腔隙性脑梗死怎么治疗？

目前没有有效的治疗方法。与脑梗死类似，在综合治疗和个体化治疗的基础上，强调加强病因治疗，防止复发。有效控制高血压和各种类型的脑动脉硬化可以降低腔隙性卒中的可能性，这是预防这种疾病的关键:没有证据表明抗凝治疗会带来任何益处，阿司匹林的效果也不确定，但这些治疗方法由于其严重并发症的风险较低而经常被使用。其他血管扩张剂如尼可占替诺(脉栓通)可适当使用，以增加脑组织的血液供应。促进神经功能恢复:使用钙拮抗剂如尼莫地平、氟桂利嗪可减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性脑梗死的复发率；活血化瘀的中药有利于神经功能的恢复；控制吸烟、糖尿病和高脂血症可以干预危险因素。

1.病因治疗

腔隙性脑梗死说明小脑血管不健全，重点是预防脑梗死复发，积极控制高血压、高血脂、糖尿病、冠心病。尤其是高血压是导致这种疾病的直接原因。虽然降压治疗不能逆转高血压引起的血管病变，但逐步将血压降至正常水平对预防该病具有重要意义，因为持续的高血压会加重血管病变，促进动脉硬化和血管闭塞。

(1)血压的调节①血压要缓慢降低。由于高血压在老年患者中较为常见，脑血管自动调节功能较差，对血压的突然变化难以适应，因此需要缓慢降低其血压至合理水平。一般前24小时平均血压降低10% ~ 20%为宜。迅速而实质性的低血压必然导致脑缺血损伤的后果。②血压个体化一般可以将患者的血压调节到通常的基础水平或临界高血压水平。由于每个高血压患者的基础血压水平不同，其并发症也不同，因此需要根据具体情况选择药物和控制血压的程度。要注意根据患者平时的血压水平和原有的药物反应来选择药物。(3)保持降压效果稳定，尽可能避免血压波动，使血压在24小时内保持稳定，对缓解脑梗死症状，防止脑梗死复发有重要意义。目前降压治疗已经逐渐淘汰短效药物，取而代之的是长效药物。④注意靶器官的保护。在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤为重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能直接影响患者的预后。

(2)颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要原因之一，可能由血栓形成和斑块脱落引起。介入治疗可用于颈内动脉狭窄。目前采用颈内动脉扩张及支架治疗，因其创伤小、疗效好，逐渐取代传统疗法。颈内动脉狭窄支架置入的适应症比较广，有时完全取决于操作者的习惯。禁忌症:血管炎急性期。治疗方法是:先用球囊导管扩张狭窄段血管，再在狭窄段支撑支架。病人在清醒状态下接受治疗，使狭窄的血管通畅。

(3)其他病因的治疗①糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要器官。②冠心病患者应及时治疗，改善心脏的血液供应。③颈椎病患者可根据病情选择牵引和手术。

2.血管扩张剂

可以改善缺血，防止梗死的发展，所以要注意血压。常用的药物有:吸入体积分数为5%的二氧化碳和氧气的混合气体；在葡萄糖或低分子右旋糖酐中加入烟酸或盐酸罂粟碱进行肝内静脉滴注，疗程约为1周。其他包括曲克芦丁(维脑路通)、己酮可可碱和倍他司汀。

3.钙通道阻滞剂

能缓解钙超载，防止细胞死亡，解除脑血管平滑肌痉挛，改善脑微循环，增加脑血流量供应。常用药物有:尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)。可以选择静脉滴注。但要注意血压的变化。低血压和颅内压增高的患者慎用。

4.脑代谢活化剂

广泛用于急性脑血管病患者。常用的有:胞二磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷酸腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶a、细胞色素C(细胞色素C)、吡拉西坦(脑复康)等。

5.抗血小板聚集剂

如果出现血粘度升高或血小板聚集，可给予适当治疗。例如抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林；噻氯匹定(噻氯匹定)。其他药物有华法林(华法林)和醋酸香豆素(新抗凝片)。

6.抗凝治疗

可以选择肝素钙，皮下注射。抗凝药物对早期脑梗死有一定的治疗作用。应用时应排除脑出血，并监测患者凝血状态。但也有学者认为抗凝治疗不适合该病，且有出血并发症的风险，因为腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一个小动脉病变。Giroud等对皮质动脉血栓形成和腔隙性脑梗死24小时内的止血参数进行了初步研究，以明确缺血性脑血管病可影响治疗方案的凝血情况。结果显示，皮质梗死组的纤维蛋白原和Willebrand因子明显高于腔隙性脑梗死组，提示两组凝血功能存在差异，腔隙性脑梗死不适合抗凝治疗。

7.高压氧疗法

在高压氧的作用下，血氧含量、血氧分压和血氧分散度增加。与常压下吸入空气相比，脑组织中的氧分压可提高7倍。能快速有效改善脑组织缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对小脑梗塞有很好的治疗效果。特别是对梗塞组织周围的缺血半暗带，具有氧气在常压下无法达到的治疗效果，使严重缺氧的脑细胞恢复功能。排除出血的可能性后即可涂抹。

8.血液稀释疗法

血液稀释疗法能迅速增加局部脑血流量，促进缺血功能恢复，改善血液流变学，降低外周血管阻力。血液稀释可降低血小板聚集、纤维蛋白原和活化凝血因子，减少红细胞聚集，减少血栓形成，改善微循环。临床上血液稀释可分为高容量(使用扩张剂)和等容量(放血和补液)。过去常用的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)是一种高容量稀释液，可以增加脑血流量。缺点是会增加颅内压和心输出量。颅内压增高、心功能不全者禁用。有条件的医院可以用颅内压和肺动脉楔压监测输液的速度和量。可选择等容稀释疗法，即每天以正常速度静脉滴注右旋糖酐40(低分子量右旋糖酐)(分子量20000 ~ 40000)和其他液体1000ml，共7 ~ 14天，同时每天放血300ml，直至Hct达到30% ~ 32%。

9.对症治疗

由于腔隙性脑梗死部位不同，症状复杂，有些症状尤其是精神症状要及时治疗，使患者感到舒适，帮助患者康复。癫痫发作患者应及时给予镇静剂。易怒的患者也可给予适当的镇静剂。昏迷患者要注意呼吸道、口腔、泌尿道的护理。

10.康复治疗

在早期阶段开始是非常重要的。病情稳定后，应积极开展康复知识和一般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日康复。同时应辅以针灸、按摩、理疗等，降低致残率，提高生活质量。在康复训练中，不仅要进行肢体等功能的正规训练，还要进行日常生活训练，如吃饭、洗脸、梳头、穿衣、刷牙等。