医疗保险协议管理系统

为进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，提高医疗服务质量，保障医疗保险基金安全，根据《关于加强当前医疗保险协议管理的意见》

《关于确保基金安全有关工作的通知》(医保办218号)，国家医保局办公室、财政部办公厅关于印发

《举报骗取医疗保险基金奖励暂行办法>的通知》(医保办[

2018 22号)等规定，现就进一步完善我市医疗保险定点医疗机构管理的有关事项通知如下:

首先，调整申请条件

按照公开、公平、便民、高效的原则，对医疗保险定点医疗机构的申请条件进行调整。申请定点医疗保险协议管理的医疗机构应具备以下基本条件:

(一)定点医疗机构

1.遵守医疗服务、医疗价格、社会保险等相关法律法规和政策。，且在申请之日前6个月内未受到市场监管、卫生医疗、人社等部门的行政处罚。

2.持有《医疗机构执业许可证》或《中医诊所登记证》，以及相应的营业执照(事业单位登记证或民办非企业单位登记证)。

3、场所、医务人员、设备等的设置必须符合卫生部门的有关规定，经营地址应与营业执照(企业法人登记证书或民办非企业单位登记证书)相符。

陈述的信息是一致的。不需要且未依法申请上述许可的，经营地址应当与《医疗机构执业许可证》或者《中医诊所备案证明》载明的信息一致。

4.承诺落实定点医疗保险后的医疗保险政策法规，建立健全包括医疗保险医师管理考核制度在内的医疗服务管理制度，配备满足基本医疗保险管理服务需求的相关人员、设备和信息系统。

5.制定并实施完整规范的药品和医用材料“购、销、存”制度和财务管理制度，确保医保目录内药品的配制和使用，确保参保人员享受合规待遇。建立并运行能够实时提供“购、销、存”的信息管理系统，保存相关资料和记录备查。

6.承诺在医保定点后，在信用卡结算系统和可视范围内的配药区域安装音视频监控系统，并向医保行政部门和医保经办机构开放相应权限，供实时查看或后期访问。

7.依法与员工签订劳动合同，按规定参加和缴纳社会保险。

医疗机构分支机构和合作(协作)医院应分别申请定点医疗保险协议管理。

(二)定点零售药店

1.遵守药品管理、价格管理、社会保险等相关法律法规和政策。，并建立相关管理制度，申请前6个月内未受到市场监管、人力资源部门等行政处罚。

2.持有药品经营许可证、相应的营业执照和药品生产质量管理规范(GSP)认证证书。

3.场所、设备的设立应当符合市场监管部门的相关规定，经营地址应当与营业执照载明的信息一致。

4、配备不少于2名药师(中药师)，其中至少1名执业药师，执业药师、药师不得挂名(查看其注册证、社会保险缴纳凭证和劳动合同等相关材料)，确保至少1名药师在营业时间在岗。经营中药材的药店应配备1名具有中药师以上技术职称的中药专业人员。

5.对批准销售的药品，制定并执行完整规范的“购、销、存”制度和财务管理制度。建立并运行能够实时提供“购、销、存”的信息管理系统，保存相关资料和记录备查。

6.承诺在医保定点后的信用卡结算系统和调剂区的可视范围内安装音视频监控系统(其他商品如保健品等经有关部门批准同时经营的，展示区、结算柜台和结算系统单独设置，音视频系统可覆盖)，并向医保行政部门和医保经办机构开放相应权限，便于实时查看或事后查阅。

7.依法与员工签订劳动合同，按规定参加和缴纳社会保险。

药品零售连锁企业的门店应单独向医疗保险定点机构申请。

第二，建立准入负面清单制度

医疗保险经办机构在一定期限内不得受理有下列情形之一的医疗机构医疗保险定点申请:

(一)提供虚假申请材料的

对在申请过程中提供虚假信息的医药机构及其法定代表人、主要出资人，自核实之日起，医保经办机构将记录其失信行为并推送至同级公共信用平台，3年内不再受理该医药机构的申请。

(2)医保服务协议已取消。

定点医疗机构解除医疗保险服务协议，包括服务协议解除后变更名称、经营场所地址和法定代表人或负责人(以发证机关登记记录及相关文件为准)。医疗保险服务协议解除之日起3年内，医疗保险经办机构不再受理其申请。

(三)列入失信名单的

医疗机构及其法定代表人、负责人有严重失信行为(以本级公共信用平台查询结果为准)，医疗保险经办机构将不受理其定点医疗保险申请。

第三，规范工作流程和规则

医疗保险经办机构应当通过政府网站公布医疗保险定点医疗机构的申请条件、需提供的材料和表格、机构以及时间、地点、方式和工作流程。医疗保险经办机构应当建立内部工作管理制度，制定相应的表格，确保整个过程公平、公开、公正。工作流程和规则如下:

(一)自愿申请、登记和受理

1.符合定点协议管理申请条件、自愿承担基本医疗保险服务的医疗机构，应向当地医疗保险经办机构提出书面申请，同时提交所需材料。扬州市区范围内的医疗机构向市医疗保险经办机构提出书面申请，县(市)范围内的医疗机构向当地医疗保险经办机构提出书面申请。

2.医疗保险经办机构应当及时对医疗机构申报的材料进行登记。申请材料齐全、符合规定形式的，医疗保险经办机构应当自登记之日起5个工作日内出具受理凭证；申请材料不齐全或者不符合规定形式的，应当当场或者在五个工作日内书面告知申请人需要补正的全部内容。申请人在收到书面通知后五个工作日内未补正的，视为撤回申请。

3.有下列情形之一的，医疗保险经办机构不予受理该医疗机构的定点医疗保险申请，并按规定告知不予受理的理由:不符合定点协议管理基本条件和标准的；未按规定时间和内容申报相关材料，申请材料不齐全或不符合规定形式的；属于准入负面清单所列情形的。

(2)材料审查和现场审查

医疗保险经办机构对医疗机构提交的申请材料进行初审，提出初审意见。对通过初审的单位进行现场审查。

(3)综合评价和集体审议

医疗保险经办机构应当成立医疗保险定点医疗机构评审组(以下简称评审组)，根据医疗保险定点申请条件，结合材料初审和现场评审，对申请的医疗机构进行评审。评估小组成员由相关专家、行业协会、参保单位和参保人员组成。扬州市的评估小组由市、区医疗保险经办机构派出。

评审组审定的新增定点医疗机构名单由医疗保险经办机构予以公示。

(四)社会公示、谈判和签约。

1.新增定点医疗机构名单将通过各地医疗保险行政部门和医疗保险经办机构的政府网站公示一周。公示期内群众反映强烈，经评审组核实不符合定点医疗保险申请条件的医疗机构，从拟增加名单中剔除；对公示期内无异议或有异议，但经核实反映情况不实的医疗机构，医保经办机构将发文公布定点医疗保险协议管理评价结果。评估结果仅供医保经办机构当时签订协议使用。

2、医疗保险经办机构综合考虑服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设，以及参保人员就医意向等因素，与医疗机构平等沟通、协商和谈判。

双方协商后签订服务协议，确定医疗保险定点协议管理关系。医疗机构在签订服务协议时，应当同时出具书面信用承诺，保证守法经营，诚实守信，在未来协议期内遵守与定点医疗机构管理相关的各项法律法规和政策。

因医疗机构原因未能在约定日期内签订协议的，视为自动放弃。如果不能达成一致，就不签协议。没有签订服务协议的医疗机构，如果申请医保，需要重新申请，重新评估。

3、医疗保险经办机构自受理之日起完成协商时限，原则上不超过60个工作日。特殊情况需要延长时限的，须经同级医疗保险行政部门批准。

4、门诊特殊疾病和特殊药品在定点医疗机构就医。

四、加强对定点医疗机构的监管

(一)加强日常协议管理

按照属地管理原则，统筹地区经办机构负责辖区内定点医疗机构的日常协议管理。各县(市)医疗保险经办机构每年需汇总当地定点协议管理医疗机构的医疗保险服务信息并报同级医疗保险行政部门备案，市级医疗保险经办机构和县(市)医疗保险行政部门报市医疗保险行政部门备案。

1.完善服务协议文本。市医疗保险经办机构负责起草全市统一的服务协议格式文本，并根据医疗保险政策和管理要求适时进行调整。在约定定点医疗机构的责任和义务，规范医疗服务整体质量和要求的同时，也要体现从业人员的责任和义务。对违约的员工，视情况采取相应措施，直至暂停或终止医保实时结算服务，并对其提供的医疗服务予以拒付。各(县、市)医疗保险经办机构可根据市级文本内容和本地情况补充相关服务协议。

2.协议的有效期有短期和长期之分。首次签订的协议有效期一般不超过2年。协议期满后，定点医疗机构在协议期内无违法违规行为的，续签协议有效期为3 -5年(具体期限由各地经办机构自行决定，但同一统筹地区续签协议有效期应一致)；协议期内定点医疗机构有违法违规行为，但协议未解除的，续签协议有效期为1年。

3、建立定点医疗机构医疗保险服务信息变更审核备案制度。定点医疗机构医保服务信息变更时，应提供医疗机构执业许可证(中医诊所登记证)、药品经营许可证及相应的营业执照(事业法人登记证或民办非企业单位登记证)原件及复印件。有许可证注销、重新注册或重新办理的，按新医保定点机构的程序办理。

(1)定点医疗机构如需变更名称、负责人、执业药师等。，应当在变更后15日内持书面变更申请、变更后的注册证原件及复印件等材料到医疗保险经办机构办理医疗保险服务信息变更审核手续。定点医疗机构未办理或逾期未办理上述医疗保险服务信息变更审核手续的，按服务协议约定的情况处理。

(2)定点医疗机构需要变更营业地址或法定代表人(经营者)的，应提前15天书面告知统筹地区医疗保险经办机构，原协议在许可证变更后15天内终止，持书面变更申请、变更后的注册许可证原件及复印件等材料，到医疗保险经办机构办理医疗保险服务信息变更审核手续。医疗保险经办机构应当按照新的医疗保险定点机构的程序办理。定点医疗机构逾期未办理或未办理上述医疗保险服务信息变更审核手续的，原协议自行终止。

(3)医疗保险经办机构应及时将定点医疗机构医疗保险服务变更信息审核情况报同级医疗保险行政部门备案。

4、实行定点医疗机构标识制度。定点医疗机构应当在营业场所显著位置悬挂基本医疗保险定点协议医疗机构管理标志，便于公众识别。标志的样式和规格由市医疗保险经办机构统一规定。

5.建立和完善医疗费用智能审核系统。医保经办机构要规范智能审核的数据指标，拓展临床规则应用，提高智能审核的广度、准确度和精度，充分发挥智能审核系统的效率，及时向定点医疗机构提供审核提示信息，实现事前提示、事中监测预警和事后责任追溯，规范医疗服务行为。

6.建立评价体系。医疗保险经办机构要建立健全定点协议管理医疗机构的考核和动态管理机制，明确医疗保险服务协议中的违规情形和处理规则。要开展日常检查和病历审核，畅通举报投诉渠道，严格按照约定和考核办法处理发现的问题。

(二)实行定点医疗机构退出机制。

有下列行为之一的定点医疗机构，终止服务协议:1。骗取医疗保障基金的；2.在协议有效期内，协议累计被中止三次，或未按期限整改或整改不到位的；3.《医疗机构执业许可证》或《中医诊所登记证》或《营业执照》被吊销(事业单位登记证或民办非企业单位登记证)；拒绝、阻挠或者不配合医疗保险行政部门或者医疗保险经办机构进行必要的监督检查的；5.

采取提供虚假信息等不正当手段成为定点医疗机构被查证属实的；6.其他违法或违约行为造成严重后果或重大影响的。

定点零售药店有下列行为的，服务协议终止:1。骗取医疗保障资金的；2.在协议有效期内，协议累计被中止三次，或未按期限整改或整改不到位的；3.《药品经营许可证》或者《营业执照》被吊销的；拒绝、阻挠或者不配合医疗保险行政部门或者医疗保险经办机构进行必要的监督检查的；5.

采取提供虚假信息等不正当手段成为定点零售药店被查证属实的；6.其他违法或违约行为造成严重后果或重大影响的。

医疗保险经办机构在起草服务协议文本时，应当同意终止服务协议，包括但不限于上述条款。

(三)加强行政执法监督检查。

各地医疗保险行政部门要采取定期和不定期的监管方式，对医疗保险政策执行情况、医疗保险经办机构和定点医疗机构签订协议和履行协议情况进行监督检查，对发现的违反医疗保险法律法规的行为责令整改，并依法实施行政处罚；涉及其他行政管理部门职责的，移交有关部门处理；涉嫌犯罪的，应当移送公安机关。

要拓宽监督途径，创新监督方式，探索通过调查参保人员满意度、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保障监督。

(四)行政监督与协议管理的有效衔接

经办机构在实施日常协议管理中，发现定点医疗机构有违约、违法行为的，按协议进行处理(处理结果报同级医疗保险行政部门备案)同时，违法行为线索应及时移交医疗保险行政部门；医疗保险行政部门在实施行政执法监督检查时，发现定点医疗机构有违约、违法行为的，在依法实施行政处罚(处罚决定抄送经办机构)的同时，应将违约情况告知经办机构。必要时，组成联合检查组进行检查。通过行政监管与协议管理的有效衔接，形成医保监管合力，确保医保监管不留空白、不留死角。

(5)加强部门间的信息交流。

各地医保行政部门和医保经办机构要主动加强与医疗卫生、药品监管、市场监管、社保等部门的沟通，建立信息共享机制，及时相互通报定点医疗机构医疗事故、假劣药品、骗保等重大事件，实行全市定点医疗机构违规处理结果互认联动机制。

(六)严防廉政风险。

各地要加强和完善基本医疗保险内控制度建设，严格执行内控制度和机制，医疗保险行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员要切实遵守廉洁自律的有关规定，主动接受纪检部门的监督和社会监督，杜绝腐败行为。

动词 （verb的缩写）其他事项

本通知自2019 10 1起施行。本市颁布的有关规定与本通知不一致的，按本通知执行。

本通知实施前，经统筹地区医疗保险经办机构确认并在有效期内的原协议可继续履行，但法律、法规、政策和本通知有新规定的，按新规定执行。如原协议与新规定不一致，经双方协商后，按新规定对原协议进行修改和补充，其效力与原协议相同。原协议期满前30日内，定点医疗机构申请续签的，医疗保险经办机构应根据本通知与其就协议内容进行协商，协商一致后可直接续签协议。

扬州市医疗保障局

2019

2008年8月21日