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胰腺炎是一种由胰蛋白酶自我消化引起的胰腺疾病。可分为急性和慢性。
病因和发病机制
这种疾病主要是由于胰蛋白酶对胰腺组织的自消化作用引起的。正常情况下，胰液中的胰蛋白酶原是无活性的。当它流入十二指肠，被胆汁和肠液中的肠动力酶激活，成为活性胰蛋白酶，可以消化蛋白质。胰腺炎是由某些因素(如下所述)引起的，这些因素又会激活其他酶反应，如弹性蛋白酶和A(磷脂酶A)，它们对胰腺具有自消化作用，促进其坏死和溶解。研究发现，胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性蛋白酶，胰腺分泌物中存在这种酶的无活性前体，可被胰蛋白酶激活溶解弹性组织，从而破坏血管壁和胰管。此外，胰蛋白酶对构成脂蛋白的细胞膜和线粒体膜无作用，而胰液中的磷脂酶A，经脱氧胆酸活化后，作用于细胞膜和线粒体膜中的甘油磷脂，使其分解为脱脂酸性卵磷脂，又称溶血卵磷脂，对细胞膜有很强的溶解作用，可溶解和破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，导致细胞坏死。脂肪坏死也是先被胰液中的脱脂酸性卵磷脂溶解，然后胰脂肪酶才能发挥作用。
急性胰腺炎时胰酶激活的原因总结如下。
1.十二指肠壶腹梗阻引起胆汁反流。胆总管和胰管均在十二指肠壶腹处开口，回流的胆汁可进入胰管(* * *)内，将无活性的胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶，再诱发上述一系列酶反应，引起胰腺出血坏死。十二指肠壶腹梗阻的原因有胆结石、蛔虫、暴饮暴食引起的壶腹括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿。后两种原因也会使十二指肠液进入胰腺。
2.胰液分泌过多使胰管内压升高，暴饮暴食，酒精的刺激使胃酸和十二指肠分泌素分泌增加，进而促进胰液分泌，使胰管内压升高。严重者胰腺导管和腺泡可破裂，释放内源性激活素，激活胰蛋白酶原等。，从而引起胰腺组织出血和坏死。
在急性胰腺炎的实际发病机制中，很可能是上述两种因素的共同作用，即胰液高分泌和不完全梗阻并存。近年来，人们注意到被细菌感染的胆汁可破坏覆盖在胰管表面的粘液屏障，强调了胆道感染在本病发生中的重要性。
(1)急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织引起的急性炎症，主要表现为胰腺的炎性水肿、出血和坏死，故又称为急性胰腺出血性坏死，多见于中年男性，发作前有暴食史或胆道疾病史。临床表现为突然剧烈的上腹痛和休克。
病理变化
根据不同的病理表现，该病可分为急性水肿性(或间质性)胰腺炎和急性出血性胰腺炎。
1.急性水肿性(间质性)胰腺炎更常见，约占所有急性胰腺炎病例的3/4或更多。病变大多局限于胰腺尾部。患病胰腺肿胀变硬，间质充血水肿，伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。有时会出现局限性脂肪坏死，但没有出血。这种类型的预后良好。治疗后，病变往往在短时间内消退和恢复。少数病例可转化为急性出血性胰腺炎。
2.急性出血性胰腺炎很少见。该型起病急，病情和预后较水肿型更为严重。病理变化以胰腺广泛坏死和出血为特征，并伴有轻微炎症反应。
肉眼可见胰腺肿胀、柔软、出血、暗红色，分叶结构模糊。胰腺、网膜、肠系膜散在浑浊的黄白色斑点或小块脂肪坏死。坏死灶的形成是因为胰液溢出后中性脂肪被脂肪酶分解为甘油和脂肪酸，后者与组织液中的钙离子结合形成不溶性钙皂。
镜下胰腺组织出现大面积凝固性坏死，细胞结构模糊，间质小血管壁也有坏死，是胰腺出血的原因。坏死的胰腺组织周围可见中性粒细胞和单核细胞浸润。如果患者度过急性期，炎症渗出液和坏死物会被逐渐吸收，出现局部纤维化而恢复或转为慢性胰腺炎。
临床病理关系
1.休克患者往往会出现休克症状。休克的原因很多，如胰液溢出刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织和腹腔内出血；组织坏死、蛋白质分解引起的机体中毒等。严重休克的人如果不及时抢救可能会死亡。
2.腹膜炎由于急性胰腺坏死和胰液溢出，常引起急性腹膜炎。
3.酶的变化胰腺坏死时，由于胰液溢出，其中所含的大量淀粉酶和脂肪酶可被吸收入血，从尿中排出。临床检查发现，一般患者血清和尿液中淀粉酶和脂肪酶含量升高，有助于诊断。
4.血清离子改变患者血液中钙、钾、钠离子水平下降。近年来认为，急性胰腺炎时胰腺α细胞受刺激分泌胰高血糖素，可使甲状腺分泌降钙素，抑制钙从骨中游离出来，使胰腺炎时因脂肪坏死而消耗的钙得不到补充，血钙减少。血钾钠降低可能是持续性呕吐引起的。
㈡慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是急性胰腺炎反复发作导致胰腺慢性进行性破坏的疾病。有些病例急性期不明显，症状隐匿，发现时已是慢性。临床上常伴有胆道疾病。患者有上腹痛、脂肪性腹泻，有时还有糖尿病。慢性酒精中毒也经常引起这种疾病。
病理变化
肉眼观察，胰腺呈结节状，坚硬。切片上可见胰腺间质纤维组织增生，胰管扩张，导管内偶见结石形成。有时胰腺实质坏死，坏死组织液化后被纤维组织包裹，形成假性囊肿。显微镜下，胰腺小叶周围和腺泡间的纤维组织增生或广泛纤维化，腺泡和胰腺组织萎缩消失，间质中有淋巴细胞和浆细胞浸润。
急性胰腺炎
急性胰腺炎是引起急性腹痛(急腹症)的常见临床症状，是胰腺内消化酶自行消化的一种急性化学性炎症。
胰腺分泌消化酶，消化糖、蛋白质和脂肪。胰腺位于左上腹部，胃的后面，呈细长带状。急性胰腺炎的胰腺水肿或坏死性出血的特征是突然的急性上腹疼痛放射至背部、恶心、呕吐、发热、血压降低和血和尿中淀粉酶增加。坏死出血型急性胰腺炎病情危重，很快出现休克和腹膜炎，部分患者出现猝死。
(一)急性胰腺炎的病因:
(1)胆道疾病。胆囊炎、胆结石等。
(2)饮酒暴饮暴食。
(3)十二指肠乳头病变。十二指肠溃疡或炎症。
(4)其他因素:腮腺炎、病毒性肝炎、腹部手术、腹部外伤、某些药物也可引起胰腺炎。
(2)分类及临床表现:
急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。坏死性出血少见，但病情严重，死亡率高。
1?突发剧烈腹痛，刀样或绞痛，持续性疼痛，阵发性加重。它经常发生在饱餐或饮酒后。腹痛多位于上腹部中间或上腹部左侧。合并胆道疾病时，右上腹疼痛更剧烈。放射到下背部，尤其是左侧。弯腰或坐起前倾时疼痛可减轻，仰卧时疼痛加重。常见腹痛3 ~ 5天缓解，坏死出血性腹痛持续时间较长，疼痛可波及整个腹部。
2?恶心呕吐开始时有频繁呕吐，可吐出胆汁。坏死性出血性呕吐减轻，取而代之的是明显的腹胀。
3?普通发热有中度发热，无寒战，持续3 ~ 5天。坏死性出血热高而持久，体温40℃左右。
4?休克见于坏死出血型。患者烦躁不安，面色苍白，腹部和腰部有大量瘀斑，四肢冰冷，血压下降，脉搏加快，猝死。尸检证实为急性坏死性出血性胰腺炎。
5?如果血清淀粉酶超过500个单位，就可以确诊了。而血清淀粉酶在发病8小时后升高，3 ~ 5天下降。因此，血清淀粉酶在疾病早期可能是正常的，有时需要多次复查才能检测出来。尿淀粉酶的升高可以作为参考。
6?以下情况应考虑急性胰腺炎的可能性。
(1)突然休克死亡。
(2)突然上腹痛伴休克。
(3)休克伴有高血糖和糖尿病。
(4)类似急性心肌梗死，但心电图不确定。
(3)救援措施:
(1)发病后立即禁食禁水，否则会加重病情。腹痛消失，体温正常后，逐渐恢复进食，从少量流质食物开始，禁止肉类和蛋白质饮食。如果吃东西导致疾病复发，那就意味着你得继续禁食和饮水。
(2)有效缓解疼痛，抑制胰腺分泌消化酶。阿托品0.5毫克，肌肉注射；镇痛药30毫克肌肉注射；安痛定和苯巴比妥都可以。严重者可肌注杜冷丁100 mg。0.25%普鲁卡因生理盐水500毫升静脉滴注。
(3)如果腹胀明显，给予下胃管进行胃肠减压。
(4)当患者出现四肢冰冷、脉搏微弱、血压下降等休克迹象时，应设法保暖，抬高下肢，尽快送医院。
(5)出血坏死性胰腺炎可通过手术切除或腹腔灌洗来减少对组织的损伤。
(6)中药清胰肠对治疗普通胰腺炎有较好的疗效。可选。以免演变成慢性胰腺炎。
重症急性胰腺炎的临床特点和治疗
急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)，又称急性坏死性胰腺炎(ANP)、重症急性胰腺炎(SAP)，是威胁生命的重症之一，起病急，进展快，病情复杂多变，累及多个器官，并发症多，死亡率高达30% ~ 60% [1]。从1990到1999，我院共收治SAP 64例，报告如下。
1的临床数据
1.1一般信息
男性33人，女性31人。年龄14 ~ 80岁，平均55.9岁，60岁以上33例(51.6%)。从发病到入院时间为2小时至3天。诱因:胆道疾病25例，暴饮暴食8例，脂肪餐4例，药物诱发1例，原因不明26例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，呕吐42例，呕血6例。高热10例，低体温2例；脉搏>；130次/分钟12例；早期休克(血压11.1.0 mmol/L，1.8例，血钙:7.1 mmol/L 25例)26例中，胰腺肿大23例，腹水1.2例，胰腺内液体暗区5例，胰周积液5例，假性胰腺囊肿3例，胆囊及胆总管1.5例15例CT检查显示胰腺肿大、胆囊结石和胆总管结石2例，胰腺不均匀低密度影11例，胰周积液8例，腹水10例，胰腺假性囊肿1例，胰腺脓肿1例，腹膜后脓肿65438例。18例进行腹腔穿刺，15例获得血性腹水，12例腹水淀粉酶高于血淀粉酶。
1.2诊断
所有病例均符合中华医学会外科学分会1992提出的SAP诊断标准和1996提出的新标准(Ranson标准≥3，和/或APCHE-II ≥ 8，且出现在48小时内)。重度ⅰ级23例，重度ⅱ级41例。465，438+0例(64.65，438+0%)MODS中，休克265，438+0例，心力衰竭3例，成人呼吸窘迫综合征65，438+07例，肾功能不全25例，胰性脑病4例，肝功能衰竭3例。有1例器官功能障碍，21例，20例有2个以上器官功能障碍，6例有3个以上器官功能障碍。在41例器官损害患者中，33例(80.1%)年龄> 60岁。入院时诊断为SAP 60例；误诊为胃穿孔1例，肠梗阻1例，不明原因急性腹膜炎2例。
1.3，29例(45.3%)伴有并发症，21例为老年人(72.4%)。其中高血压8例，冠心病2例，高血压合并冠心病2例，主动脉硬化2例，心肌梗死2例，慢性支气管炎1例，肝硬化2例，慢性肝炎1例，ⅰ型糖尿病4例，胰腺癌1例，术后肺癌1例，急性淋巴细胞白血病1例。
2处理方法和结果
2.1非手术治疗本组34例早期非手术治疗，13例发生MODS。具体原则和措施有:抑制胰腺分泌；补充血容量，纠正水、电解质、酸碱失衡，改善微循环；循环稳定后进行人工透析、腹腔灌洗或利尿以排除毒素，消除腹水，促进胰腺炎水肿消退；促进胃肠功能和胆汁排泄的恢复，静脉和肠道同时使用抗生素；早期全胃肠外营养支持；加强重要器官功能的监测，对胰外器官的损害对症治疗，支持器官功能，有条件的送患者进ICU监护治疗。34例中死亡12例(35.3%)，其中10例(83.3%)为60岁以上患者，其中发病后7天至1个月转入手术的5例中死亡1例(20%)。入院后3天内死于多器官功能衰竭8例，感染性休克1例，猝死1例，2例2个月后死于胰性脑病。22例治愈，无明显并发症。
2.2手术治疗本组早期手术30例，其中28例有器官功能障碍。手术时机:发病后3天内手术25例，3 ~ 7天内手术5例。术中发现胰腺充血水肿、散在出血、局灶或散在坏死20例，胰腺节段性或广泛性坏死10例。胰周坏死11例，胰腺脓肿1例。手术方法:胰腺囊切开加多管引流20例；10例采用切开胰腺被膜，清除胰腺坏死组织，松解胰床，游离胰头，胰腺周围多管引流；其中胆囊切除术3例，胆囊切除加胆总管切开取石术6例，胆囊造瘘术11例，胃造瘘术2例。治愈15例，占50%；术后并发症9例(60%):胰瘘2例，肠瘘2例，腹腔脓肿2例，呼吸衰竭合并肾功能衰竭1例，伤口感染2例，经综合治疗均痊愈。死亡15例(50%)，60岁以上患者9例(60%)。10例患者术后3 ~ 8天死于多器官功能衰竭，占66.7%。感染性休克4例，心肌梗死1例。发病后3天内手术治疗的25例中，死亡11例(44%)，发病后3-7天手术治疗的5例中死亡4例(80%)。死亡27例(42.2%)。33例老年患者中，死亡19例(57.6%)，占70.4%；2个以上器官功能障碍的20例中，死亡17例(85%)，占63.0%；非手术治疗组和手术治疗组死亡率无显著差异(P > 0 . 05)；0.05)。
3讨论
3.1 SAP的重要临床特征
3.1.1疾病发展的巨大差异虽然SAP的发展可分为四个阶段:急性生理紊乱阶段、胰腺及胰周组织坏死阶段、继发感染阶段、晚期并发症及后遗症阶段[2]，但坏死过程发生在疾病中期，一般为5 ~ 5 ~ 14d。但临床发现，相当一部分病例在早期(3d甚至18h以下)，术中所见胰腺有明显坏死和严重的腹内、胰外侵犯，活化的胰液不断溢出到周围组织，使坏死和败血症得以延续。本组资料表明，不同个体胰腺坏死的范围和程度不同，胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后也不同。说明SAP的病变程度和疾病发展速度存在很大的个体差异。
3.1.2老年人SAP发病率呈上升趋势，预后较差。随着老年人胆管结石和高脂血症发病率的增加，老年人SAP发病率有上升趋势[3，4]，占SAP的47.1% ~ 63% [5](本组为51.6%)。本组资料表明，老年人SAP有以下特点:①病变极快，病情急剧恶化。MOF通常在发病后3天内发生。②并发症较多，占本组的75%；③并发症发生率高，尤其是休克(本组休克发生早且多见，13/33)，以ARDS、肾功能不全、MODS最常见；④耐受性差，术后并发症多，预后差。这些特点决定了老年人SAP的高死亡率。该组老年患者死亡率为57.6%，占全部死亡的70.4%。MOF是死亡的主要原因，本组发生MOF和MODS 41例(64.5438+0%)。27例(65.9%)中，17例死于多器官功能衰竭(63.0%)；器官衰竭的次数越多，死亡率越高。
3.2思考治疗对策
这组数据表明，早期手术或非手术治疗并不能有效阻断SAP的发展。因此，应根据SAP的临床特点制定治疗策略。病程和患者表现程度不同，在制定治疗策略时需要采取具体问题具体分析的原则，即必须采用“个体化”的治疗方案[6，7]:早期SAP无感染和并发症的病例可先不手术治疗；如果有感染和并发症，早期手术；60岁以上者，尤其是有心肺病史者，由于器官代偿功能差，更易发生MOF，短期非手术治疗效果不明显者，也应手术治疗；如果没有手术指征，且腹腔渗出物较多，单纯腹腔引流是可行的，可防止生物活性物质吸收和继发感染。结合本组资料，我们认为目前的个体化治疗方案需要进一步发展和完善:(1)最佳手术时机的进一步探讨。本组资料显示，25例中11 (44%)在发病后3天内死亡，5例中4例(80%)在发病后3-7天死亡；手术5例(发病后7天至65，438+0月)死亡仅65，438+0例(20%)。胰腺感染受限时手术治疗的效果优于胰腺感染不受限时[8]。因此，我们认为这是确定胰腺感染局限性或胰周脓肿形成的最佳时机。(2)最佳运营模式的进一步探讨SAP运营模式最重要的原则是引流的彻底性。本组胰腺囊切开加多管引流或切开胰腺囊，清除胰腺坏死组织及松解胰床，游离胰头及胰腺周围多管引流，有利于改善胰腺周围循环，防止坏死进一步发展。同时兼顾胰周和腹腔引流，术后胰腺渗出物或脓性、脱落物可及时冲洗出体外[6]。但结果未能达到完全引流的目的，可能是术后灌洗不当，导致术后并发症和死亡率较高。最近有人提出，早期SAP的有效治疗不在于是否手术，关键在于手术中保持胰腺被膜的完整性。术后用高渗冲洗液腹腔灌洗，可使出血水肿的胰腺迅速脱水，胰腺有害因素迅速沉淀，从而阻止胰腺病变的进一步发展。手术打击小、引流彻底的手术方式将成为SAP的发展趋势。(3)充分考虑老年人SAP的特点，在积极治疗SAP的同时，尤其要注意采取有效措施处理并发症。应尽早进行非手术治疗，在治疗过程中确认有感染性胰腺坏死、嵌顿性胆管结石引起的SAP或有进行性加重/有序性MOF的危险时，应转为手术治疗。
参考资料:
【1】黄怡婷。重症胰腺炎的手术指征及时机选择[J].临床外科杂志，1995，3 (4): 172-173。[2]夏，王，余秀专.35 (6): 348-350.[3]蔡，邵。老年急性出血坏死性胰腺炎的外科治疗(附28例临床分析)[J].中国实用外科杂志，1994，14 (2): 104-66。袁耀忠。年龄对急性胰腺炎病理类型和预后的影响[J].中华消化杂志，1997，17(2):100-102。[5]郑克让，胡文新，杜，等.老年人急性出血与坏死.9 (2): 60-61.齐，陈佛来，李洁，等.重症急性胰腺炎的手术时机与选择[J].中华外科杂志，1997，35 (2): 77-79。[7]袁祖荣35 (3): 132-134。[8]朱斌，孙家榜。再论重症急性胰腺炎的手术时机[J].中华肝胆外科杂志，1998，4 (3): 140-65438+
张基宏顾立成戴谭利华陈为民吴国钟梁平
中国普通外科杂志2000年第9卷第3期急性胰腺炎与细胞凋亡
细胞凋亡是由基因控制的细胞的自主有序死亡，也称为程序性细胞死亡，是一种消除不需要的和受损的细胞的生命调节过程。凋亡细胞形成的凋亡小体被邻近细胞迅速吞噬，表现为无炎症反应。身体牺牲一小部分细胞来换取整体的存活和稳定。急性胰腺炎(AP)的发病机制尚不完全清楚。活化的胰蛋白酶对胰腺实质的自动消化是AP的重要病理过程。近年来，人们注意到急性水肿性胰腺炎胰腺中有许多凋亡细胞，而急性坏死性胰腺炎(ANP)中凋亡细胞很少。这提示细胞凋亡在AP的发生发展中起一定作用[1]。
一、细胞凋亡的概念和检测方法
细胞凋亡在生命过程中具有重要的生物学意义，它严格控制着细胞死亡和增殖之间的平衡。细胞凋亡一般是由于细胞表面的分子受到诱导剂的刺激，向细胞内传递信号，触发细胞内部的遗传机制，激活核酸内切酶，降解细胞的染色质DNA。内切酶的活性依赖于细胞内高浓度的钙离子，钙离子达到最高水平需要30 ~ 90 min。细胞内钙离子浓度的增加是细胞凋亡的重要条件。细胞凋亡过程中有一系列特征性的形态学、生化、细胞学和分子生物学变化。最重要的特征之一是凋亡细胞的染色体基因组的断裂，这是由钙依赖的核酸内切酶催化的。这种核酸内切酶的性质尚不清楚，但其功能是非常确定的。核酸内切酶将核小体之间的连接切割成单链DNA片段。这个DNA片段的断裂不是随机的，而是185bp的倍数。这种断裂在琼脂糖电泳中显示出一种特殊的梯状条带，由此可以初步确定凋亡的存在。染色体DNA在凋亡过程中会产生单链切口，因此设计了原位切口翻译标记技术。凋亡细胞的细胞膜通透性增加，小分子DNA片段丢失，流式细胞仪可以检测到。
1.形态学变化:胰腺炎胰腺凋亡细胞主要表现为细胞膜完整，细胞核固缩，凋亡小体形成，线粒体和酶原颗粒完整。由于核小体DNA的断裂，通过共聚焦激光扫描显微镜观察到各种三维结构[2]。
2.三磷酸-生物素缺口末端标记(TUNEL): TUNEL广泛用于检测DNA片段。该方法操作简单，结果特异性强，重复性好，尤其适用于低水平的凋亡检测。Kimura等[2]采用双侧肾上腺切除的方法诱导大鼠胰腺炎，半薄和超薄结构模式采用TUNEL和激光共聚焦扫描显微镜。凋亡的阳性结果是一致的。然而，在胰胆管结扎模型中，凋亡细胞未被TUNEL检测到，表明不同方式诱导的胰腺炎模型对检测结果有影响[3]。
3.流式细胞仪；凋亡细胞在细胞学上有一系列特征性变化。这些不同于坏死等其他类型细胞死亡的特征都可以通过流式细胞术来研究，不仅可以为细胞是否发生凋亡提供客观依据，还可以定量分析凋亡，因此是研究影响凋亡的因素及其机制的一种简单可行的方法。
2.细胞凋亡与胰腺坏死的关系
临床上70%以上的AP为水肿型，坏死性胰腺炎胰腺坏死程度也有很大差异。多为轻中度坏死，仅有少数患者迅速发展为大面积或全胰腺坏死。显然，AP发生后，最终的悬殊与多种因素有关，如病因、胰腺解剖的个体差异、胰腺本身的应激反应程度等。众所周知，无论是哪种胰腺炎，活化的胰蛋白酶对胰腺实质的消化方式都是一样的，胰腺腺泡细胞的破坏程度与病变程度是平行的。那么是哪些因素进一步影响或制约了胰蛋白酶对胰腺实质的自消化过程呢？有可能体内有一个或多个基因控制的调控因子。调节因子的作用之一是调节胰腺细胞的凋亡，凋亡的程度影响胰腺坏死的程度。1995年Kaiser等[4]用四种不同方法诱导大鼠水肿型胰腺炎的ANP模型和1模型，各ANP模型均出现大量坏死的胰腺细胞，但凋亡细胞较少；而水肿型胰腺炎只有少量的坏死细胞，却有大量的凋亡细胞。据此，Kaiser等人认为ANP的发生是因为没有凋亡，水肿型胰腺炎没有发展到坏死型是因为凋亡细胞对腺泡细胞有保护作用。Saluja等人[5]也通过动物实验证明了类似的观点。首先用胆碱缺乏的饲料喂养小鼠诱导水肿性胰腺炎，然后用含胆碱的饲料喂养使其胰腺炎恢复，从而诱导小鼠胰腺腺泡细胞凋亡，再向小鼠腹腔内注射大剂量铃蟾肽诱导AP。与对照组相比，血淀粉酶等生化指标无明显差异，但胰腺坏死程度明显减轻。预先诱导细胞凋亡可以预防胰腺腺泡损伤，减少ANP的发生[5]。环状乙酰亚胺可以抑制核酸内切酶的活性，从而抑制细胞凋亡的发生。与对照组相比，在大鼠胰管结扎的胰腺炎模型中，ANP的发生率显著升高[6]。这个结果是从
从另一个角度证明了细胞凋亡影响胰腺病变的程度。但腺泡细胞过度凋亡会加重胰腺的损伤[7]。众所周知，复发性慢性胰腺炎患者很少发展为ANP，且ANP多为首次发病。慢性胰腺炎患者胰腺凋亡细胞多吗？如何产生凋亡细胞？产生的时间和如何发挥作用都是需要进一步研究的问题。
细胞凋亡的调节与胰腺炎的防治
凋亡是由基因控制的。在大鼠AP中，PC3/TIS21/BTG2基因是控制胰腺细胞凋亡的重要基因[8]。对AP中凋亡基因水平的调控研究很少，大部分研究集中在细胞因子上。
在AP病程中，大量中性粒细胞浸润，巨噬细胞形成，产生大量细胞因子，如α(肿瘤坏死因子α)、血小板活化因子(PAF)和白细胞介素。这些细胞因子不仅参与内毒素血症的形成，还能诱导和调节胰腺细胞凋亡。作用方式多种多样，根据剂量和作用时间的不同，结果也完全不同。1.TNFα:TNFα与细胞凋亡密切相关，可诱导CD28分子的转基因表达，导致细胞凋亡；它能诱导慢性感染HIV的猫成纤维细胞凋亡。在体外孵育的胰腺单细胞中，TNFα可通过细胞膜上的TNFα受体55和75引起反应，形成NE-Kappa B易位至细胞核，诱导胰腺单细胞凋亡。TNFα增加糖皮质激素受体的转录和糖皮质激素受体的数量，影响蛙皮素诱导的大鼠胰腺炎的细胞凋亡[7]。TNFα拮抗剂在蛙皮素诱导的胰腺炎中的应用抑制了胰腺细胞的凋亡。脂多糖是革兰氏阴性菌细胞膜的主要成分。在用蛙皮素诱导大鼠胰腺炎前，腹腔注射小剂量脂多糖(50 μg/kg)可诱导胰腺腺泡细胞凋亡，减轻胰腺病变程度。TNFα可能会诱导细胞凋亡[9]。这些结果表明TNFα可以诱导单个胰腺细胞和实验性胰腺炎的凋亡[10]。在AP中，尤其是在ANP的早期，产生大量的TNFα。动物实验和临床证明，TNFα明显升高会诱发内毒素血症，引起多器官功能障碍综合征，但此时TNFα对胰腺无保护作用。合理的解释是，ANP发生后，机体出现严重的炎症反应，诱导凋亡是一个复杂的过程，过量的TNFα对机体的损害大于保护作用。因此，TNFα如何诱导胰腺炎胰腺细胞凋亡及其诱导过程都是需要进一步研究的问题。
2.中性粒细胞和PAF:中性粒细胞和PAF在AP的病理过程中起重要作用。在蛙皮素诱导的胰腺炎中，PAF由胰腺腺泡细胞或血管成分产生，而PAF具有激活中性粒细胞的功能。活化的中性粒细胞通过释放过氧化氢、一氧化氮等物质诱导细胞坏死或凋亡，导致细胞死亡。在铃蟾肽诱导的大鼠胰腺炎中，中性粒细胞可将凋亡细胞转化为坏死细胞，静脉注射抗中性粒细胞血清后会死亡。