宋博山:少阳病详解与应用

《伤寒论》论述六经证候，分为表证、里证、经证、变证和类证。

这里我只提柴胡桂枝汤的证作为示范。

有人认为是觉太少，但说到少阴病、麻黄、附子、细辛汤也有人说是觉太少。那么是不是感觉太少了？我们来看看《伤寒论》原第398条。没有这个参照物，那么两个感官的参照物在哪里呢？以伤寒为例，“寒所伤皆为邪热，虽热不死。”如果两种寒冷感引起疾病，人就会死亡...若两感寒致太阳少阴一日，则头痛口干，烦闷口渴；第二天阳明患了，就是太阴病了，所以肚子饱，身体热，不想吃饭，说话。如果你阳虚三天，你就会耳聋，膀胱收缩，昏厥。不认识人，第六天就死了。"

如果你想证明古籍中的观点，最好的办法就是用同一本书来证明，或者用其他旁证来证明。有人说太阳亏阳，有人说太阳亏阳。我们来看看原文:

柴胡桂枝汤证:六月七日，伤寒微恶寒，枝节烦痛，微吐，心下有枝节结，表证未除，以柴胡桂枝汤为主治。(146)

太阳少阳合病，下利者，和秦煌汤；如果呕吐，黄芩加半夏姜汤是主要的处方。(172)

如果太阳阳虚，心硬，头强头晕，刺大椎、舒菲、肝俞时，注意不要下去。(171)

太阳合少阳，头酸或晕，胸痹时结，心肿硬，刺第一椎、舒菲、肝俞时，注意不要出汗；出汗导致谵妄和脉弦。在经历了五天的精神错乱之后，这是一个障碍。(142)

可见柴胡桂枝汤证是少阳病的表证，即少阳表证。

二、少阳病的外延及少阳为枢的意义

(一)少阳病的外延

1.少阳病的总方——柴胡大元汤

除了上述少阳病的表证、里证、经证、变证、类证外，后世修订《伤寒论》中的柴胡大元饮证也与《伤寒论》中的少阳证相似。

柴胡大元饮处方如下:柴胡40g生枳壳10g蒲川20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g黄芩20g炙甘草6g(编者注:此为宋老师临床常用剂量)。

用于湿热阻膜。症状为胸膈胀满，心烦头晕，口干腻，咳痰不爽，疟疾时有发作，舌苔厚如粉，咽部粗涩，脉滑。本方可揭透透膜之邪，治湿热透三焦之邪，使人昏昏虚脱。

2.少阳病总方三仁汤。

此外，《伤寒论》方药之一的三仁汤，能行气，清热利湿，利湿化浊。治疗湿热发作，或夏季湿邪内蕴证。症状包括初起湿温，头痛，恶寒，身痛重，舌白口渴，脉细滑，面色黄，胸闷饥，午后体热，阴虚症状，病情难以迅速好转。其实我在临床上多用于脑血管病后遗症，肯定比活血化瘀，化痰通络的方法快很多。

本方针对湿温初起，湿重热轻之证而设计。湿邪常影响三焦，导致上焦肺气衰，中焦脾气衰，下焦肾膀胱气化异常，出现各种疾病。本方以三仁为君药，其中杏仁味苦性温，宣通上焦、肺之气，使气化转湿，为升。香豆蔻仁化湿，中气宽，促进脾胃，中气顺。薏苡利湿，清热，健脾，下焦，使湿热从大便中排出，即有浸润之意。与滑石、通草、竹叶配伍，甘寒，淡而渗，利湿清热，疏通下焦，使湿有出路。半夏能燥湿和胃，止呕消肿，厚朴能祛湿。这两味药能清热寒性，又不阻湿，* * *为辅。本方性质温和，无温补、燥热、辛散之弊。具有上开下透、上散下的作用，能使行气顺湿，夏季清热，健脾，顺三焦，诸症自行消除。

三仁汤的配伍特点是以“升上、松中、渗下”三法达到治疗目的。处方中杏仁促进上焦的肺气，从而疏导水，肉豆蔻磨平中焦的脾气以祛湿行气，薏苡仁渗透下焦以利湿清热，从而消除三焦的湿热之邪。

3.大元饮，少阳病的总方。

大元饮，原名大元散，为明代中医吴有科所创，载于《疫论》。由槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩和甘草组成。用于鼠疫或疟疾，致病于膜，恶寒强热，一日1 ~ 3次。吴有科指出，槟榔可以消除岭南的瘴气，厚朴可以破除瘴气，草果可以消除邪气。“三味合力，直抵巢穴，使邪气败退，迅速离开原膜...未来的四味都不是和谐的产物。”大元饮的主药应该是草果和知母，这里取“草果独治太阴之寒，知母独治阳明之热”。临床上用于治疗湿热郁结，枢纽失职，导致寒热盛衰，胸闷恶心，甚至夏秋季节胃肠感冒便溏也颇有疗效。

特别是我个人认为柴胡大渊饮证属于温病的“少阳病”，在此将其归为少阳病的延伸。

(二)少阳作为枢纽的意义

那么什么是少阳呢？少阳病的提纲是“少阳为病，口苦咽干头晕”(263)，意思是只要在临床上看到口苦咽干头晕的症状，就有机会使用柴胡。

我们来看看少阳病的经典证候——小柴胡汤证:“伤寒中风五月六日，寒热来去，胸胁胀满，嘿嘿，恶食，心烦呕吐，或胸中烦而不吐，或口渴，或腹痛，或胁肋下胀硬，或心悸，尿痛，或口渴，或微热，或咳嗽。”？伤寒中风有柴胡证，但你看一个证，就不用知道了。

现在我们用现在的视角来看这篇文章，看看小柴胡汤为什么有效。

可见小柴胡汤有机会应用于各种疾病。小柴胡汤不是万能的，但绝对不能离开小柴胡汤。对于少阳，有人说是“半表半里”，也有人说是气的“枢”。个人支持“少阳为枢”的提法。

如果只指“半表半里”，那么“上焦能通，津液能下，胃气因和而泄，身在发汗”就不会变成“上半部，下半部”那么什么是“枢”呢？“枢”的本义是小康之家的门户，作为门的转轴、门轴的插座而逃逸。重要的中心部分，决定性的部分。东汉许慎《说文解字》中说枢也是户枢。康熙字典说:枢，木从地域音，原意为门轴或插座。

那么人体的“支点”在哪里呢？我们学中医基础的时候是木火，火生土，土生金，金生水。这是一种表达方式，另一种表达方式是用五角星。

这两种方法虽然可以描述五行之间的克制，但无法表达中医藏象五象的位置关系，也没有解决以下八个问题:

中医认为心属火，肾属水，肝左属木，肺右属金，脾胃为中心，无限土为中心(如下图)。

无极生太极，太极生两极，肾水从左侧升以肝气助心火，心火降以肺气暖肾水，万物从地而生，气血生生不息，周而复始。就像一个轮子，脾胃是中枢，脾升胃降，所以脾胃是行气的中枢，肝气从左侧升，肺气从右侧降，所以与行气升降运行关系最密切的脏腑就是肺和肝。三焦是气血运行的通道。

可见少阳为枢，涵盖了心、肝、脾、肺、肾的气化功能和三焦膜的脏腑，与脾胃、肺、肝的关系更为密切。就像一个轮子，只有“支点”，也就是车轴运转顺畅，整个轮子才能正常运转。对于人体来说，只有气血运行顺畅，才不会生病，所以临床上要重视这个支点。

在《伤寒论》中，既然少阳是枢，就要重视少阳病，更要重视调理人体枢机，尤其是一些复杂的疾病，更要重视调解人体内的气的运动，正如《金匮要略》第十四条第三十条所说的“气则变，气则散”，俗话说“流水不腐，户枢机不咬”。在临床上遇到疑难杂症没有好主意的时候，就会想着这张图去运行气机，往往能得到意想不到的效果。

三。病历的例子

1，小柴胡汤加减治疗月经热入血室综合征。

刘，女，19岁。感冒后，脸色苍白，情绪低落，对寒冷略感厌恶。晚上刚吃完饭就泪流满面，还得吃着饭说着胡话。舌淡暗，苔白略厚，脉沉略涩。

治疗:针刺章门、奇门、双内关。

处方:小柴胡汤加赤芍。

柴胡20g、半夏15g、黄芩20g、党参15g、牡丹皮10g、生地黄15g、炙甘草6g、生姜15g、大枣10g，分三剂煎服。

患者在食用后当天病情稳定，食用三剂后完全恢复。

2.石枣汤合柴胡大元汤治疗胸膜炎伴胸水所致肺不张。

杜某，男，80岁。患胸膜炎和压迫性肺不张两个月以上。每天下午五点开始发烧，38.6℃~39.6℃。在医院，他被怀疑患有结核性胸膜炎。进行了抗结核、抗细菌治疗，反复抽胸腔积液5000多毫升，但病情没有得到控制。患者本人坚决不相信中医。经妻子再三劝说，加上临近春节(腊月二十七)，他没能来我的诊所。症状如下:患者面部疼痛，黄暗如烟，胸痛，厌食，特别是厌食和油腻，口干，不想喝水，三四天便溏，大便粘稠，排泄不畅，小便不利黄，长而不能左侧卧。

辨证:湿热之邪阻滞三焦膜。

处方一:十枣汤一剂:狼毒5g甘遂5g芫花5g大枣10片。空腹服汤剂。

配方二:柴胡大元饮:柴胡40g生枳壳10g蒲川20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g黄芩20g炙甘草6g三剂，水煎。

三天后，患者回来复诊。吃了十枣汤，便稀，胁痛喘停。中午开始服用柴胡大元饮，晚上五点体温降到37℃。第二天继续服用，再服用一对柴胡大元饮。吃了三套，能走100多步，食欲有所提升，还讨厌油。复诊后，遵马欣桐先生医嘱，加小柴胡朱令汤六剂，水煎。三次就诊，六天后患者来就诊。他胃口很好，精力充沛。他能走20分钟。因为病人不想出门，就在家里转了20分钟。健脾强身之后，至今健康。

3.桑给巴尔大枣谢飞汤联合沈啸五苓散治疗重度心力衰竭。

刘，女，82岁。2015月14日，患者儿子说妈妈心力衰竭，脑梗，已经住院两个月了。他没有看到效果。同院住院的杜某说在我处治疗过，想去看看他妈关于中医的事。我告诉他，没有医院的邀请，我很难去。他说我们要偷偷看一看，所以我们去见了他妈妈。病人意识不清，叫就能醒，答错问题不会，认不出亲人，外表浮肿，腹部很大，一按就皱眉，下肢水肿。他24小时小便，150 ml，西药泵胺碘酮，静脉注射呋塞米。目前24小时尿量500 ml，大便稀稀，一天三四次，舌质淡暗，苔略厚润。按辨证，是水——

药方1:痱子30克，大枣20克，水煎200毫升。

配方二:茯苓皮30g白术10g泽泻10g猪苓10g桂枝10g半夏10g枳实10g厚朴20g陈皮20g木香20g木通6g甘草6g 3、水煎服。

经过一次随访，我能够行走，食欲良好，水肿也消失了。我24小时尿量1，200-1，500ml，被告知停用胺碘酮，硝酸甘油，呋塞米。我建议出院。给真武汤。

处方:茯苓30g，白芍15g，白术15g，附子15g，水煎。

三次就诊后，我已经能在小区门口坐半个小时了，腹痛也恢复了。我的尿量是1200 ~ 1600 ml/24h，但是现在眼睛红红的，嘴里发苦。在顶部加入6克夏枯草。

四诊，其余症状同上，红眼不减。将夏枯草和龙胆草10g从上部除去。

五次确诊，眼睛发红，痊愈，于是停药观察。

后期随访:2015年6月5日患者出现四肢颤抖、肌肉抽搐、胡言乱语、胸闷、腹部略大，24小时尿量1200 ~ 1500ml。给予柴胡加古龙牡蛎汤、真武汤，分三剂恢复。三剂联合巩固疗法与停药观察。

4、柴胡大元饮治疗高热昏迷。

胡的母亲，65岁。患者因感冒昏迷，面色发黄，高烧39℃。西药可以暂时退烧几个小时，然后很快又会烧起来。持续了50天，然后他就昏迷了。医院怀疑老年脑病、陈旧性脑梗塞、高血压等。西医用各种抗生素甚至进口抗生素进行抗感染治疗，也没有明显效果。因此，医院下达了四次病危通知。我初中同学胡多次打电话催我去看。脸色淡黄，微肿，昏睡，应该叫不出来。他睁开眼皮反射光线，通过鼻子喂饮食，尿液呈淡黄色，大便三天一次，带稀泥状大便。当他摘下氧气面罩时，看到自己的舌苔又白又厚，脉搏微微有数。

辨证:湿热之邪透三焦，扰神。

处方:柴胡大元饮:柴胡40g生枳壳10g蒲川20g青皮10g桔梗10g草果10g槟榔20g荷叶梗10g炙甘草6g黄芩20g三剂，水煎服。

他被告知离开医院。他家人说太晚了，给他吃了一剂药观察。病人服了一剂药，第二天体温降到37.3℃，于是雇了救护车回家。服用了另外两剂后，他恢复了精神，能够在床上行走了。之后给了他大元饮，十天就好了。

5.小柴胡汤合支子厚朴汤治疗萎缩性胃炎及胃粘膜肠化生。

李，女，57岁。患者在承德某医院确诊为萎缩性胃炎。经过一年多的中西医治疗，他并没有好转。去北京某医院做胃镜，病理诊断为胃黏膜肠化生。切口症状:面色晦暗，形体消瘦，呃逆，嗳气频繁，精神抑郁，食欲差，睡眠不好，口干，不想喝水，胃胀，大便成形，三四天一次，小便，舌暗，苔略厚，脉沉。

柴胡20g黄芩10g生半夏30g党参15g栀子10g枳实20g厚朴20g茯苓15g炙甘草6g生姜三片四枚大枣，稍加加减两个月，体重增加，痊愈。随访四年。

6、柴胡桂枝干姜汤大黄芒硝治疗反流性胃炎、反流性食管炎。

张，男，49岁。胃痛5年多，曾服用中西药物治疗，住院临时缓解。稍微吃不小心就爆发了，烧心反酸严重。我自己喝了小苏打水，伴有两侧肿痛，大便少而不畅，便溏少，舌略黑，苔厚腻，脉沉。

柴胡20g黄芩65438+桂枝65438+干姜10g天花粉20g牡蛎20g大黄20g芒硝10炙甘草6g。六剂，反酸，腹胀不佳，排便，调理一个月后恢复。

7.小柴胡和小青龙汤用于治疗晚期胃癌患者。

魏，男，60岁。2012年6月，患者在西院经胃镜及病理检查确诊为晚期胃癌，已失去手术指征。他是当地县医院肿瘤科主任推荐来我们门诊看病的。他面色黝黑，消瘦，有少量流食，上腹部和左侧腹部疼痛。患者表情忧虑痛苦，伴咳喘10余年，痰稀白，咳嗽。

柴胡20g黄芩10g生半夏60g党参15g麻黄10g桂枝10g白芍10g干姜10g细辛10g五味子15g炙甘草6g生姜60g大枣10g。

吃了六剂，已经能吃两碗粥了，也有了食欲，咳喘明显减轻，背上的牛皮癣也明显减轻。我已经休养了三个月，不再吸毒了。希望每年春秋定期调理两周，健康三年。

2015 6月13定期随访照片

再谈用药安全:

为什么要停药三个月？药本身就有偏差，大毒十有八九治愈，普通毒十有八九治愈，无毒药十有八九治愈。不要过度。而且现在用的中药饮片农药化肥残留超标，炮制过程中熏蒸盛行。为了防止累积中毒，需要及时停药。如果停药一段时间后没有完全治愈，继续服用几天，直到痊愈。除此之外，我临床治疗肿瘤从来不用斑蝥、白花蛇舌草、半枝莲。

8.大温脾汤用于治疗寒热证。

李，女。病人五年来每月呕吐一次，不能吃喝。他需要输液来维持身体。他又瘦又弱。上腹痛，口干，无津液，不能弯腰。他从来不想喝水。他后背如火，肚脐流脓，臭极了。他大便经常失控，排尿不畅，腿酸，手脚冰凉，舌红。给它喝大温脾汤，减少味道。

附子30g干姜30g细辛6g大黄10g黄芩10g枳实10g黄连10g炙甘草10g。六剂，水煎。

复诊后，呕吐停止，胃痛痊愈，但略胀，背部灼热感减轻，脐疮痊愈，大便五天一次，已成形，腿痛减轻，口干依旧，故予大泻健脾汤之味。

附子30克，干姜30克，炙甘草30克，大黄10克，黄芩10克，枳实10克，白芍10克，茯苓10克。六剂，水煎，现在可以吃米饭和煎饼了，感觉还不错。

9.三仁汤用于治疗顽固性便秘。

刘，女，45岁，教师。患者主诉便秘30年，自15岁起每15-17天排便一次。量很少像羊粪，他觉得腹部不舒服。他可以正常吃饭，容易排尿，睡眠不好，经常做梦，满脸都是黄褐斑，感觉不舒服。他曾用过含大黄芒硝的中药，但没有效果，就吃了肠茶。舌略淡暗，苔白厚，脉沉。根据辨证，湿热之邪困于中焦膜，导致大肠传导功能丧失，排便不畅。

处方:三仁汤:杏仁10g？豆蔻10g炒薏苡仁15g半夏10g蒲川20g曹彤6g淡竹叶6g滑石30g。6剂，水煎。

复诊:服药后每天有一次腹部杂音和排便，特别愉快，心情也好多了。如果效果不好，我就按原处方吃六剂。健脾祛湿后，前后调理了一个月，就好了。一年后，我们在进城的路上相遇，她说:“我是刘某某。宋医生还认识我吗？”她面色红润，色彩鲜艳，真的和以前判若两人了。

10、麦门冬汤、瓜蒌薤白半夏汤、大乌头汤治疗晚期肺癌。

王，女，63岁。西医诊断为肺癌晚期，阵发性剧烈咳嗽，屏气，稍活动后剧烈喘息，常有濒死感，左胸剧烈疼痛，食欲不振，小便黄，大便稀，恶寒热，舌脉不明，给予麦门冬汤加瓜蒌薤白半夏汤。

生晒参20克，麦冬70克，生半夏10克，大米10克，栝楼30克，薤白30克。六、水煎。

复诊后，我能走路了。患者家属带他来我们门诊治疗。咳嗽和喘息明显缓解了我的呼吸，左胸的疼痛也减轻了。我能吃一碗半粥，除了肩膀和后背疼。原方为12，中午和晚上服用，乌头汤早上服用。

药方:川乌30g？(先炒3小时)麻黄30g黄芪30g？白芍30克炙甘草30克杏仁20克。6剂，水煎。早上吃一次。

经过12天的随访，肩背部疼痛明显缓解，余症状减轻，饮食适中，能吃一碗粥，半个馒头。

第三次诊断，给予柴胡、桂枝、葛根汤。

柴胡20g黄芩20g人参20g生半夏20g桂枝15g白芍15g葛根50g甘草10g茯苓15g生姜15g大枣10g。

经过四次会诊，患者已经可以做简单的家务，做出更大的贡献！谢谢大家！