胆汁反流性胃炎简介
2英文参考胆汁反流性胃炎，BRG[国家基本药物临床应用指南:2012版。化学品和生物制品]
3概述胆汁反流性胃炎(BRG)，又称胆汁性胃炎、碱反流性胃炎、胃肠反流病或十二指肠胃反流病[1]。十二指肠中的碱性内容物和胆汁反流至胃，引起胃黏膜损伤，出现上腹痛、烧心、反胃、恶心、呕吐、口苦等一系列临床症状[1]。胆汁反流性胃炎可分为原发性胆汁反流和继发性胆汁反流，后者主要是手术切除或幽门旷置及幽门功能丧失所致[1]。
胆汁反流性胃炎的主要疾病是病理性十二指肠胃反流、胃肠动力障碍、反流的损害，以及胃肠激素、幽门螺杆菌和胃黏膜防御功能的减弱[1]。
主要临床表现为消化不良，单纯抗酸剂治疗无效[1]。极少数糜烂患者有少量消化道出血，表现为黑便或大便潜血[1]。
胆汁反流性胃炎常见于胃切除术和胃肠吻合术后，总发病率约为5%。Billrothⅱ式胃切除术后发病率是Billrothⅰ式胃切除术的2 ~ 3倍。鉴于其与其他胃切除术后综合征不同的症状、病理改变和治疗反应，Roberts等人将此病从胃切除术后并发症中分离出来，列为独立的疾病。
4胆汁反流性胃炎的病因胆汁反流性胃炎的主要疾病有病理性十二指肠胃反流、胃肠动力障碍、反流的损害、胃肠激素、幽门螺杆菌和胃粘膜防御功能减弱[1]。
5胆汁反流性胃炎的发病机制胆汁反流性胃炎的发生首先要具备幽门功能障碍或幽门功能不全的基本条件。比如胃切除术或胃肠吻合术后，胆汁可直接返胃；部分患者无手术史，十二指肠内容物可通过闭合不全的幽门返流入胃，引起反流性胃炎。胆囊切除术后，储存胆汁的功能丧失，胆汁继续流入十二指肠，如通过关闭的幽门回到胃，也会引起反流性胃炎。
单纯胆汁接触胃黏膜一般不会造成损害，但可分泌胃酸。胆盐与胃酸结合可增强酸性水解酶的活性，破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白，破坏胃粘膜的屏障功能。H+逆向扩散增加，进入黏膜和黏膜下层，可* * *肥大细胞释放组胺，进而* * *分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致炎症、糜烂和胃黏膜。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酶A反应，转化为溶血卵磷脂。如果回流到胃里，还会对胃黏膜屏障造成损害。
胃泌素能* * *胃粘膜细胞的增殖以加强其屏障作用，阻止H+的逆向扩散，但Billrothⅱⅱ胃切除术后胃泌素分泌减少约50 ~ 75%，这可能是该综合征的重要原因之一。
胃切除术后胆汁返流入胃是一种常见现象，但并不是每个人都有症状，其原因可能与以下因素有关:
①胃排空障碍:反流在胃内停留时间长，pH值升高，残胃内的需氧菌和厌氧菌更容易生长。这些细菌可以释放胆盐，引起胃黏膜炎症，从而出现症状。
②胆酸成分的变化:Gadacz发现胆酸成分正常的人没有症状，而脱氧胆酸明显增加的人往往有症状。
③胃液中有细菌:症状患者胃液中有革兰阴性杆菌或假单胞菌，使用多西环素可缓解症状；无症状患者的胃液中没有细菌。
④胃液中钠浓度:钠浓度超过15mmol/L时易发生胃炎，低于15 mmol/L时不发生胃炎..
6胆汁反流性胃炎的临床表现胆汁反流性胃炎的临床表现主要是消化不良症状，单纯抗酸剂治疗无效[1]。极少数糜烂患者有少量消化道出血，表现为黑便或大便潜血[1]。
多数患者主诉上腹部持续灼痛，饭后疼痛加重，服用碱性药物后不能缓解，或加重。少数病人可能出现胸骨后疼痛或胃部消化不良。胆汁性呕吐是其特征性表现。由于胃排空障碍，呕吐常发生在夜间或半夜。呕吐可能伴有食物，偶尔有少量血。由于害怕进食后症状加重，患者减少进食量，可能导致贫血、消瘦、营养不良和腹泻。
7胆汁反流性胃炎的诊断与检查根据上腹痛、呕吐的胆汁表现，有胃切除术史和胆道疾病史的患者可确诊[1]。
胃镜检查是确定胆汁反流性胃炎的主要方法[1]。
7.1内镜内镜可直接看到胆汁反流、充血、水肿或胃黏膜糜烂。活检显示胃炎。胆汁反流是胃切除术后的常见病症，如胃镜检查发现萎缩性胃炎，可诊断为胆汁反流性胃炎。
7.2测定胃吸出物在插入胃管后，吸出空腹和餐后胃液，并测定胆酸含量。如果空腹基础胃酸分泌(Bao)小于3.5 mmol/h，胆酸超过30μg/ml，可诊断为胆汁反流性胃炎。
7.3同位素测定:静脉注射2mCi99mTc丁胺二乙酸盐，每隔5分钟观察肝脏和胆道***1小时。1小时，患者吸入100ml水，含0.3mCi99mTc，从而准确确定胃的位置。然后在2小时内，每15分钟检查一次肝、胆、胃区，确定胃肠返流指数。正常值为8.6±6.0；反流性胃炎患者人数增加到86.3±7.1。也可将99mTc标记液注入十二指肠或空肠上段，然后记录胃内同位素含量，了解胃肠反流的程度。
8需要与胆汁反流性胃炎鉴别的疾病胆汁反流性胃炎确诊前，需要与以下疾病鉴别，如消化性溃疡病、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、功能性消化不良[1]。
9胆汁反流性胃炎的治疗方案胆汁反流性胃炎应先进行药物治疗，只有在治疗失败且症状严重的情况下才考虑手术治疗。
对于有节律性胃脘痛或伴有厌食、消瘦、大便潜血阳性或贫血的患者，建议转到三级综合医院或专科医院进行胃镜检查[1]。
9.1药物治疗孕妇及哺乳期妇女禁用以下药物，儿童、老年人、过敏体质者、肝功能异常及肾功能不全者慎用或禁用[1]。
9.1.1胃肠动力药2 ~ 4周。多潘立酮，10mg，口服，一日三次，饭前半小时；甲氧氯普胺，5 ~ 10 mg，每日2 ~ 3次，饭前半小时口服，短期应用[1]。
多潘立酮禁用于嗜铬细胞瘤、乳腺癌、机械性肠梗阻、消化道出血等疾病患者[1]。
对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者禁用甲氧氯普胺[1]。
胃复安禁用于消化道出血、机械性肠梗阻或穿孔[1]。
9.1.2保护胃黏膜的枸橼酸铋钾，110mg，每日4次，或220mg，每日2次；或胶体果胶铋150mg，每日四次，饭前、睡前服用[1]。疗程为2 ~ 4周[1]。
枸橼酸铋钾在服药期间口腔内可能有氨味，舌苔和大便呈灰黑色，停药后可自动消失[1]。
胶体果胶铋在服药期间可出现舌和粪便着色，停药后消失。长期使用可出现耳鸣，水杨酸过敏患者可出现过敏反应[1]。痛风、肝肾功能不全、正在服用抗凝药、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者慎用[1]。严重肾功能不全及孕妇禁用【1】。
9.1.3酸抑制剂的疗程为1 ~ 2周。雷尼替丁，150mg，每日两次；或法莫替丁，20mg，每日两次，空腹口服[1]。
9.2手术治疗胆汁反流性胃炎的手术治疗基本有四种方法。
1.改成比罗思ⅰ。如果将原来的Billrothⅱ式胃切除术改为Billrothⅰ式，约有一半患者的症状可以得到改善。
2.RouxenY手术原为Bilroth手术，在吻合处切断输入段，近端切口与输出袢吻合(见图1)。
图1 RouxenY型胃空肠吻合术
3.空肠间置术最初采用Billroth型胃切除术，在胃十二指肠吻合口中间插入一个长约20cm的空肠，有效率为75%。
4.Tanner术适用于原Bilroth式手术，即切断空肠输入袢，远端切断端与空肠输出袢吻合形成环状袢，近端切断端与原胃空肠吻合口50cm处的空肠吻合(见图2)。
图2 Tanner操作