为什么老年人较少依赖多巴胺？
帕金森病是老年人中第四常见的神经退行性疾病。65岁以上人群中，1%的人患有此病。40岁以上人群中为0.4%。这种疾病也可能发生在儿童期或青春期(青少年帕金森综合征)。
症状和体征
50%~80%的病例起病隐匿，首发症状通常为一只手4~8hz的静态“扭丸样”震颤，肢体静止时最明显，肢体活动时减弱，睡眠时消失。情绪压力或疲劳会加剧颤抖。通常震颤是手、臂、腿最严重，症状顺序也是手最早，腿最晚。下颌、舌头、前额和眼睑也会出现震颤，但声音不受影响。很多患者只是表现出僵直；没有震颤。僵硬逐渐增加，动作越来越慢(慢)，越来越少(动作太少)，开始越来越难(动作不够)。僵硬加上太少的运动可能会导致肌肉疼痛和疲劳的感觉。面无表情，变成面具脸，经常张嘴，眨眼次数少，可能会引起与抑郁症的混淆。病人发现很难开始。步态拖沓，步幅缩短，上肢在固定屈曲位齐腰高，行走时无上肢自然摆动。步态可无意加速，患者为避免摔倒而转身奔跑，产生惊恐步态。由于姿势反射的丧失，患者身体的重心可发生偏移，出现推进或后推。声音变弱了。有一个特点就是吃饭单调，口吃。太少的运动加上远端肌肉控制的紊乱会导致缩微照相和进行日常活动越来越困难。约50%的病例有痴呆症状，抑郁症也很常见。
体检时，患者四肢被动屈伸时，会遇到一种铅样的僵直，符合且不变；如果有额外的震颤，就会有齿轮般的僵硬。感官检查通常是正常的。可观察到自主神经功能障碍的体征(如皮脂腺分泌过多、便秘、尿急、直立性低血压)。肌肉力量通常是正常的，尽管有用的肌肉力量可以减弱，并且执行快速和连续运动的能力也受到阻碍。反射正常，但可能由于明显震颤或僵直而不易拔出。
脑炎后帕金森综合征可出现眼球运动危象(强迫性和持续性头眼偏斜)、其他肌张力障碍表现、自主神经不稳定和人格改变。
诊断
提示本病早期体征包括眨眼减少、面部表情缺失、各种动作减少、姿势反射障碍等。约70%的病例在发病初期有震颤，但常随病情进展而减轻。虽然强直偶尔可能轻微甚至没有，但如果只是震颤没有这些体征，就要考虑其他诊断，或者有必要后期复查。因为如果病人确实患有帕金森病，新的迹象将会一个接一个地出现。帕金森病最常见的混淆是原发性震颤(见上文震颤)，但原发性震颤患者面部表情正常，运动速度正常，无步态障碍。此外，原发性震颤是动作性震颤，而不是帕金森病最常见的静止性震颤。老年人和帕金森病患者自发活动减少，并伴有类风湿性关节炎、轻度抑郁或痴呆引起的小步态。
款待
药物治疗(表179-2)左旋多巴是多巴胺的代谢前体，可通过血脑屏障，进入基底神经节脱羧形成多巴胺，起到补充多巴胺神经递质不足的作用。虽然震颤经常减少，但心动过缓和强直的改善最显著。症状较轻的患者可以恢复正常活动，卧床不起的患者可以下地活动。与外周脱羧酶抑制剂卡比多巴合用，可以减少左旋多巴的用量，因为左旋多巴的降解代谢被阻断，不良反应(恶心、心悸、面部潮红)减少，使更多的左旋多巴有效进入大脑。Xi宁有不同的剂型:10/100，25/100，25/250。
治疗开始时，服用Xi宁(25/100mg)片，每日三次，每次1片。根据患者的耐受情况，每4~7天逐渐加大剂量，直至达到最大效果。缓慢而小心地增加剂量，以便患者可以在进餐时或饭后服药。可以减少不良反应(虽然饮食中大量的蛋白质会阻碍左旋多巴的吸收)。大多数患者需要左旋多巴每日总量400~1000mg，每2~5小时服药一次，每日至少100mg卡比多巴，以减少周围不良反应。一些患者可能每天需要总量为2000毫克的左旋多巴和卡比多巴。
左旋多巴用于治疗时，往往是不自主运动(运动障碍)限制了剂量，表现为舞蹈动作或口面部或四肢肌张力障碍。随着治疗时间的延长，这些运动障碍的阈值也相应降低，即在剂量较低时才会出现。在某些情况下，药物只能缓解帕金森病的症状，如果他们有一些运动障碍。左旋多巴治疗2~5年后，半数以上的病例开始出现药效波动(开关效应)。每次用药后症状改善的持续时间越来越短，加上运动障碍的多动现象。这个病人经常在严重缺乏运动和无法控制的多动症之间摇摆不定。处理这种时断时续现象的传统方法是减少每次用量，缩短给药间隔，甚至1~2小时一次。多巴胺受体激动剂、Xi宁缓释片或司力吉林(见下文)可作为有用的辅助治疗药物。左旋多巴的其他不良反应包括直立性低血压、幻觉等。
一些权威人士认为，早期使用左旋多巴会加速一些问题的出现(如运动障碍和开关现象)，因此主张尽可能推迟左旋多巴的使用，先依赖抗胆碱能药物和金刚烷胺。另一些人认为运动障碍和开关现象都是疾病进展的组成部分，因此他们主张尽早开始Xi宁的治疗，以最大程度地提高患者的生活质量。
口服金刚烷胺100～300mg/d对50%的早期轻度帕金森病有效，在疾病晚期可加强左旋多巴的作用。其作用机制尚不确定。它可以增强多巴胺能活性和/或抗胆碱能活性。如果单独使用金刚烷胺，往往在应用几个月后失效。不良反应包括下肢水肿、网状黄斑和精神错乱。
溴隐亭和pergola Park Jung Su都是麦角生物碱，能直接激活基底神经节的多巴胺受体。口服溴隐亭5~60mg/d或pergola Park Jung Su 0.1 ~ 5.0mg/d对疾病各阶段的病例均有用，特别是在疾病晚期，左旋多巴作用明显减弱或开关现象明显时。不良反应的高发生率往往限制了这两种药物的应用。直立性低血压、精神错乱、谵妄和精神病。减少左旋多巴的剂量可以控制不良反应。在疾病早期应用溴隐亭或培高利特可能会延迟药物诱导的不自主运动和开关现象的出现。但是，这种效果并没有得到证实。这种作用可能与这两种药物半衰期长有关:它们对多巴胺受体的长时间刺激比左旋多巴(血浆半衰期短)更具生理性，可保留突触后多巴胺受体的完整性，药效更正常。然而，溴隐亭或培高利特作为单独的治疗药物很少成功使用。一些新的多巴胺受体激动剂对d2受体有更高的特异性，如普拉克索。
司力吉林是一种单胺氧化酶B抑制剂，能抑制脑内与多巴胺降解有关的两种主要酶之一，从而延长左旋多巴在各剂量中的作用。非选择性单胺氧化酶抑制剂同时阻断A型和B型同工酶，如果与奶酪一起使用，往往会产生高血压危象(奶酪效应)。口服司来吉兰5~10mg/d不会引起高血压危象。在一些有轻微开关现象的病例中，司来吉兰可以帮助减少左旋多巴的终点效应的消失。虽然司来吉兰几乎没有不良反应，但它可以增强左旋多巴的不良反应，如运动障碍、精神症状和恶心。可能有必要减少左旋多巴的剂量。
左旋多巴作为第一个治疗药物，使用时间可以推迟约65，438+0年。司力吉林可能会增强早期帕金森病患者脑内残留的多巴胺，或降低脑内多巴胺的氧化代谢，从而减缓神经退行性变的进程。
抗胆碱能药物可用于疾病的早期治疗，后期可作为左旋多巴的辅助药物。常用的抗胆碱能药物有苯妥英钠0.5~2mg，每日三次口服，苯海拉明2~5mg，每日三次口服。具有抗胆碱能作用的抗组胺药物(如苯海拉明口服25~200mg/d，羟吩嗪口服50~200mg/d)对治疗震颤有用。具有抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药(如睡前口服阿米替林10~150mg)常为左旋多巴的有用辅助药物，对抑郁症的治疗有帮助。在开始应用时，剂量应根据患者的耐受性逐渐增加。不良反应包括口干。
甲基转移酶(comt)的儿茶酚抑制剂，如妥卡朋和恩他卡朋，可以阻断多巴胺的降解，这似乎是左旋多巴的一种有用的辅助药物。
心得安10mg口服，每日2次至40mg，每日4次，偶尔对某些情况下的运动性震颤或故意性震颤有用。
立体定向切除苍白球后腹侧部(苍白球切口)的手术治疗，可显著改善“关”状态下的心动过缓和左旋多巴诱发的运动障碍。在某些情况下，手术后病情的改善可持续长达4年。对苍白球或丘脑底核进行高频电刺激似乎很有希望。丘脑中间腹侧核深部电刺激可能对治疗帕金森病震颤或原发性震颤有效。这些治疗措施正在研究中。
胎儿多巴胺神经元移植可能逆转帕金森病的化学异常。这种实验性治疗已经在几个中心进行，目前仍在研究中。使用肾上腺髓质组织的方法已被放弃。
理疗对于患者尽可能保持所有活动是很重要的。在患病初期，患者应尽量完成所有日常活动。随着运动功能障碍的加重，定期的物理治疗和理疗有助于维持或重建机体的调节能力，使患者学会一些适应策略。由于疾病本身的原因，治疗药物和活动的减少可引起便秘，患者应保持高纤维饮食，并吃饱。使用车前草和润湿性。