药物治疗不能降低猝死的发生率。因此，当心室肥厚伴有频发室性早搏和短时室性心动过速时，治疗仍以改善症状为主。冠心病和明显心功能不全的患者出现频繁或复杂的室性早搏和短时室性心动过速，猝死的风险更大。此时应首先治疗心肌缺血，包括药物和非药物措施。如果纠正心肌缺血后心律失常仍然存在，必须评估心功能。如果射血分数≥40%，不需要进一步治疗；如果射血分数小于40%，则需要电生理检查来指导治疗。通过电生理检查诱发持续性室性心动过速，并使用植入型心律转复除颤器(icd)进行治疗。没有诱发持续性室性心动过速的患者接受药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(acei)可降低总死亡率，应在无禁忌症时使用。胺碘酮对这些患者也是一种安全有效的药物。轻度心功能不全伴室性早搏和阵发性室性心动过速，其治疗重在改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。在不排除缺血性心脏病的情况下，胺碘酮治疗可改善严重心功能不全及上述心律失常患者的远期预后。