哪种药治疗内风湿最有效？
类风湿性关节炎的治疗现在国际上最认可的治疗方法是联合治疗，也就是联合用药，比如一线药和二线药，也就是说治标的药和治本的药要一起用好。
一般来说，药物治疗类风湿性关节炎是很有效的，但确实有一些患者血清抗体滴度很高，比如类风湿因子，如果单纯依靠药物可能需要很长时间才能控制。这时候可以考虑免疫吸附疗法，可以很好的清除异常的蛋白质和抗体，改善病情。这种方法也是国际公认的，美国也将此作为诊断指南加入到整个治疗中，只要患者符合要求。需要强调的是，类风湿不能单纯用免疫吸附治疗，必须进行联合治疗。
类风湿性关节炎的治疗原则
款待
1，治疗目标
RA病因不明，发病方式多样，病情严重程度差异很大，预后和转归差异很大，目前尚无根治方法。目前，治疗的目标是缓解疼痛，减少和控制炎症，保护肌肉和关节功能，治疗和预防严重并发症，使患者回归满意和丰富多彩的生活。医生的主要职责是检查病情，制定出适合每个患者病情和阶段的有效治疗方案，且毒副作用小。
2.药物治疗计划
目前经常采用以下三种方案:(1)传销。在该方案中，非甾体抗炎药(NSAIDs)被用作一线药物。无效时，加抗疟药或黄金制剂；如果无效，添加免疫抑制剂，如青霉胺(PA)、甲氨蝶呤(MTX)或硫唑嘌呤(AZa)。(2)两种转病药(DMARDs)联合方案:即在使用NSAID的同时，尽快加用抗疟药+MTX、MTX+金制剂两种DMARDs。(3)逐步多药疗法。该方案的主要思想是将具有不同作用机制的药物集中起来，以达到快速的效果。NSAID、抗疟药、黄金制剂、甲氨蝶呤、糖皮质激素(gs)等五种药物同时使用，起效后再逐一停药。这三种方案各有利弊。传销适合病情较轻、进展较慢、有自愈倾向的患者。DMARDs的两种联合方案适用于大多数RA，降压方案一般用于病情较重、进展较快或有并发症的患者。
需要特别指出的是，上述三个方案仅列出了药物治疗方案，完整的治疗方案还包括:思想教育、生活指导、关节功能锻炼和适当的物理治疗。实践证明，不良的心理刺激、过度的关节运动或长期的关节废用，均可加重病情或引起关节肌肉萎缩。适合自己的治疗方案也是在治疗过程中不断修改和完善的。
3、治疗类风湿性关节炎的药物
(1)非甾体抗炎药:非甾体抗炎药可以大剂量抑制前列腺素合成、多种与炎症有关的酶活性、糖蛋白合成、膜离子循环和趋化因子释放，从而影响炎症细胞的流行。因此，NSAIDs具有抗炎、镇痛、消肿、解热的作用，是RA的首选和长期维持药物。目前，常用的非甾体抗炎药有:
水杨酸制剂:阿司匹林，0.6-1.0g，每日3-4次。
吲哚乙酸衍生物:吲哚美辛25 mg，每日2-3次，舒林酸)200mg1-2+0-2次，每日1次。
丙酸衍生物:布洛芬片，0.3-0.6g，每日3-4次；萘普生片(萘普生)，0.2-0.4g，一日2-3次，芬必得(缓释胶囊)，0.2，一日2次。
镇痛药:甲氯芬酸0.25g，每日3-4次，双氯芬酸钠25mg，每日2次。或奥芬片50-150mg/天。奥士科片1-2片，一日两次。
喜康:童眼喜康片(吡罗康)，20mg，1/晚。
此类药物因病情和年龄不同疗效不同，长期用药需个体化。主要副作用有:胃肠道反应、恶心、呕吐、上腹痛、胃黏膜糜烂出血、听力障碍(阿司匹林)、血小板功能异常、皮疹、肾功能损害、中枢神经系统反应等。，所以要时刻保持警惕。
(2)糖皮质激素(GS):因为GS能抑制前列腺素合成；能抑制磷脂酶、胶原酶等酶的活性；对免疫系统有很强的抑制作用；还能减少透明质酸的合成，降低滑膜血管通透性等生物活性，因此能迅速消除关节肿胀，缓解疼痛和晨僵，已广泛应用于临床。近年来，总结了GS治疗RA的临床经验。认为GS虽然可以减轻患者的痛苦，但长期应用并不能防止关节结构的破坏和改善病变的发展。而且长期服用会增加耐受性，难以停药。中剂量或大剂量(> 30mg/天强的松本身引起的毒副作用大于其积极作用。所以目前主要维持在控制的小剂量或中剂量，或者可以尝试倍他米松酯类化合物注射液(得宝松1ml，IM，每月一次)。对于发热、严重贫血、消瘦、神经病变、严重血管炎、心包炎、胸膜炎、巩膜炎和毡状综合征等重症和难治性病例，可有控制、有选择地使用中或高剂量脉冲疗法(甲基强的松龙，10mg，IV*3d)，一旦病情好转应减少剂量。对于慢性活动性病例，如果NSAIDs和DMARDs无效，可加用小剂量(泼尼松5-7.5mg，1/天)维持治疗，待病情控制后停用。对于急性或亚急性单关节或较少关节炎的患者，可以考虑关节内注射治疗。常用制剂如醋酸曲安奈德2.5-10mg/次或醋酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但使用前要特别注意排除感染性关节炎，一年内每个关节的用量不得超过3-0mg/次。
(3)慢作用药物或疾病改善药物(DMARDs):所谓慢作用药物，包括抗疟药、金盐、青霉胺、柳氮磺吡啶等。它们在治疗RA方面见效慢，大约需要3-6个月。经常使用可以缓解类风湿性关节炎的病情。
1)抗疟药:抗疟药可抑制DNA、RNA和蛋白质的合成，干扰抗原抗体反应，抑制淋巴细胞转化，抑制中性粒细胞趋化和吞噬作用，稳定溶酶体膜和对抗前列腺素，阻断血小板聚集和粘附，故长期用于治疗RA，一般用羟氯喹，200-400mg/天或氯。但高浓度的长期积累对视网膜色素层有破坏作用。因此，必须每6个月进行一次视网膜检查，以防止不可逆的损害。
2)金制剂:最常用的是注射用硫代金酸钠和口服用金诺芬。其作用机制尚不清楚。能降低炎症血管的通透性，减少炎症细胞的浸润，抑制细胞吞噬，抑制溶酶体酶的活性等。，减缓粘膜糜烂，改善病情，降低血沉，降低RF滴度，使免疫球蛋白恢复正常。硫代苹果酸金的用法:第1周，肌肉注射10mg，第2周，25mg。如无不良反应，此后每周50mg，当累计剂量为300-700mg时，减少剂量，维持治疗。金诺芬口服，每次3mg，每日2次。约30%-50%的注射用黄金制剂有不同程度的副作用，包括瘙痒性皮疹、口腔炎、腹泻、全血和血小板减少以及肾损害。金诺芬毒副作用小。
3)青霉胺:青霉胺治疗RA的机制不明。有证据表明，青霉胺不仅能络合重金属(铜)，还能抑制胶原纤维的交联和巨球蛋白的解离，还能在一定程度上抑制淋巴细胞转化。双盲对照治疗试验证明，青藤胺对缓解RA有一定作用。用法:1月口服250 mg，每日1次，第二个月口服250mg，每日两次。如果无效，增加剂量至250 mg，连服3天。若仍无效，不宜加大剂量。如果有效，症状改善后减少至维持剂量(青霉胺250mg，1/天)。青霉胺的毒副作用有骨髓抑制(白细胞减少、血小板减少)、肾损害、皮疹等。据报道，青霉胺本身可引起重症肌无力、良好牧场综合征或系统性红斑狼疮。要注意。最近日本报道了用布西拉米治疗RA，疗效优于青霉胺。
4)柳氮磺胺吡啶(SSZ): SSZ对RA有一定疗效，据报道其有效率可达76%，为DMARS第一。其作用机制不明，可能与其主要代谢产物5-氨基水杨酸和磺胺吡啶有关。SSZ0.25-3.0g/d，从小剂量开始，逐渐增加到3.0g/天，口服，最多4.0g/天。一般8周后可以看到疗效，包括血沉下降，C反应蛋白下降。常见的毒副作用有胃肠道反应(20%)、反应性超敏反应，如皮疹、肝炎、头痛、头晕和骨髓抑制，部分病例精子数和活力下降。
(4)免疫抑制剂:免疫抑制剂是由肿瘤治疗发展而来，它们可以选择性地影响一种或多种免疫功能。针对不同的疾病选用不同的免疫抑制剂，但都是非特异性针对风湿病的，毒性较大，一般适用于其他无效或因病情严重而必须使用的抗风湿药物。在评价其正确疗效时，更应注意评价其可能的毒副作用。
目前治疗RA常用的免疫抑制剂有糖皮质激素(如上所述)、甲氨蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)等。
MTX:它是一种叶酸拮抗剂和免疫抑制剂，常用于治疗类风湿性关节炎。一般剂量为7.5mg，1-2次/周，口服或5-10mg肌肉注射，1/周，连续用药3-6个月或更长时间可达到较好的临床效果，血沉降低，RF因子滴度降低或转阴。虽然MTX具有细胞毒性和免疫抑制作用，但这种小剂量主要发挥抗炎作用。一般副作用较轻，如胃肠道反应、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。，偶尔出现一过性转氨酶升高、血液学异常、药物性肺炎和皮疹。未发现肾毒性，长期随访未发现肝硬化或肝纤维化。目前常作为治疗RA的首选药物之一。
CTX:环磷酰胺是一种烷化剂，具有毒性，很少用于治疗RA，但在血管炎并发或MTX无效时仍可用于筛查。常用口服剂量为50-150mg/天或0.5-1.0g/m2体表面积，每3-4周一次，副作用少，疗效快。
雷公藤:雷公藤属于卫矛科，近10年来被广泛研究。雷公藤全草或从中提取的各种苷类(雷公藤多苷)取得了显著疗效(近期疗效50%-60%，远期疗效87.7%)。它不仅具有类似甾体抗炎药的抗炎作用，还具有免疫调节作用，可降低RF滴度，提高免疫球蛋白浓度。主要副作用为月经不调、闭经、睾丸萎缩、精子数减少和胃肠道反应，如恶心、呕吐、口干、口腔炎等。严重过敏的人会出现急性粒细胞缺乏症。
此外，我国还从许多中草药中提取了一些治疗RA的有效成分，取得了相当的成果，如青藤碱(正清风痛宁)、白芍总苷等。在国外，也注意从草药中提取有效成分治疗RA，如巴哥风湿乐。
总之，治疗RA的药物疗效仍不尽如人意，急需进一步的研究和开发，如环氧化酶抑制剂、IL-1抑制剂、胶原酶抑制剂、自由基清除剂、单克隆抗体和重组干扰素等。，都在积极探索中，未来有望有大的突破。
理疗包括热疗(热水袋、热水浴、药浴、蒸气浴、蜡疗等。)、红外线、超短波、按摩、气功、理疗等。能促进局部血液循环，放松肌肉，消肿止痛，恢复关节肌肉功能。
手术治疗包括早期关节腔冲洗、滑动沙漠切除、截骨术、骨矫正、关节成形术、人工关节置换等。主要适用于关节炎、关节病缓解疼痛，重建关节功能，提高生活质量。
注意事项:
早期治疗:美国风湿病学会根据关节的X线检查和RA的严重程度将RA分为I-IV期。第一阶段为早期:组织学上，滑膜炎症表现为炎性细胞浸润；临床上患者有晨僵、关节疼痛肿胀、积液、活动受限；从x光片来看，受累关节尚未出现结构性改变；这个阶段一般存在于发病后2年内。如果能抓住时机进行合理的治疗，可能达到三个目的:(1)缓解关节肿痛，(2)控制疾病活动性，防止关节进一步破坏，(3)恢复关节功能。
关于联合治疗:从理论上讲，两种或两种以上具有协同作用的药物联合应用可促进疗效，但在临床应用中结果并不一致，联合治疗的优势有待进一步研究。常用的联合方案有MTX、柳氮磺胺吡啶和羟氯喹。
因为RA是一种异质性疾病，治疗一定要高度个体化，一定不能千篇一律。要根据病情进展、不同类别(更“良性”还是“侵袭性”)、长期用药带来的好处和副作用、患者的经济能力来权衡利弊。但无论采取什么战略布局，比如所谓的金字塔建筑、倒金字塔模式、锯齿模式、降压模式等。，以下新的治疗策略得到各个机构的认可:1，早期发现进行性或侵袭性疾病患者。2.早期使用慢作用药物。3.新药的使用。4.联合用药。5.长期观测(5 ~ 10年)。
良性局限型:治疗只需NSAID和/或羟氯喹，或雷公藤。活动期:可加入MTX或青霉胺。进行性侵蚀:联合化疗需要MTX和其他慢作用药物。在联合治疗初期，为了尽早控制疼痛症状，应加用小剂量激素或NSAID。缓解后，根据患者的耐药情况，1 ~ 2慢作用药物应长期保留。以防复发。
治疗策略
值得指出的是，在类风湿性关节炎无法根治的情况下，防止关节损伤，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量是我们的最高目标。所以治疗的时机很重要。早期积极合理地使用DMARDs治疗是减少残疾的关键。虽然非甾体抗炎药和糖皮质激素可以缓解症状，但关节炎症和破坏仍然可以发生或发展。现有的DMARDs可以减少或防止关节损伤。治疗类风湿性关节炎的原则是迅速给予NSAIDs以缓解疼痛和炎症，并尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏。必须指出，药物的选择应符合安全、有效、经济、简便的原则。
类风湿性关节炎患者一经确诊就开始接受DMARDs治疗。应首选甲氨蝶呤(MTX)，根据病情可单独使用或联合两种或两种以上DMARDs。一般来说，晚期、预后不良和难治性类风湿性关节炎患者可以采用DMARDs联合不同机制进行治疗。与药物合用时，其不良反应不一定比单一药物多。与药物合用时，每种药物的用量可适当减少。如MTX可为7.5mg-25mg/周，柳氮磺胺吡啶1.0~3.0g/天。目前常用的联合方案有:① MTX+柳氮磺胺吡啶；② MTX+羟氯喹(或氯喹)；③ MTX+青霉胺；④ MTX+金诺芬；⑤ MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺胺吡啶+羟氯喹。在国内，MTX还可与植物药(如雷公藤、青藤碱、白芍总苷)合用。如果患者不能耐受MTX，可以用来氟米特或其他dmard替代，难治性类风湿性关节炎可以用MTX+来氟米特或多种dmard治疗。必须再次强调，无论选择哪种治疗方案，治疗前必须拍双手(包括腕关节)X线片或患侧关节对称X线片，治疗后每年复查X线片，比较疗效。为避免药物不良反应，应密切观察常规血尿、肝肾功能，并随时调整剂量。治疗反应的评价不仅应包括治疗前后关节压痛、肿胀程度、关节数的比较，还应包括功能状态的评价和医患双方对疾病活动性的总体评价。
应对所有患者的疾病活动进行监测。早期、急性或持续性疾病患者应密切随访，直至疾病得到控制。缓解期患者可每半年随访一次，同时根据治疗药物要求定期检测相应指标。
需要明确的是，治疗后症状的缓解不代表疾病的根治，短期有效不代表长期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但不能治愈类风湿性关节炎。基于此，为防止疾病复发，原则上不应停药，但可根据病情逐渐维持治疗，直至最终停药。
预后
类风湿性关节炎患者大多病程较长，最初2~3年内类风湿性关节炎的致残率较高。如果不及早合理治疗，3年内关节损伤会达到70%。积极正确的治疗可以使80%以上的类风湿性关节炎患者得到缓解，只有少数人最终会致残。
目前还没有准确预测预后的指标。一般认为男性预后比女性好；晚发病年龄的患者预后好于早发病年龄的患者。发病时累及多个关节或跖趾关节受累，或病程中累及20个以上关节，预后差；类风湿因子阳性的持续高滴度、持续的血沉、C-反应蛋白升高和血液中嗜酸性粒细胞增多均提示预后不良。有严重的全身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎及其他内脏损伤)，预后不良；短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能降至10mg/天以下，预后较差。
参考资料:
/html/commonsense/50.html