脊髓损伤的主要表现有哪些？
(1)脊髓震荡和脊髓损伤后，出现短暂的性功能障碍状态。大体病理无明显器质性改变，镜下仅有少许水肿，未发现神经细胞和神经纤维损伤。临床表现为伤后即刻低于伤平面的迟发性瘫痪。几个小时到两天后，脊髓功能开始恢复，以后不会有神经系统的后遗症。
(2)脊髓休克:当脊髓遭受严重创伤和病理损害时，功能可暂时完全抑制。临床表现为迟发性瘫痪，各种脊髓反射包括病理反射消失，大小便功能丧失。其全身变化主要有低血压或心输出量减少、心动过缓、体温过低和呼吸功能障碍。
脊髓休克在受伤后立即发生，可持续数小时至数周。儿童一般持续3 ~ 4天，成人一般持续3 ~ 6周。脊髓损伤部位越低，持续时间越短。比如腰骶髓休克期一般小于24小时。球海绵体反射或肛门反射或足底反射的出现是脊髓休克结束的标志。脊髓休克阶段结束后，如果在损伤平面以下仍无运动和感觉，则意味着脊髓完全损伤。
2.脊髓损伤的纵向定位
从运动、感觉、反射、自主神经功能障碍的平面判断受伤节段。
(1)颈脊髓损伤
1)大部分一、二级脊髓损伤的患者立即死亡，去医院的患者只有以下神经方面的改变:①运动改变一、二级颈神经发出的纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺肌，这些肌肉在受伤时会影响其功能。②感觉变化第一、二颈神经前支参与枕大神经、枕小神经和耳大神经的形成。当发生寰枢椎骨折、脱位、齿状突骨折时，患者可感到耳朵和枕部疼痛、麻木。检查时可发现局部痛觉过敏或痛觉减退。
2)第三颈椎脊髓损伤膈肌和肋间肌，受伤者受伤后不能自主呼吸，更多人受伤后立即死亡。常见的损伤原因是悬挂性骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓根骨折。这种骨折脱位也可以是上颈椎过伸位损伤所致。
3)第四颈脊髓损伤①运动改变患者完全四肢瘫痪。横膈膜受第三至第五颈神经支配。第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应常波及第三颈神经，故患者自主呼吸丧失。创伤反应消退后，膈肌功能有望恢复，可自主呼吸，但呼吸仍较弱。②感觉改变锁骨水平以下的感觉消失，其他如括约肌功能、性功能、血管运动、体温调节功能等消失。
4)第五颈脊髓损伤早期，由于第四至第五颈脊髓创伤性水肿，患者膈肌功能很差，伤后胀气会加重呼吸困难。①运动变化:上肢置于身体两侧，完全无随意活动；由于肩胛提肌和斜方肌的牵引，肩膀可以耸肩。②感觉改变患者除颈部和上臂前方的一个三角形外，其余感觉均消失。③反射改变的患者，除肱二头肌腱反射明显减弱或消失外，其他腱反射均消失。
5)第六颈脊髓损伤患者由于脊髓的创伤性反应和胀气的影响，呼吸功能可明显紊乱。①运动改变胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、肱三头肌的麻痹，肘关节失去伸展功能。肩胛提肌、斜方肌、三角肌、肱二头肌仍可收缩，故可将患者肩部抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放于头部附近。桡侧腕长伸肌表现为下远动单位损害，而第六颈脊髓段以下受神经支配的手指、躯干和下肢肌肉瘫痪。②感觉知觉改变上肢的感觉，除一部分外侧上臂和前臂背外侧外，其余上肢均有感觉丧失。③反射的变化肱二头肌和桡臂反射正常，肱三头肌反射消失。
6)第七颈脊髓损伤后，膈神经功能正常，患者有腹式呼吸。①隔空移物改变上肢轻微外展，前臂屈于胸前，手腕可向桡侧偏移。指总伸肌肌力减弱，尤以指伸肌为甚。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌、指浅屈肌和拇长屈肌都很弱，所以手是半握的。肱二头肌肌力正常。②感觉改变:躯干三指、下肢、上臂、前臂内侧、手尺侧，有时提示感觉障碍。③反射改变:肱二头肌反射和桡膜反射存在，肱三头肌反射消失或减弱。
7)第八颈脊髓损伤患者可见单侧或双侧霍纳征；由卧位改为直立位时，可出现血管运动障碍，即体位性低血压，运动后可消失。①运动改变拇长屈肌、拇短伸肌、骨间肌、蚓状肌、掌侧肌和指侧肌的肌力，使其减弱或消失；拇短展肌完全瘫痪，呈爪状手。②感觉改变感觉障碍的范围包括4-5个手指、鱼际及前臂内侧、躯干和下肢。③反射改变了三头肌反射、腹壁反射、睾丸提升反射、膝腱反射和跟腱反射。
8)第一胸段脊髓损伤霍纳征阳性，面、颈、上臂不出汗。①隔空移物改变拇内收肌、骨间肌和蚓状肌部分瘫痪，拇短展肌完全丧失活动能力，肋间肌和下肢瘫痪。②感觉改变感觉障碍发生在上臂远端内侧、前臂内侧、躯干和下肢。③反射改变:上肢无反射改变，腹壁反射、睾丸举升反射、膝腱反射、跟腱反射有障碍。
(2)胸脊髓损伤仅影响部分肋间肌，对呼吸功能影响不大，交感神经紊乱水平相应降低，体温紊乱也较轻微。主要表现为躯干下部和双下肢的上运动神经元麻痹，以及相应部位的感觉障碍和排便功能障碍。
1)上胸段脊髓损伤(第二至第五)患者仍可腹式呼吸。损伤程度越低，对肋间肌的影响越小，呼吸功能越好。除截瘫、括约肌失控外，还有血管运动障碍，患者坐起时常因体位性低血压而晕厥。①运动改变损伤平面以下的肋间肌、腹肌、躯干和下肢，表现为截瘫。(2)感觉变化。受伤平面以下的感觉消失。③反射改变腹壁反射、睾丸提升反射、膝腱反射、跟腱反射。
2)下胸段脊髓损伤(第6 ~ 12节)①运动的变化在第6 ~ 9节胸段脊髓损伤过程中，上腹直肌的神经支配未受损，具有收缩功能，而中下腹直肌丧失收缩功能。在第十胸脊髓段以下受伤时，由于内斜肌和腹横肌下部的肌纤维麻痹，患者咳嗽时腹压增高，小腹向外膨出。下肢截瘫。②感觉变化第六胸髓损伤时在剑突水平，第七、八胸髓在肋骨下，第九胸髓在上腹部，第十胸髓在脐水平，第十一胸髓在下腹部，第十二胸髓在腹股沟。③反射改变上、中、下腹壁反射中枢分别为7-8、9-10和11-12段。
(3)腰脊髓和腰椎肿胀损伤
1)第一腰椎脊髓损伤①运动改变，腰部肌力减弱；下肢肌肉瘫痪，包括睾丸提肌、髂腰肌、缝匠肌和髋关节外展肌；膀胱和直肠的括约肌不能自主控制。②感觉改变:下肢、腹股沟、臀部、会阴均有感觉障碍。③反射改变。睾丸反射、膝腱反射、跟腱反射、足底反射全部消失。
2)第二腰脊髓损伤①运动改变髂腰肌和缝匠肌肌力减弱，股薄肌轻度收缩，下肢其余肌肉麻痹。肛门直肠括约肌失控。②感觉改变:除大腿上部1/3感觉改变外，整个下肢及会阴鞍区均有感觉丧失。③反射改变提睾反射、腹壁反射阳性、膝腱反射、跟腱反射和足底反射障碍。
3)第三腰椎脊髓损伤①运动改变，下肢呈外旋畸形；股直肌肌力弱导致伸膝无力，膝关节以下肌肉麻痹。②感觉改变:大腿中下段和鞍区1/3交界平面以下感觉丧失。③膝腱反射消失或明显减弱，跟腱反射和跖屈反射阴性，可诱发睾丸反射。
(4)第四腰椎脊髓损伤①运动改变患者勉强能站立行走，但由于臀中肌力量较弱，患者步态不稳，与先天性髋关节脱位患者的鸭步十分相似，上楼困难；足跖屈、外翻功能消失，背屈、外翻功能存在；膀胱括约肌和直肠括约肌功能不全。②感觉改变:鞍区及小腿以下感觉丧失。③反射改变，膝腱反射消失或减弱。
(5)第五腰椎脊髓损伤①运动改变由于髂腰肌和内收肌无拮抗肌，患者髋关节因屈曲内收而变形，严重者可脱位。由于股二头肌、半腱肌和半膜肌的肌力较弱或麻痹，可出现膝关节过伸畸形或膝关节反弓弯曲畸形。此外，由于阔筋膜张肌和臀中肌的无力，患者走路时步态摇摆。胫前肌和胫后肌的力量较强，而腓骨肌和小腿三头肌的麻痹可导致马蹄内翻足。括约肌失控。②感觉改变:足背、小腿外侧和后侧、鞍区感觉丧失。③反射改变膝腱反射正常，跟腱反射消失。
(6)第一骶髓损伤①运动改变小腿三头肌和屈肌，导致伸肌麻痹；大腿股二头肌麻痹或稍有肌力；半腱肌和半膜肌肌力减弱；膀胱括约肌和直肠括约肌仍然没有功能。②感觉改变:足底面、足外侧、小腿外侧、大腿后侧、鞍区感觉减退。③反射改变膝腱反射的存在和跟腱反射的消失。
(7)第二骶髓损伤①运动改变趾长屈肌和小脚肌麻痹，患者不能踮起脚尖。由于足部小肌肉麻痹，脚趾呈爪形。括约肌失控。(2)感觉改变:脚的后上腿和后外侧、足底面和鞍区感觉丧失。③反射的变化跟腱反射可能减弱。
(8)脊髓圆锥损伤骶3-5和尾段称为脊髓圆锥。损伤后会阴部皮肤感觉减退或消失，呈马鞍形分布。由于膀胱逼尿肌受骶骨2-4支配，可引起逼尿肌麻痹，成为无张力膀胱，形成充盈性尿失禁。大便失控。性功能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。锥体以上腰部增大，所以下肢功能没有影响。
3.侧向定位(不完全脊髓损伤)
(1)中枢脊髓损伤综合征这是最常见的不完全损伤，其症状表现为上肢和下肢不同程度的瘫痪，上肢较重，下肢较轻，或单上肢损伤。低于受伤节段的水平，可能存在超敏反应或感觉减退；也有可能人有触觉障碍和深层感觉障碍。有些人有膀胱功能障碍。恢复过程如下:下肢运动功能首先恢复，其次是膀胱功能，最后是上肢运动功能，手指功能恢复最慢。感官的恢复没有一定的顺序。
(2)脊髓半切综合征，又称Brown-Sequard综合征，为损伤平面以下，同侧肢体瘫痪，深部感觉障碍，而对侧疼痛和温度感觉障碍，但对触觉功能无影响。因为一根骶神经还完整，大小便功能还正常。如果第一至第二胸段脊髓损伤，在同侧面、头、颈部可出现血管运动障碍和霍纳综合征的体征，即瞳孔缩小、睑裂狭窄和眼球内陷。这种单侧脊髓横断损伤综合征常见于胸段，腰段和骶段少见。
(3)前脊髓综合征可由骨碎片或椎间盘压迫前脊髓，或中央动脉分支损伤或压迫引起。脊髓灰质比白质对缺血更敏感。在损伤、压迫或缺血的情况下，前角运动神经元更容易发生选择性损伤。主要发生在颈脊髓下段和胸脊髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪。伤段平面以下的痛觉和温度感降低，但位置感和振动感正常，而深部感和位置感仍保留在会阴和下肢。不完全损伤中，预后最差。
(4)脊髓后损伤综合征多见于颈椎过伸性损伤患者，是由于脊髓后部结构轻微挫伤所致。脊髓后角和脊神经后根也可受累，其临床症状主要为感觉丧失，也可表现为神经刺激症状，即损伤节段平面以下的颈部、上肢和躯干出现对称性疼痛和烧灼感。
(5)马尾-圆锥损伤综合征是马尾神经或脊髓圆锥损伤所致，主要原因是胸腰段或其下方脊柱的严重损伤。临床特点:①优势区肌下运动神经元麻痹，呈弛缓性麻痹；②由于神经纤维排列紧密，损伤后优势区感觉全部丧失；③骶神经反射部分或全部丧失，膀胱和直肠的下运动神经元麻痹，括约肌张力降低导致尿失禁。马尾受轻伤时，可以像其他周围神经一样再生，甚至完全恢复，但重伤或完全断裂时，不易自愈。
4.神经功能分类
(1)Frankel分类1969 Frankel提出将损伤平面以下的感觉和运动存活分为五个等级。该方法对脊髓损伤程度进行粗略分级，对脊髓损伤的评估有较大的实用价值，但在脊髓损伤和马尾的评估上存在一定缺陷，缺乏反映和括约肌功能判断，尤其是膀胱和直肠括约肌功能的表达不够明确。
(2)国际脊髓损伤分类标准1982亚洲提出了新的脊髓损伤分类及评分标准，将脊髓损伤量化，便于统计和比较。1997亚洲进一步修订了这一标准，使其更加完善。该方法包括损伤水平和损伤程度。
1)脊髓损伤水平①感觉水平检查评估是指脊髓损伤后维持正常感觉功能(疼痛和触觉)的最低脊髓节段，左右可有所不同。检查身体两侧28个皮肤区域的关键点，每个关键点检查两种感觉，即针刺和轻触，按三个等级进行评价和评分(0为缺失；1是障碍；2是正常的。不能区分钝性和尖锐刺激的感觉应评为0)。结果表明，每个皮肤区域有四种感觉，即右针刺感、右轻触感、左针刺感和左轻触感。将身体每侧的皮肤评分相加，产生两个总感觉评分，即针刺评分和轻触评分，感觉评分用于表示感觉功能的变化。正常感觉功能总分224。②运动水平的检查与评定是指脊髓损伤后能维持正常运动功能(肌力3级以上)的最低脊髓节段，可从左至右有所不同。检查身体两侧10对肌节中的关键肌肉。检查顺序为自上而下，每块肌肉的肌力采用0-5临床分级法进行分级。这些肌肉与相应节段的神经支配是一致的，便于临床仰卧位检查(脊髓损伤时往往禁忌其他体位)。根据检查结果，集中双侧肌节评分，得出运动总评分，用于表示运动功能的变化。正常运动功能总分100。③括约肌功能和反射检查包括肛门指诊、肛门反射、尿道球海绵体反射、肛门外括约肌测试。这项检查用于确定脊髓是完全损伤还是不完全损伤。
2)应在肛门皮肤黏膜交界处周围全方位仔细检查脊髓损伤程度，如有残留的触觉或痛觉，应诊断为不完全损伤。临床医生只有在肛门指诊后才能做出脊髓完全损伤的诊断，应注意是否有肛门深部感觉，外括约肌是否自发收缩。脊髓休克时不可能确定脊髓完全损伤。即使脊髓休克阶段已经结束，仍需仔细检查骶区功能，以确定脊髓损伤是否完全。