新生儿黄疸，不要大意。
新生儿黄疸是体内胆红素积聚而引起的皮肤或其他器官的黄色染色，是新生儿期最常见的临床问题。约60%的足月儿和80%的早产儿在出生后第一周出现黄疸。轻度黄疸属于正常现象，5-7天即可解决，最迟不超过2周，早产儿最长可延迟3-4周。那么，新生儿黄疸的危害是什么？
但当胆红素水平持续升高时，游离胆红素容易透过血脑屏障进入中枢神经系统，引起急性胆红素脑病。早期表现为肌张力下降、嗜睡、尖叫、吸吮不畅，继而肌张力增高、倒角弓、烦躁、发热、抽搐，严重者可导致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时，通常缺乏典型症状，如呼吸暂停、循环和呼吸功能迅速恶化等，难以诊断。
如果急性胆红素脑病发生时不进行干预或干预不及时，胆红素对中枢神经系统的损害可发展为慢性、永久性的神经毒性和后遗症，称为核黄疸。包括锥体束外运动障碍、感觉神经性听力损失、眼球运动障碍和异常釉质发育。
中国新生儿胆红素脑病研究协作组开展的新生儿胆红素脑病大规模流行病学调查发现，胆红素脑病的发生率高达住院患儿总数的4.8%。因此，新生儿黄疸不容忽视。
引起新生儿黄疸的因素有哪些？
一.生理因素
新生儿有其特殊的生理特点，使得新生儿胆红素处于较高水平。总结有以下几点:
1，胆红素生成过多
新生儿红细胞寿命相对较短，每日产生的胆红素明显高于成人，血红蛋白分解速度是成人的两倍。
2.血浆白蛋白结合胆红素的能力不足。
新生儿常有不同程度的酸中毒，可使胆红素和白蛋白结合减少；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，胆红素结合量越少。
3.肝细胞处理胆红素的能力很差。
新生儿肝细胞中结合胆红素的蛋白质含量很少，肝细胞将结合胆红素排泄入肠道的能力暂时较低，尤其是早产儿，导致暂时性肝内胆汁淤积。
4、肠肝循环重吸收。
新生儿肠道蠕动差，肠道菌群尚未完全建立。而肠腔内β-葡萄糖醛酸酶活性较高，可将结合胆红素转化为非结合胆红素再通过肠道重吸收，导致肠-肝循环增加，血胆红素水平升高。
第二，病理因素
除了新生儿特殊的生理因素，一些疾病也会引起胆红素升高，导致黄疸。根据病因，可分为以下三类:
1、胆红素生成过多:如新生儿溶血(指母体和母体血型不合引起的同源免疫性溶血)、感染引起的溶血、红细胞酶缺乏、红细胞形态异常等。
2.肝脏胆红素代谢紊乱:如先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性甲状腺功能减退。
3、胆汁排泄障碍:如新生儿肝炎、肠外营养引起的胆汁淤积、胆道闭锁等。
第三，母乳性黄疸
在前3 ~ 5天，由于母乳摄入不足，胎粪排泄延迟，纯母乳喂养的新生儿肠肝循环增加，导致胆红素水平高于人工喂养的新生儿，甚至达到干预标准。母乳性黄疸常出现生理性体重减轻12%。母乳性黄疸的管理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，保证新生儿摄入足够的母乳，必要时补充配方奶。
黄疸的治疗
新生儿胆红素水平是一个动态过程，因此在诊断高胆红素血症时应考虑孕周、年龄以及是否存在高危因素(包括同源免疫性溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏、窒息、明显嗜睡、体温不稳定、脓毒症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症)。对于胎龄35周的新生儿，目前常用美国Bhutani等人制作的新生儿每小时胆红素诺模图或美国儿科学会推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准。当胆红素水平超过95百分位时，定义为高胆红素血症，应进行干预。
首先，光疗
不同胎龄、不同天数的新生儿有不同的光疗指征，还需要考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。孕周超过35周的晚期早产儿和足月儿可参考美国儿科学会2004年推荐的光疗参考标准(图2)，或TSB超过Bhutani曲线第95百分位可视为光疗干预的标准。出生体重2500g的早产儿光疗标准也要放宽。请参考表1。
第二，换血
血液交换的指征
1，孕周35周以上的晚期早产儿和足月儿可参考美国儿科学会2004年推荐的换血参考标准(图3)，出生体重2500g的早产儿换血标准可参考表1。在准备换血的时候，给孩子进行了46小时的强化光疗。如果光疗后免疫性溶血患儿TSB水平不下降甚至持续升高，或TSB下降34±50 μm ol/L(2±3mg/dl)，则立即给予换血治疗。
2.严重溶血。出生时脐血胆红素76μmol/L(4.5mg/dl)，血红蛋白110g/L，伴有水肿、肝脾肿大、心力衰竭。
3.有急性胆红素脑病临床表现的患者，无论在换血准备过程中胆红素水平是否达到换血标准或TSB是否明显下降，都应换血。
第三，西药制剂
1，白蛋白
能结合血浆中的游离胆红素，使其不能透过血脑屏障，减少胆红素脑病的发生，加速胆红素转运，降低血浆中的游离胆红素水平。
适应症:1。需要蓝光照射的新生儿黄疸可结合白蛋白治疗，有助于有效降低血清总胆红素和间接胆红素水平。2、重度高胆红素血症，当血清胆红素水平接近交换值时，白蛋白输注可与游离胆红素结合，降低血液中游离胆红素进入血脑屏障的风险，缩短光疗时间。
2.镇静安眠剂
新生儿肝脏葡萄糖醛酸转移酶活性较低，苯巴比妥可诱导该酶的活性，增强肝脏清除胆红素的能力，降低血清胆红素水平。苯巴比妥可诱导肝细胞葡萄糖醛酸转移酶和Na+-K+-ATP酶的活性，增强胆酸的合成，增加胆汁流量，促进胆汁排泄。
适应症:有高胆红素血症家族史的新生儿，1，根据新生儿黄疸高峰多出现在4±6天，苯巴比妥口服2±3天后才起效的特点，建议出生后24小时3天服用；2.苯巴比妥可增加胆管中的胆汁流量，可用于新生儿溶血、G-6-PD缺乏症和继发于胆汁粘度的高结合胆红素的辅助治疗。
3.微生态制剂
益生菌通过参与胆汁代谢，减少胆红素肠肝循环，促进胆红素转化和排泄。发现双歧杆菌乳杆菌三联活菌片能促进新生儿肠道正常菌群的建立，加速胆红素在肠道内还原为尿胆素原和粪胆素原，降低粪便粘度，促进胃肠蠕动，有利于胆红素在肠道内的排泄。
适应症:新生儿黄疸在考虑光疗的情况下，可采用口服辅助疗法治疗，尤其是对喂养配方奶的新生儿。
4.丙种球蛋白
丙种球蛋白能阻断网状内皮系统的Fc受体，减少吞噬细胞对致敏红细胞的损伤。
适应症:如果血清或血浆胆红素在强化光疗后持续升高，或在34±50 μm ol/L(2±3mg/dl)的换血治疗阈值范围内，建议使用丙种球蛋白。
第四，中药制剂
中医称新生儿黄疸为“胎黄”，临床表现为皮肤亮黄、舌红、苔黄。中药主要有茵栀黄和清肝利胆口服液。
茵栀黄口服液
茵栀黄作为中药方剂，在亚洲作为新生儿黄疸的预防和治疗药物已有几个世纪，疗效显著。与发黄有关的成分为茵陈，主要适用于新生儿黄疸，大便隐泻，肝胆湿热，热较重。有研究表明，对于胆红素水平达到或超过Bhutani曲线低危区和中低危区(即第40百分位线)水平，但未达到光疗干预标准的儿童，单独使用茵栀黄口服液(5mL/次，每日2次，连续5天)可增加不需要光疗的概率或降低光疗的概率。
清肝利胆口服液
清肝利胆口服液主要适用于新生儿黄疸伴有明显消化道症状，如食欲不佳、大便腐臭、湿热、肝胆沉重等。清肝利胆口服液能促进黄疸消退，但临床研究证据水平低质量。
研究发现，清肝利胆口服液能减少胆红素的肠肝循环，加速其分解和排泄，且无明显不良反应，可作为治疗新生儿母乳性黄疸的常规药物。
总结
黄疸是新生儿早期的常见现象。适度的胆红素水平有一定的抗氧化作用，对身体有益，但过量的胆红素会对神经系统造成永久性损伤。目前，大多数新生儿在出生后2-3天随母亲回家。父母缺乏新生儿黄疸的知识和监测血清胆红素的条件。如果出现重度黄疸，很容易错过最佳干预时机，导致胆红素脑病。因此，家长应密切关注宝宝皮肤黄染的程度和一般表现，尽早发现异常，以免造成不良后果。
参考资料:
[1]中华医学会儿科学分会新生儿科。新生儿高胆红素血症的诊治专家[J].中国儿科杂志，2014，52 (10): 745-748
[2]《新生儿黄疸规范化用药专家建议》专家编写组。新生儿黄疸规范化用药专家建议[J]。中医导读，2019，16(27):105-110。
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