慢性肾衰竭的治疗——执业医师考试中心
1.一般处理
(1)休息。卧床休息可以减少蛋白质分解，减轻肾脏负担。给予心理上的支持和鼓励，缓解患者的焦虑情绪也很重要。
(2)饮食。是一种优质、低蛋白、高热量、低磷、多维生素、易消化的饮食。优质低蛋白饮食(富含必需氨基酸)可使机体再利用尿素的氨氮合成非必需氨基酸和蛋白质，有利于纠正负氮平衡，同时缓解消化道症状，防治高磷血症、高钾血症和代谢性酸中毒，从而预防和减缓尿毒症的发展。我们应该在早期就开始高质量低蛋白质的饮食。蛋、奶、瘦肉、鱼等优质蛋白质食物应占蛋白质总摄入量的60%以上。我们应该少吃含有非必需氨基酸的植物蛋白。作为热量的主要来源，应选择含植物蛋白少的食物，如小麦淀粉、土豆、红薯等，尽量少吃面粉、大米、大豆等。供给高热量以减少蛋白质分解，每日体重不低于146.5kJ/kg。热量不足可以通过糖和食用油来提供。应补充充足的维生素B、C、D及钙、锌、铁等微量元素。
2.必需氨基酸(EAA)疗法
EAA疗法可使尿素氮合成蛋白质并重新利用，降低血尿素氮，达到正氮平衡，降低血磷，改善症状。使用这种疗法时，每天摄入蛋白质约20g，并给予足够的非蛋白质热量。肾病用氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸组成，日剂量一般为0.1 ~ 0.2g/kg，可分多次口服或静脉注射。也可以口服α-酮酸制剂(沈凌)，通过胺化作用转化为必需氨基酸，不需要氮气，可以获得和EAA疗法一样的疗效。
3.肠道清除法
正常情况下，25%的血氮代谢产物由肠道排出。增加排泄可以减少肠道吸收，从而降低血尿素氮。用途:①吸附疗法，常用氧化淀粉加醛5 ~ 10g，每日2 ~ 3次，饭后服用，在肠内与氨和氮结合并从粪便中排出。氧化纤维素、活性炭等。也可以用；②腹泻治疗:口服胃肠透析液(即甘露醇生理盐水)使血液中积聚的氮、电解质和水通过透析进入肠道，然后排出体外。也可口服或用大黄煎剂灌肠，可增加粪氮的排泄。
4.纠正水、电解质、酸碱失衡。
(1)水钠平衡。水和钠的摄入量取决于尿量、水肿和高血压。无少尿和水肿者，应给予足够的水分，保证尿量在1500ml以上。如果没有高血压，就不需要严格限盐。轻度脱水、低钠血症者应及时口服补充，钠盐用量为4 ~ 6g/d；对严重脱水和低钠血症者，应静脉注射适量的葡萄糖盐水，以防过量。尿毒症晚期，尿少，要限制水和钠的摄入。每日液体摄入量应为500 ~ 600 ml(无明显失水)加上前一天的尿量，钠盐每日2 ~ 3 g。呋塞米可明显用于水肿。当严重水肿伴心力衰竭的一般治疗失败时，应及时采用透析治疗。
(2)低钾血症和高钾血症的治疗。轻度低钾血症者，去除诱因，多吃含钾食物，口服氯化钾或枸橼酸钾1 ~ 2g，每日3次，重度低钾血症者，静脉滴注氯化钾，浓度< 3~5g/L，每分钟滴2 ~ 3ml。高钾血症者，停用含钾食物和药物，给予足够热量，控制感染，纠正酸中毒，用速尿利尿或导泻排钾，严重者。②5%碳酸氢钠100ml，缓慢静脉注射，或11.2%乳酸钠；③10%葡萄糖酸钙10 ~ 20ml，缓慢静脉注射；④血液透析是降低血钾最有效的疗法。
(3)高磷低钙血症的治疗。限制含磷食物。对于低钙血症，可口服碳酸钙1 ~ 2g，一日三次，也可增加磷通过肠道的排泄。低钙血症时，可缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。如果血磷偏高已得到控制，仍有血钙偏低，可口服或肌注活性维生素D2和D3制剂，增加血钙，防治肾性骨病。
(4)纠正代谢性酸中毒。轻度酸中毒，给予碳酸氢钠1 ~ 2g口服，每日3次。当碳酸氢钠降至13.5mmol/L(3Vol/dl)以下时，应静脉补碱。补碱速度不宜过快，以防低钙血症和纠正酸中毒后的手足搐搦和低钙血症。
5.其他治疗
(1)胃肠道症状。恶心呕吐可口服多潘立酮10mg，每日三次，严重者可考考。网站收集地西泮10mg或氯丙嗪肌肉注射，同时注意口腔卫生，保持大便通畅。上消化道出血要相应处理。失血量大，可以少量多次输血新鲜血液。
(2)高血压。降压不能影响肾血流量和肾小球滤过率，也不能太快。慢性肾功能衰竭的高血压多为容量依赖性，水钠潴留消除后血压可恢复正常。因此，利尿剂如呋塞米首先用于抗高血压治疗。利尿效果差，可采用透析脱水。也可以使用其他抗高血压药物，如甲基多巴、硝苯地平和肼屈嗪。(3)贫血和出血倾向。重度贫血可输注少量新鲜血液或红细胞。应用重组人促红细胞生成素疗效显著。同时要补充铁和叶酸。皮肤黏膜出血严重的患者可以接受血小板输注。
(4)心力衰竭。治疗原理与非尿毒症引起的心力衰竭相似，洋地黄制剂易蓄积中毒，宜选择毛花苷C、台湾碱K等速效制剂，用量宜小。高剂量呋塞米也可用于利尿剂和血管扩张剂，如酚妥拉明或透析疗法。
(5)控制感染。合并感染时应及时使用适当有效的抗生素，避免使用对肾脏有害的抗生素，如庆大霉素、卡那霉素等氨基糖苷类、多粘菌素、磺胺类等。如果使用的抗生素主要由肾脏排泄，除首剂外，往往需要减少或延长用药时间。
6.追踪
必须定期随访患者，监测病情发展，一般每3个月至少1次。Car可以监测肾功能障碍的进展。当血肌酐≥707μmol/L或血尿素氮≥35.7mmol/L时，应考虑透析治疗。
7.血液净化疗法是用人工方法来净化血液，以取代失去的肾功能。
它能帮助可逆性尿毒症度过危险期；维持终末期尿毒症患者的生命；肾移植前的准备也是术后的保障措施。难治性血容量过多、水肿、心力衰竭、高钾血症、严重代谢性酸中毒、尿毒症心包炎、尿毒症脑病并发症以及肾功能衰竭引起的终末期患者均为该疗法的适应症。常用的血液净化疗法有:(1)血液透析。每周透析2 ~ 3次，每次4 ~ 5小时，目的是透析充分。
(2)腹膜透析。有连续不卧床腹膜透析(CAPD)和间歇腹膜透析(IPD)。CAPD的方法很简单。经过培训后，患者可以在家里自己操作，每次将2L透析液注入腹腔。停留数小时后，透析液更换一次，一天四次。主要并发症是腹膜炎和低蛋白血症。