药理学:骨骼肌松弛剂
骨骼肌松弛剂，简称肌松药，是一类作用于神经肌肉关节使骨骼肌完全松弛的药物，用于外科手术。肌松药最早的临床应用始于1942。当时筒箭毒碱是从植物中提取的天然生物碱，很多是半合成或全合成的肌松药。
这类药物根据其作用方式的不同，一般可分为去极化和非去极化。有些药物既有药理作用。
(1)非去极化型:神经和肌肉纤维在静止时，其膜带负电和正电，膜内外存在一定的电位差，称为“极化状态”。当正常神经冲动到达神经肌肉接头释放神经末梢乙酰胆碱时，后者与运动终板膜上的胆碱能受体结合，改变膜对某些离子的通透性，使膜内外电位差暂时消失，引起“去极化”，从而产生动作电位，导致肌肉收缩。属于非去极化型，如姜黄碱、青藤碱等，可竞争膜上胆碱受体，阻断乙酰胆碱的去极化，但本身不产生去极化，导致骨骼肌松弛。这类肌松药的作用可被抗胆碱酯酶药物新斯的明所拮抗(因为新斯的明可拮抗胆碱酯酶，使神经肌肉接头处的乙酰胆碱浓度升高，从而减弱肌松药的竞争作用)。
(2)去极化型:如琥珀胆碱也可与终板膜的胆碱能受体结合产生去极化状态，极化作用比乙酰胆碱更持久，导致对乙酰胆碱的最终反应性降低，从而导致肌肉松弛。新斯的明不仅可以抵抗这类肌松药的作用，甚至可以加重这种作用。
[主要品种]
常用的有姜黄、氯化琥珀胆碱和松弛碘。我国医学工作者从中草药中发现了多种肌松药，其中一些已用于临床，如青藤碱、茴香胺、大名平等。
[功能特性]
肌松药可使骨骼肌松弛，但无镇静、麻醉和镇痛作用。
[药理学和药效学]
肌松药高度离子化，无法穿过细胞的膜结构，分布容积有限，约为80 ~ 140 ml/kg，与血容量相差无几。当血浆白蛋白降低时，肌松药的分布体积变小，作用增强。各种肌松药对白蛋白的结合率不同，如妥巴林对血浆白蛋白的结合率为10%，潘库溴铵的结合率为34%。结合率越高，分布体积越大，神经肌肉接头浓度越低。但结合的药物在游离后仍能与受体结合，延长肌松药的作用时间。
疾病和病理生理变化可以改变肌松药的消除速率，改变神经肌肉接头对肌松药的敏感性。肾功能衰竭严重影响肌松药的药代动力学。所有的galaiodonium都通过肾脏排泄，二甲基姜黄素、tubarine、潘库溴铵和哌库溴铵也从肾脏排泄。肾功能不全的患者应选择维库溴铵和阿曲库铵。维库溴铵只有10% ~ 20%经肾脏排泄，其余以原形和代谢物形式经胆汁排泄。有两种方法分解阿曲库铵。一种是霍夫曼消除，即在生理pH和常温下，由碱催化的自然分解，这是一种纯化学反应。第二种是血浆中酯酶的酶促分解。
[药理作用]
(1)骨骼肌对肌松药的敏感性身体不同部位的骨骼肌群对肌松药的敏感性有很大差异。眼睛、面部、咽喉、颈部做精细动作的肌肉容易放松，其次是上下肢、肋间肌、腹部的肌肉，最后是膈肌放松。肌力恢复的顺序则相反。最后放松的肌肉群恢复肌力最早，最先放松的肌肉群恢复肌力最晚。
(2)心血管效应肌松药还可不同程度地作用于位于神经节细胞的N1乙酰胆碱受体和M(毒蕈碱型)乙酰胆碱受体，通过兴奋或抑制外周自主神经系统产生心血管效应。一些肌肉松弛剂也有释放组胺的作用。医学教育网收集的这些肌松药的不良反应可导致血流动力学改变。比如非去极化肌松药，如姜黄碱、阿曲库铵等，可促进肥大细胞释放组胺，引起血压下降，姜黄碱还有神经节阻滞作用。潘库溴铵对心脏M乙酰胆碱受体有一定的阻断作用，给药后可增加心率和血压。琥珀胆碱兴奋所有胆碱能受体，可引起各种短暂性心律失常，如窦性心动过缓、结性心律失常和室性心律失常。非去极化肌松药维库溴铵、皮库溴铵、罗库溴铵和杜舒可林无心血管不良反应，是理想的肌松药。
[临床应用]
肌松药用于临床麻醉后，改为通过加深全身麻醉来获得肌松，以满足手术的要求。因此，肌松药已成为全身麻醉时的重要辅助药物。此外，肌松药可用于机械通气患者。
应用适应症:
(1)方便气管插管配合麻醉药物快速诱导气管插管。
(2)便于呼吸管理和外科手术抑制膈肌运动，操作者可在胸腔或腹腔内进行精细操作。肌肉松弛扩大了手术视野，有利于深部手术的操作。
(3)减少深部全麻的危害。在浅全麻下应用肌松药可获得满意的肌松效果，从而减少长时间深全麻对机体的不良影响，减少麻醉药用量。
(4)降低新陈代谢和体温。自主呼吸后，由于呼吸肌不工作，耗氧量减少，可使机体代谢降低30%，可有效防止低温麻醉时的寒战，有利于降低代谢，降温。
(5)机械通气中应用肌松药可以提高患者与呼吸机的同步性，有利于通气管理。对于一些机械通气方式(如反比呼吸、允许性高碳酸血症)，医学教育网收集整理了即使使用大量镇静剂后仍不能耐受的患者，可以使用肌松药。
(6)某些疾病的诊断和治疗。用小剂量箭毒诊断重症肌无力，用肌松药鉴别关节粘连或肌肉痉挛。肌松药可用于解除喉痉挛和顽固性肌肉痉挛，控制严重局麻药中毒引起的肌肉抽搐。
[不良反应]
肌松药的不良反应主要通过兴奋或抑制外周自主神经，或组胺释放和可能的血管活性物质，导致血流动力学的显著变化。去极化肌松药如琥珀胆碱在去极化过程中引起的高钾血症是心血管反应的常见原因。肌肉松弛剂或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头外的胆碱能受体。例如自主神经节中的烟碱受体和副交感神经的神经节后纤维中的毒蕈碱受体，产生迷走神经阻断。琥珀胆碱兴奋自主神经节，可使之前使用过阿托品的患者出现高血压和心动过速，反之亦然，多见于儿童。非去极化肌松药通常阻断胆碱能受体。在临床剂量范围内，筒箭毒碱具有交感神经节阻滞作用。潘库溴铵与氟烷合用可增加心律失常，如其之前的三环类抗抑郁药引起的心动过速和房室分离。
[注释]
(1)所有肌松药均有不同程度的呼吸抑制，服药后需密切观察，加强呼吸管理。肌松药只能在保证充足供氧和有效通气(如气管插管)的前提下使用。
(2)应根据病情(如肝肾功能)、手术类型和时间选择合适的肌松药。避免过量用药和重复用药造成的蓄积现象，使患者术后尽快恢复肌张力。肌肉松弛剂因人而异。为了合理使用肌松药，有必要在术中用肌松监测仪监测肌松的程度。
(3)肌松药是全身麻醉的辅助药物，没有麻醉和镇痛作用。肌松药只能在维持全身麻醉深度的情况下使用。
(4)两种肌松药合用时，通常先用短效去极化肌松药，用长效非去极化肌松药维持肌松。同时混合或反向应用可以增强和延长神经肌肉阻滞。
(5)使用过肌松药的患者，术后必须严密观察。通气后，各种保护性反射和肌张力恢复正常，已恢复，拔管回病房前可排除残余肌松药。
(6)ⅱ相阻滞不主张拮抗ⅱ相阻滞。医教网主要依靠维持人工通气直至自然恢复，同时输入新鲜全血或血浆补充血浆胆碱酯酶制剂，注意纠正电解质和酸碱失衡。
[药物相互作用]
1.吸入全身麻醉药:吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药用量减少，时效关系延长。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷和氧化亚氮。吸入麻醉药可增强长期非去极化肌松药的作用(氟烷可减少肌松药用量1/3，安氟醚可减少1/2 ~ 1/3)。吸入麻醉药对中年非去极化肌松药维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少肌松药用量1/4。吸入麻醉药与去极化肌松药的相互作用较弱，异氟醚对琥珀胆碱的增强作用强于氟烷，安氟醚和异氟醚能促进琥珀胆碱更早地演变为ⅱ相阻滞。
2.局麻药和抗心律失常药:局麻药可增强肌松药的作用，如普鲁卡因增强四环素和琥珀胆碱的作用，利多卡因和布比卡因增强氯化亚铵的作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局部麻醉作用，故对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，可增强肌松药的强度和时效。β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也能增强非去极化肌松药的作用。
3.抗生素许多抗生素可以增强肌松药的作用，但它们的增强机制因药物而异。氨基类抗生素中，新霉素和链霉素抑制神经肌肉传导功能，庆大霉素和阿米卡星增强去极化和非去极化肌松药的作用。其强化功能具有关节前后双重功能。多粘菌素对神经连接的作用，林可霉素和克林霉素增强非去极化肌松药，但不增强去极化肌松药，青霉素和头孢菌素在临床剂量范围内对肌松药无明显作用。
4.抗惊厥药和精神类药物已证明，用苯妥英钠治疗的患者对潘库溴铵、氯双库溴铵和维库溴铵有拮抗作用，而对氯化四库溴铵和阿曲库铵无拮抗作用。对于经治疗的躁狂抑郁症患者，潘库溴铵和琥珀胆碱的阻断作用增强，而氯仙茅素和碘化Gora的作用未被治疗增强。