国家卫计委制定了医疗质量管理办法。
编号10
《医疗质量管理办法》已经2016年7月26日国家卫生计生委主任会议讨论通过，现予公布，自20116年7月26日起施行。
导演李斌
2065438+2006年9月25日
医疗质量管理办法
第一章总则
第一条为了加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构的医疗质量管理。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构的医疗质量管理。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门在职责范围内分别负责中医和军队医疗机构的医疗质量管理。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体。全面加强医疗质量管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织结构和职责
第六条国家卫生计生委负责组织或委托专业组织和行业组织(以下简称专业组织)制定医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理和控制。
省级卫生计生行政部门可以结合本地实际，制定本行政区域医疗质量管理的相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督和指导医疗机构落实医疗质量管理相关规章制度。
第七条国家卫生计生委应当建立全国医疗质量管理和控制体系，完善医疗质量控制和持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门应当建立或者指定各级、各专业医疗质量控制组织(以下简称质量控制组织)，落实医疗质量管理和控制的相关工作要求。
第八条国家专业质控组织在国家卫生计生委的指导下，负责制定全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集和分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的市级卫生计生行政部门应当设立相应级别和专业的质量控制组织，开展医疗质量管理和控制。
第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级负责制。
医疗机构的主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室和药学、护理、医技科室(以下简称业务科室)的主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十条医疗机构应当设立专门的医疗质量管理部门，负责本机构的医疗质量管理。
二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病预防控制机构(以下简称二级以上医院)应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，成员由医疗管理、质控、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人组成。，并指定或建立相关临床、药学、医技等部门、特殊科室负责人负责日常管理。
其他医疗机构应当成立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员负责医疗质量的具体管理工作。
第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是:
(一)按照国家医疗质量管理的有关要求，制定本机构的医疗质量管理制度并组织实施；
(二)组织本机构医疗质量的监测、预警、分析、考核、评价和反馈，定期发布本机构质量管理信息；
(三)制定本机构医疗质量持续改进的规划和实施计划并组织实施；
(四)制定并组织实施本机构与临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关的工作制度；
(五)建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章和技术规范的培训制度，制定培训计划并监督实施；
(六)省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容的落实情况。
第十二条二级以上医院各业务科室应成立本科室医疗质量管理工作小组，由科室负责人担任主要负责人，并指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作组的主要职责是:
(一)执行医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和本科医疗质量管理制度；
(二)制定本科室年度质量控制实施计划，组织科室医疗质量的管理和控制；
(三)制定本科室医疗质量持续改进的计划和具体实施措施；
(四)定期对科室医疗质量进行分析和评价，对医疗质量的薄弱环节提出整改措施并组织实施；
(五)对本部门医务人员进行与医疗质量管理相关的法律、法规、规章、技术规范、标准、诊疗常规和指南的培训和宣传教育；
(六)按照相关要求，提交本科室医疗质量管理的相关资料。
第十三条各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理中的作用。
第三章医疗质量保证
第十四条医疗机构应当加强医务人员的职业道德教育，弘扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”的原则，尊重患者的权利，履行防病治病、拯救生命、保护人民健康的神圣职责。
第十五条医务人员应当遵守职业道德，认真遵守有关医疗质量管理的法律法规、规范和标准以及本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
第十六条医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员应当依法取得职业资格才能开展诊疗活动，医疗机构人力资源应当满足临床工作需要。
医疗机构应当按照有关法律法规、规范和标准的要求，使用批准的药品、医疗器械和耗材开展诊疗活动。
医疗机构应当根据其功能任务和技术能力开展医疗技术，并按照国家有关医疗技术和手术管理的规定，加强医疗技术临床应用的管理。
第十七条医疗机构及其医务人员应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准、临床路径等相关要求开展诊疗活动，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条医疗机构应当加强药学部门建设和药品质量管理，提高临床药学服务能力，推行临床药师制度，发挥药师在处方点评、处方点评、药品监管等合理用药管理中的作用。临床诊断、预防和治疗疾病应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者的用药知情权。
第十九条医疗机构应当加强护理质量管理，完善并落实护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，不断提高护理质量。
第二十条医疗机构应当加强医技科室质量管理，建立覆盖检查检验全过程的质量管理体系，加强室内质量控制，配合室间质量评价，推进临床检验结果互认。
第二十一条医疗机构应当完善门急诊服务管理制度，规范门急诊服务质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配置，优化门急诊服务流程，保障门急诊医疗质量和安全，并将门急诊服务质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染风险监测、预警和多部门协同干预机制，开展医院感染预防控制知识的培训和教育，严格执行医院感染疫情报告制度。
第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并执行病历质量管理制度，保证病历的客观、真实、准确、及时、完整和规范。
第二十四条医疗机构及其医务人员应当遵循患者知情同意的原则，尊重患者的选择权和隐私权，并为患者保密。
第二十五条医疗机构开展中医医疗服务，应当遵守国家关于中医诊疗、技术、药学等管理的有关规定。，加强中药质量管理。
第四章医疗质量的持续改进
第二十六条医疗机构应当建立覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理和控制体系。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理和控制的相关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。
医疗机构应当按照有关要求，及时、准确地向卫生计生行政部门或者质量控制组织报送本机构医疗质量安全的相关数据和信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理和自我评价，根据卫生计生行政部门或者质量控制机构发布的质量控制指标和标准，完善医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
第二十七条医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协调发展，制定专科建设发展规划并组织实施，实行“以患者为中心，以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新研究和成果转化，提高专科临床服务能力和水平。
第二十八条医疗机构应当加强单病种质量管理和控制，建立本机构单病种管理指标体系，制定单病种医疗质量参考标准，推进医疗质量精细化管理。
第二十九条医疗机构应当制定满意度监测指标并不断完善，定期监测患者和员工满意度，努力提高患者就医体验和员工执业体验。
第三十条医疗机构应当实行全过程精准成本管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，公示各科室医疗质量关键指标完成情况。
医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员进行医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理和控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量管理作为科室负责人综合目标考核、聘任、晋升和考核的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员的医疗质量管理作为科室和医务人员定期考核、晋升和绩效评价的重要依据。
第三十二条医疗机构应当加强基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的标准化水平，使信息化工作满足医疗质量管理和控制的需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理和控制。建立健全医疗机构信息管理系统，确保信息安全。
第三十三条医疗机构应当对其医疗质量管理要求的执行情况进行评价，及时分析和反馈收集的医疗质量信息，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并对干预效果进行评价，以促进医疗质量的持续改进。
第五章医疗安全风险防范
第三十四条国家建立医疗质量(安全)不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动报告临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。
医疗机构应当建立医疗质量(安全)不良事件信息收集、记录和报告的相关制度，并将其作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。
第三十五条医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件的监测和报告制度，并按照国家有关规定向有关部门报告。
第三十六条医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全和风险管理制度，完善医疗安全管理的相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点科室和关键环节的安全和风险管理，落实患者安全目标。
医疗机构应当提高风险防范意识，建立健全相关制度，运用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方的合法权益。制定防范和处理医疗纠纷的预案，预防和减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章监督管理
第三十七条县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻挠或者隐瞒相关信息。
第三十八条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评价制度，根据当地实际情况，可以组织或者委托专业机构利用信息化手段开展第三方评价，并定期在行业内公布评价结果。
县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织要重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构医疗质量的管理和监督。
第三十九条国家卫生计生委基于国家人口健康信息平台建立国家医疗质量管理与控制信息系统，收集、分析和反馈国家医疗质量管理主要指标信息。
省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域医疗质量管理与控制信息系统，收集、分析、反馈本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息，评价医疗机构医疗质量，实现与全国医疗质量管理与控制信息系统的互联互通。
第四十条各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式表彰和鼓励医疗质量管理先进的医疗机构和管理者，积极推广先进经验和做法。
第四十一条县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理约谈制度。对发生重大或特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全风险或未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，并报上级卫生计生行政部门备案。
第四十二条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的重点指标，并与医疗机构核查、医院考核、评价和个人绩效考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。
第七章法律责任
第四十三条医疗机构超出注册范围开展诊疗活动、使用非卫生技术人员开展诊疗活动、非法开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械和耗材开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门按照国家有关法律法规进行处理。
第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，予以警告，并处3万元以下罚款；对公立医疗机构直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分:
(一)未建立医疗质量管理部门或未指定专(兼)职人员负责医疗质量管理的；
(二)未建立医疗质量管理相关规章制度的；
(三)医疗质量管理制度不落实或落实不到位，造成医疗质量管理混乱的；
(四)发生重大医疗质量安全事故隐患的；
(五)未按照规定提交医疗质量安全相关信息的；
(六)违反本办法规定的其他行为。
第四十五条医疗机构执业医师和护士在执业活动中有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依照《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任:
(一)违反卫生法律、法规、规章或技术操作规范，造成严重后果的；
(二)因不负责任延误危重病人的抢救和诊治，造成严重后果的；
(三)未经本人检查，出具检查结果和相关医疗文书的；
(四)泄露患者隐私，造成严重后果的；
(五)不遵守知情同意原则开展医疗活动的；
(六)非法医疗技术、不合格或未经批准的药品、医疗器械、耗材等，禁止或限制临床应用；
(七)违反本办法规定的其他行为。
其他卫生技术人员违反本办法规定的，按有关法律法规的规定处理。
& amp（=NationalBureauofStandards）国家标准局