如何对待非典患者
卧床休息并注意维持水电解质平衡，避免劳累和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(许多患者可能在发病后2 ~ 3周内处于进行期)并在早期一般给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1 ~ 3l/min)。
根据病情定期或每天连续监测脉搏血氧饱和度。
定期复查血常规尿常规、血电解质、肝肾功能心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)及X线胸片。
(2)对症治疗
1如果发热超过38.5℃，或全身明显疼痛，可使用解热镇痛药。高热者可给予冰敷、酒精浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
咳嗽咳痰可给予镇咳祛痰药物。
3 .心、肝、肾等器官功能障碍的患者应进行相应治疗。
腹泻患者要注意补液，纠正水电解质失衡。
(C)糖皮质激素的使用
应用糖皮质激素的目的是抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应的状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺部的渗出性损伤，预防或减轻后期的肺纤维化。应用指征为:①重度中毒症状持续高热，经对症治疗3天以上，最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或较大阴影，病变面积在快速进展的48小时内增加50%以上，且在正侧位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③符合急性肺损伤(ALI)或ARDS的诊断标准。它可以应用于上述适应症之一。
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80 ~ 320 mg/d静脉给药。具体剂量可根据病情和个体差异进行调整。当临床表现好转或胸片显示肺部阴影吸收时，每3 ~ 5天逐渐减量1/3。通常口服泼尼松或泼尼松静脉给药1 ~ 2周后即可改变。一般来说，剂量不宜大，疗程不宜长，疗程不宜少于4周。应同时使用酸化剂和胃粘膜保护剂。我们还应该警惕继发感染，包括细菌和/或真菌感染，并注意潜在结核感染的传播。
(4)抗病毒治疗
目前，还没有发现针对SARS-CoV的特效药。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药物对本病无明显治疗作用。可以尝试使用蛋白酶抑制剂，如Kaletra、Lopinavir和Ritonavir。
(5)免疫疗法
胸腺肽干扰素、丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未得到证实，常规使用SARS恢复期血清的临床效果也未得到证实。对于诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。
㈥抗菌药物的使用
应用抗菌药物主要出于两个目的:一是对疑似患者进行实验性治疗，帮助鉴别诊断；其次，它用于治疗和控制继发性细菌和真菌感染。
鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆，后者多由肺炎链球菌、支原体和流感嗜血杆菌引起，在诊断不明确时，可采用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类进行实验性治疗。继发感染的病原体包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌真菌和结核分枝杆菌，应据此选择合适的抗菌药物。
(7)心理治疗
合理安排疑似病例的入院条件，减轻患者担心院内交叉感染的压力；对于确诊病例，要加强护理和解释，引导患者加深对疾病自限性和治愈性的认识。
(8)中医治疗
此病符合《苏文针灸学》中“五疫不分大小，均相互易感，症状相似”的说法，属于中医疫热范畴。其病因疫毒之邪从口鼻入，主病在肺，亦可累及其他脏腑；基本病机为邪毒阻肺湿、痰瘀互结、肺气郁结、气阴两虚。中医治疗的原则是早治疗，重祛邪，早扶正，防传播。
1辨证论治
(1)疫毒犯肺证:早期多见。
症状:初期发热或恶寒；头痛、全身疼痛、四肢困倦；干咳少痰，或咽痛；气短、乏力、口干。舌苔白或黄，脉滑。
治法:清肺解毒祛湿。
基本处方和参考剂量:
银华15g翘边15g黄芩10g柴胡10g青蒿15g豆蔻6g(打)炒杏仁9g生薏苡仁15g沙参15g芦根15g。
加减:(1)薄荷给无汗者；(2)极热时加石膏知母；(3)皮毛油腻者，加相磊、飞机草；(4)除去知母，加入黄连和炮姜；(5)恶心呕吐者加半夏、竹茹。
(2)疫毒壅肺证:多见于进展初期。
症状:高热、出汗、不解热、全身疼痛；咳嗽、痰少、胸闷气短；腹泻、恶心呕吐或腹胀，或便秘，或便溏的不适；口干不想喝，气短，乏力；甚至不安分。舌红或苔红，黄腻，脉滑。
治疗:清热解毒，宣肺祛湿。
基本处方和参考剂量:
石膏45g(先炒)知母10g灸麻黄6g金银花20g炒杏仁10g生薏苡仁15g浙贝母10g太子参10g生甘草10g。
加减:(1)烦躁不安、舌红、口干者加生地黄、赤芍、牡丹皮；(2)气短乏力、口干重者，去太子参西洋参；(3)恶心呕吐者加半夏；(4)便秘加瓜蒌、大黄；(5)腹胀满便溏者加槟榔、木香。
(3)肺痹:多见于SARS晚期和重症。
症状:高烧不退或开始下降；呼吸困难、胸闷、气短；或有干咳、痰少或痰中带血；气短乏力唇紫暗，舌红或暗，苔黄腻，脉滑。
治疗:清热泻肺，祛瘀化浊，扶正固本。基本处方和参考剂量:
葶苈子15g桑白皮15g黄芩10g瓜蒌30g郁金10g莪术12g僵蚕10g(包)丹麦15g败酱草30g西洋参65448。
加减:(1)山茱萸加于气短、乏力、哮喘严重者；(2)腹胀纳差者，宜用厚朴、麦芽；(3)口唇发绀加三七、益母草。
(4)内闭外脱证:见于重症SARS。
症状:呼吸窘迫，气短，呼吸多，吸入少；声音低沉、干涩、扰人，甚至昏厥、出汗、四肢发冷。唇紫舌暗，苔黄腻，脉沉细。
治法:益气敛阴，回阳化浊。
基本处方和参考剂量:
红参10 ~ 30g(另煎)，附子10g山茱萸30g麦冬15g郁金10g三七6g
加减:1服用安宫牛黄丸以上惊呆者；②冷汗淋漓的煅龙骨；肢冷者加桂枝、干姜；4咽喉有痰者加猴枣散。
(5)气阴两虚，痰瘀阻络证:多见于恢复期。
症状:胸闷、气短、乏力，动则气喘；或者看到咳嗽；自觉发热或轻度自汗、焦虑、失眠、厌食、口干咽燥。舌红津液少，舌苔黄或腻，脉沉细弱。
治疗:益气养阴化痰通络。
基本处方和参考剂量:
党参15g沙参15g麦冬15g赤芍12g紫菀15g浙贝母10g麦芽15g。
加减:(1)气短喘重、舌暗者加三七、五味子、山茱萸；(2)发热或舌红者加青蒿、栀子、牡丹皮；(3)便溏者加茯苓、白术；(4)焦虑者加醋柴胡、香附；(5)失眠患者加入炒枣仁和远志；(6)肝功能损伤、转氨酶升高者，应加五味子。
2中成药的应用
中成药要辩证使用，可以配合中药汤剂使用。
(1)退热:适用于发热初期，可选用瓜双退热灵胶囊、紫雪薛鑫颗粒、小紫湖片(或颗粒)、滋阴口服液。
(2)清热解毒:清开灵注射液、鱼腥草注射液、双黄连粉针剂、复方苦参注射液可用于疫毒证、疫毒证、肺痹证的初期。口服制剂可以是清开灵口服液(胶囊)、清热解毒口服液(颗粒)双黄连口服液、金莲清热颗粒、苦谋颗粒葛根芩连微丸、梅花点蛇丹、紫晶片等。
(3)活血化瘀、祛湿化痰:适用于肺阻、平喘、重症SARS。注射剂可以是丹参注射液、香丹注射液、川芎注射液和灯盏细辛注射液。口服制剂可以是血府逐瘀口服液(或颗粒)、复方丹参滴丸、藿香正气口服液(胶囊)、猴枣散等。
(4)扶正:可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液作为各时期适用于正气不足患者的注射剂。口服剂可以是生脉饮、白令胶镉金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中益气丸等。
重症SARS的治疗原则
虽然大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但其中约30%是重症病例，其中一些可能进展为急性肺损伤或ARDS，甚至死亡。因此，对重症患者必须动态严密观察，加强监测，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水、电解质和酸碱平衡，防治继发感染，及时处理并发症。
1监测和一般治疗
一般治疗和病情监测与非重症患者基本相同，但重症患者应加强生命体征、液量、心电图、血糖的监测。当血糖高于正常水平时，可以使用胰岛素将其控制在正常范围内，这可能有助于减少并发症。
2呼吸支持疗法
重症SARS患者应经常监测SpO2的变化。活动后SpO2降低是呼吸衰竭的早期表现，应及时处理。
(1)氧疗:重症者即使休息时缺氧，也应给予持续鼻导管吸氧。低氧血症的人通常需要高流速的吸入氧气来保持SpO2 _ 2在93%或以上。必要时，他们可以选择面罩吸氧，尽量避免脱离氧疗的活动(如上厕所、体检)。如果在吸氧流量≥5L/min(或吸入氧浓度≥ 40%)条件下，SpO _ 2小于93%，但呼吸频率仍在30次/min及以上，呼吸负荷仍处于较高水平，应及时考虑无创人工通气。
(2)无创正压通气(NIPPV): NIPPV可以改善呼吸困难症状，改善肺的氧合功能，帮助患者度过危险期，可能会减少有创通气的应用。其应用指征为:①呼吸次数> 30次/分钟；②在5L/min吸氧条件下，SpO 2 < 93%。禁忌症有:①危及生命的情况下需要紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐和上消化道出血；(4)较多的气道分泌物和阻塞的排痰能力；⑤不能配合NIPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和多器官功能障碍。
NIPPV常见模式及对应参数如下:①持续气道正压通气(CPAP)常见压力水平一般为4 ~ 10 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)；②压力支持通气(PSV)+呼气正压通气(PEEP)，PEEP水平一般为4 ~ 10 cmH2O，吸气压力水平一般为10 ~ 18 cmH2O。当吸气氧浓度(fio2)小于0.6时，动脉氧分压(pao2)应维持≥ 70 mmHg，或
使用无创正压通气时，应注意以下事项:选择合适的密封鼻罩或口鼻罩；全天连续应用(包括睡眠时间)应短于30分钟。在应用初期，压力水平会从低压(如4cmH2O)逐渐增加到给定的压力水平；剧烈咳嗽时，应考虑暂时断开呼吸机管道，避免气压伤；如果NIPPV2应用2小时仍达不到预期效果(SpO2≥93%，气短改善)，可考虑改为有创通气。
(3)有创正压人工通气:对SARS患者实施有创正压人工通气的指征:①无创正压通气治疗不耐受或呼吸困难未改善，氧合改善不满意，PAO _ 2 < 70 mmHg，呈病情加重趋势；②有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭，需要紧急气管插管抢救者。
建立人工气道的方式和方法要根据各医院的经验和患者的具体情况来选择。为缩短手术时间，减少相关医护人员交叉感染的机会，气管切开术可在严密保护下，经纤维支气管镜诱导经口插管或经鼻插管进行，且必须先建立其他人工气道，以确保安全。
有创正压人工通气的具体通气模式可以根据医院设备和临床医生的经验来选择。比如前期可以选择PRVC)+PEEP压力控制(PC)或者VC)+PEEP。改进后可以改成SIMV+PSV+PEEP，离线前可以用PSV+PEEP。
通气参数的设置应遵循“肺保护性通气策略”的原则:①采用小潮气量(6 ~ 8 ml/kg)适当增加通气频率，限制吸气平台压力为35cmH2O；②加用适当的PEEP，使肺泡保持开放，使塌陷的肺泡张开，避免潮式呼吸时肺泡反复开合而造成牵拉损伤。治疗性PEEP的范围为5 ~ 20 cmH2O，平均为65438±00 cmH2O。同时要注意PEEP增高对循环系统的影响。
在通气过程中，呼吸不协调和焦虑的患者应充分镇静，必要时给予肌松药，防止氧合功能下降。可用以下镇静剂:①马来酸咪达唑仑，静脉注射3~5mg，维生素0.05 ~ 0.2mg kg-1 . h-1。(2)异丙酚静脉注射1mg/kg后维持在1 ~ 4mg·kg-1h-1。在此基础上，可根据需要间断使用吗啡，必要时可加用肌松药。维库溴铵)4mg可静脉注射，必要时可反复使用。
3糖皮质激素的应用
对符合急性肺损伤标准的严重病例，应定期、及时使用糖皮质激素，以减少肺的渗出、损伤及后期肺纤维化，改善肺的氧合功能。目前大部分医院使用的成人剂量相当于甲基强的松龙80 ~ 320 mg/d，可根据病情和个体差异进行调整。少数危重患者可考虑短期(3 ~ 5天)甲基强的松龙冲击疗法(500mg/d)。当病情缓解或/和胸片吸收时，逐渐减少剂量，停用。一般可以选择每3 ~ 5天减量1/3。
4临床营养支持
因为大部分重症患者营养不良，所以早期应鼓励患者食用易消化的食物。当病情加重，不能正常进食时，应及时给予肠内营养和肠外营养相结合的临床营养支持，非蛋白热量为105 ~ 126 kJ (25 ~ 30大卡)kg-1，适当增加脂肪比例，减轻肺负荷。中/长链混合脂肪乳对肝功能和免疫力影响不大。蛋白质的摄入量为1 ~ 1.5g kg-1h-1。过量摄入可能会对肝肾功能产生不良影响。应该补充水溶性和脂溶性维生素。尽量保持血浆白蛋白在正常水平。
5继发感染的预防和治疗
重症患者通常免疫功能低下，需要密切监测，及时处理继发感染，必要时可谨慎进行预防性抗感染治疗。
康复病人的随访和治疗
对于SARS患者个体而言，恢复期随访可以了解患者生理功能障碍和心理障碍的发生情况和严重程度，有助于制定针对性的治疗和干预措施，最大限度地减少对患者生理和心理的不良影响，更重要的是开展恢复期SARS患者的随访工作。有助于对SARS有更全面的认识，其结果对于预测未来SARS的流行规模，制定合理的防治措施，了解SARS-CoV感染后机体的自我修复规律具有重要意义。在前一段时间的中国大陆非典治疗中，大量使用了药物，如糖皮质激素类抗病毒药物、抗菌药物、免疫调节剂等。，被广泛使用。因此，在复诊时应注意区分某些异常是来自SARS本身还是来自治疗药物。
(1)追踪和处理SARS恢复期患者的重大生理功能障碍
1肺功能障碍
初步随访结果显示，相当一部分SARS患者出院后仍有胸闷、气短、运动后呼吸困难等症状，在重症患者中尤为常见。复查X线胸片和HRCT可发现不同程度的肺纤维化样改变和肺容积减少，血气分析可导致PaO2降低。肺功能检查显示限制性通气功能障碍(包括全肺容量和残肺容量)和弥漫性功能障碍，HRCT改变通常最为明显。值得注意的是，部分恢复期患者运动后呼吸困难，但胸片、HRCT、肺功能检查无异常。综合体质下降、病后心理因素等因素，可能与气短有关。因此，SARS患者，尤其是重症患者，出院后除了X线胸片和HRCT外，还应定期复查PaO2和肺功能(包括肺容积、通气功能和弥散功能)。
2肝、肾功能损害
部分SARS患者出院后遗留肝肾功能损害，但原因尚不明确，因此不能排除药物性损害的可能。其中肝功能异常较为常见，主要表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)异常，大部分病情较轻，不需要治疗，少数需要保肝治疗。随着出院时间的延长，一般都能恢复正常，很少留下持续性的肝损伤。SARS患者出院后应定期检查肝肾功能，直至正常或有其他原因。
骨质疏松症与股骨头缺血性坏死
SARS患者恢复期骨质疏松和股骨头缺血性坏死并不少见，目前尚未证实这种异常表现与SARS病变向骨骼扩散有关。主要发生在长期大剂量使用糖皮质激素的患者。防治的关键在于严格掌握糖皮质激素的使用指征，控制糖皮质激素的剂量和疗程。对于长期使用糖皮质激素的患者，出院后应定期复查髋关节骨密度X线片，尤其是有骨关节病症状的患者，必要时应进行股骨头MRI检查，早期发现股骨头缺血性病变。
(SARS患者康复期的心理障碍及干预措施
1心理障碍的特征
从现有的调查结果来看，相当一部分SARS患者出院后仍存在心理障碍，值得关注。他们的心理障碍主要有以下几个特点。
(1)行为水平
病愈后，非典患者不敢像以前那样随便走亲访友，怕被别人嫌弃；出门的时候，不敢靠近人群，怕自己可能再次感染什么疾病；回家后过于注重清洁，认真洗手，怕把外界的细菌、病毒带回家；对自己的健康非常敏感，害怕非典后遗症。
(2)情感层面
非典患者因为没有被朋友和邻居完全接纳而感到自卑、苦恼和难过。忘不了被非典感染的可怕经历，不时浮现在脑海里的一幕幕让他们苦不堪言；对自身健康的过分关注，使得他们对外界始终保持着高度的警惕，害怕再次出现类似的可怕经历，所以他们常常会感到焦虑，也为当前生活中的许多不适应行为而苦恼。
(3)认知水平
有的患者认为非典的病因是自己没有做好防护措施，得病是对自己的惩罚；想想以前朋友同事对自己那么好，现在都不理他们了，周围的人也不接受自己的社会变得不那么美好了；相信非典不会就这样消失，随时可能再来。必须采取更好的保护措施来避免它。我想我肯定还是有遗产的，所以总觉得不舒服之类的。
(4)常见精神疾病
SARS恢复期患者常见的心理疾病主要有抑郁、强迫症、焦虑、恐惧症和创伤后应激障碍(PTSD)。
这些心理障碍既有疾病本身引起的生理和心理异常，也有药物使用引起的不良反应。特别是大剂量、长期使用皮质类固醇，停药后会产生疲劳、抑郁等一系列症状。
2.心理障碍的干预计划
(1)门诊随访
对出院的SARS患者，采用随访的方式，使其定期到心理门诊检查，填写症状自评量表(SCL-90)、创伤后应激障碍调查量表、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，动态了解其心理状况。同时采用访谈的方式，简要了解是否需要心理帮助，为每个随访个体建立相对完整的心理健康档案，为需要帮助的人预约咨询和治疗。
(2)门诊心理咨询和治疗
可采用个别咨询和团体咨询相结合的方式解决患者的心理问题，如解释恢复期患者不传染。必要时可使用改善症状的药物配合心理治疗。对于因某些因素不能来门诊咨询的患者，可以通过电话咨询的方式进行个体化的心理咨询和治疗。
(3)集体心理教育
经过多次的门诊心理咨询和治疗，针对SARS患者不同时期的心理问题，有针对性地进行集体心理健康教育，帮助他们了解自己，学会一些自我调节的方法。
附:对恢复期SARS患者的随访建议
SARS患者出院后，应在有资质的单位进行随访。患者在2个月内每2周至少随访1次，2个月后根据个人情况适当延长随访时间。必要时应坚持随访至出院后1年。随访项目应包括:①临床症状和体格检查；②一般项目:血常规、肝肾功能、心电动脉血气分析、T淋巴细胞亚群(有条件时)等。连续两次正常的项目，下次随访时可以不复查；③肺功能(包括肺容量通气功能和弥散功能)；④X线胸片和HRCT(必要时)；⑤骨密度、髋关节X线片、股骨头MRI(必要时)；⑥血清SARS冠状病毒特异性抗体IgG；⑦心理状态评估。
儿童传染性非典型肺炎的特点及诊治中的注意事项
(一)临床表现特征
根据2003年北京SARS流行的有限经验，与成人相比，儿童SARS发病率较低(占全部病例的2% ~ 5%)，临床表现较轻。严重呼吸衰竭一般不需要机械通气，没有死亡和肺纤维化样改变。头痛、关节肌肉疼痛和疲劳症状较少；肺部阴影吸收比成年患者快；CD4+和CD8+细胞的下降不如成年患者严重。可能会有轻微的心肌和肝脏损害，但会很快恢复。目前，没有证据表明该儿童已传播至其家庭成员和其他密切接触者。
(2)诊疗中的注意事项
儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒为儿童肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎，应排除。
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童需少机构通气，禁用水杨酸退热止痛，胸腺肽不适宜。对于儿童，糖皮质激素的适应症、剂量和疗程应更严格控制。