门诊病历的模式书写
(一)、有大病历的，每份病历续页应填写姓名和病历号。
(2)、门诊病历应使用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹应清晰工整，不得涂改。
(3)要求患者每次就诊都要写门诊病历。首诊病历要求首诊某科；门诊随访、复诊、取药记录应符合随访病历要求。
(4)首诊病历应包括:日期、受检者、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要阴性体征、诊断或印象诊断、治疗意见、医生签名。用词要简明扼要。需要医学术语。
(5)各种检验申请单和实验室试验应按要求逐项填写。变成？)，易读，
并将检查项目和结果记录在病历中。
(6)诊断证明和病假证明应复印并记录在病历中。
(七)、门诊病人如三次不能确诊，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院治疗，尽快解决诊治问题。凡交由上级医师处理的事项，上级医师的检查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、对病人或其家属的病情有关事项必须记录在案。
(九)、门诊患者需要进行有创检查或手术治疗时，患者及家属需在知情同意卡上签字。
(十)、中药处方名称必须标明总量和每片(支)的用量及用法。处方应与病历中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基本木格式
(一)、治疗日期、科室。
(2)主诉:
(2)现病史；
(4)既往病史:
(5)、体检和专科信息:
(6)、辅助检查结果:
(7)病历右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊断和治疗意见；
(9)医生签名。
三、首诊病历要求
(1)一般项目:需填写患者的年、月、日(根据患病记录的具体时间)、受试者、性别、年龄。
(2)主诉:患者就诊的主要症状和持续时间。需要改进。
(3)既往史:全面记录患者此次就诊的主要病史。内容应包括:主要症状和体征的发生率、特点及演变，伴随症状，发病以来在其他医院的诊治情况及结果。你为什么来门诊？要求突出重点和特色。
(4)既往史:记录与本病相关的各系统疾病。
(5)体格检查:一般情况、血压、浅表淋巴结、心、肺、肝、脾均可举例说明。不能省略与主诉相关的常规体检。
(6)、诊断:
1，临床诊断的书写，已经明确诊断的要写中医诊断全称，具体的临床病理分类也要写。
2.如诊断不明确，应写症状诊断，下面写临床应首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见:
1，记录各种化验、影像检查项目；
2、记录所采取的各种处理措施；
3、处方应有药品名称、总剂量和用法；
4.开具诊断证明等其他医学证明时，应当将内容复印并记录在病历中；
5、记录患者的重要注意事项。
6、如病情需要要求及时会诊，会诊科室医生将会诊后的检查情况和治疗意见立即写在病历中回转。
(八)、医生签名，要求医生签出能被识别的全名。
四、随访病历要求
(1)一般项目:就诊日期和受试者。
(2)主诉:简短的主诉。对于本专业组病历，诊断明确且本次就诊为复诊的，可写在主诉位置；
？病史和以前一样吗？。
(3)现病史:重点记录治疗后的效果和病情变化。
(4)体检:根据病情变化记录必要的体检。
(5)辅助检查:将阳性和重要阴性检查结果抄录在记录中。
(6)诊断:如无变化，可简述；如果有任何变化或更换医生，你应该立即写诊断。
(七)、处理意见:
1，对于有创检查，门诊手术患者必须具备:
(1)，患者及家属知情同意书及签字；
(2)、术前常规检查完成；
(3)、应有有创检查手术记录或手术记录。
2.李煜要了第一份病历。
(8)医生签名:要求医生签署可识别的全名。
门诊(急诊)病历书写方法主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、实验室检查(检验报告)、医学影像资料等。
1.填写患者姓名、性别、出生日期、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次看病都要写明科、年、月、日，记录要简明扼要，重点突出。
2.记录患者的简要病史和体征(阳性体征和必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、药物名称、剂量和用法、治疗建议，如住院、手术、会诊、转科、留观、回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、复诊内容及治疗医师应注意的事项。
3.随访病历重点关注病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科室、主诉、既往史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊疗意见及医生签字。初次诊断应在就诊当天或1次和一次或两次随访期间确定。对于一时难以确诊的，可以临时陈述一个症状，比如？发烧要诊断(检查)？等等。
4.急、重、危病人看病时，看病时间必须记录到分钟。除简要病史和重要体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对经门诊抢救无效死亡的，应记录抢救过程、死亡时间和死亡诊断，抢救记录应在死亡后6小时内完成。
5.门诊病历填写完毕后，经治医师应签署全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在就诊时填写完毕。
6.首诊科室的主治医生必须写门诊(急诊)病历。如需要求其他相关科室会诊或转诊，首诊科室主治医师应在门诊(急诊)病历上写清楚，并开具相关转诊或会诊申请表。如患者行动不便或病情危重，首诊科室应负责邀请相关科室医生前来会诊或检查，还应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室落实，妥善处理患者。
7.实习医师书写的门诊(急诊)病历，经带教老师审核签字后方可生效。
门诊病历范本姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉族职业:干部地址:xx市xx巷xx号科目:普通内科
首诊记录
Xxxx年xx月XX8
反复上腹痛3年，加重3个月。
从7月1996开始，饭前经常感到上腹部隐隐作痛，多是饮食不当引起的。伴有吞酸、烦躁、厌食，饭后可缓解。无发热、黄疸、呕血和黑便史。近三个月发作频繁，疼痛不规则，疼痛次数增多加重，进食后无缓解。
过去他身体健康，没有肝病和胃病史。
体检:p 75次/分，血压120/80 mmHg(16/10.7 kPa)，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不触及，上腹部中部轻度压痛，墨菲征阳性，肿块不触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理待调查腹痛的初步诊断。
1.大便潜血检查1。弥漫性胃炎
2.胃和十二指肠溃疡胃镜检查
3.胆囊b超检查2。慢性胆囊炎4。雷尼替丁0。l5BidX7d
医生签名:xxx
随访记录
Xxx年xx月xx日
病史和以前一样。服药后症状减轻，食欲稍增，反酸吸气减少，精力比以前好。体检:巩膜不黄，腹部软平，上腹部压痛。
大便潜血阴性，胃镜检查显示慢性浅表胃窦炎症，胆囊b超检查在正常范围。诊断性胃炎
搬运:
1.雷尼替丁0。lSBidx 14d 2。胃复安lOmgTidX 14d。
3.构树的秘密钾
医生签名:xxx