浙江省嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法
第一章一般原则
第一条为健全和完善职工基本医疗保险制度，维护参保职工合法权益，促进社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省医疗保障体系建设的有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市市区范围内的各类企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工、个体劳动者和领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险及相关管理活动。
第三条职工基本医疗保险制度坚持以下原则:
(1)合法性原则。所有用人单位及其职工应当依法参加职工基本医疗保险，并实行属地化管理。
(2)保险的基本原理。职工基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济社会发展水平相适应，满足参保职工的基本医疗需求。
(3)权利义务对等原则。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，待遇水平与缴费相对应。
(4)公平性原则。逐步合并职工基本医疗保险险种，推进职工基本医疗保险待遇统一。
(5)可持续性原则。职工基本医疗保险基金以固定收入为支撑，实现收支平衡，略有节余。
第四条建立健全包括大病医疗保险在内的补充医疗保险制度，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足参保人员多层次的医疗保障需求。
第五条市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工基本医疗保险工作；市发展改革(价格)、民政、财政(地税)、卫生、审计、市场监管等相关部门应当按照各自职责，做好本办法的实施工作；南湖区政府、秀洲区政府、嘉兴经济技术开发区(国际商务区)管委会负责本辖区内职工基本医疗保险的实施工作。
第六条市地税部门负责职工基本医疗保险费的征收。
第七条市社保局负责职工基本医疗保险的参保登记、权益记录、待遇支付和审核、信息系统建设和维护、日常咨询、业务培训和指导，以及对定点医疗机构和零售药店的监督管理。
第二章医疗保险费的征收和管理
第八条用人单位应当自用工之日起30日内，为职工办理基本医疗保险登记。新设立的用人单位和基本医疗保险登记项目依法变更或者终止的用人单位，应当自设立或者相关情况发生之日起30日内办理开户、变更或者注销手续。
第九条职工基本医疗保险费以上年度全市职工平均工资为基数，由用人单位和职工个人按规定比例按月缴纳。
第十条职工基本医疗保险暂分为统筹账户ⅰ和统筹账户ⅱ两种。逐步调整职工基本医疗保险统筹账户1和统筹账户2的缴费比例和待遇水平，适时将统筹账户1转入统筹账户2。过渡期内，职工基本医疗保险统筹账户ⅰ、ⅱ的具体支付比例和待遇水平由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出，报市政府批准后公布。
2015用人单位按照参加职工基本医疗保险统一账户的职工人数，按缴费基数的3.5%缴纳；在职职工按基本工资的0.5%缴纳。参加职工基本医疗保险制度，用人单位按在职职工人数和退休职工人数分别缴纳缴费基数的7.5%和4%；在职员工缴纳基本工资的2%。
第十一条用人单位缴纳的医疗保险费按财政、税务部门规定的渠道收取。职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位代扣代缴。
第十二条领取失业保险金的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付；按规定参加职工基本养老保险统筹的劳动年龄段内的个体劳动者，按照本办法第十条规定参加职工基本医疗保险的，以用人单位和职工缴费比例之和缴纳职工基本医疗保险费。
第十三条用人单位及其职工按规定缴纳医疗保险费，从缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇；未按规定缴纳医疗保险费的，从次月起停止享受基本医疗保险待遇。
对3个月内继续参保的农民工，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，视为中断参保，连续缴费满3个月后，职工方可享受基本医疗保险待遇。
退休人员应在退休审批后3个月内办理基本医疗保险接续手续，按规定享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，从次月起享受相关待遇。
第十四条职工达到法定退休年龄并办理退休手续时，其职工基本医疗保险缴费年限(以下简称医保缴费年限)累计男满25年、女满20年的，可按规定享受职工基本医疗保险相应待遇。2001年6月30日前退休的，不规定医保缴费年限。
本办法实施前，医疗保险的缴费年限按职工基本养老保险的缴费年限确定；本办法实施后的医疗保险缴费年限按医疗保险实际缴费年限计算。医疗保险的缴费年限按月累计。
职工退休医疗保险缴费年限不足的，可按上年度职工基本医疗保险缴费基数的3.5%一次性缴纳，计入医疗保险缴费年限，缴费期间不享受职工基本医疗保险待遇。由用人单位支付的，由用人单位负责支付，其余部分由职工个人支付。
第十五条参加基本医疗保险统一账户的用人单位，其退休人员经医疗保险经办机构确认符合医疗保险规定的缴费年限后，按规定享受基本医疗保险统一账户待遇；参加职工基本医疗保险统筹账户二的用人单位，其退休人员经医疗保险经办机构确认符合规定的医疗保险缴费年限并按本办法第十条规定缴纳保险费的，可享受职工基本医疗保险统筹账户二待遇。
第十六条按本办法第十条规定参加职工基本医疗保险的用人单位，经本人申请，单位同意，可按医疗费用一次性转移管理办法一次性支付医疗费用至75周岁(5年以上不满5年)，从缴费次月起享受职工基本医疗保险统筹账户第二次待遇。6月65438+10月1，2065438之前已经退的，需要补缴中断期间的费用。具体办法按照中断月×2112元/月×5.5%的标准计算，中断缴费年限的计算日期截止到14年6月。
过渡期内，将逐步降低转账手续费(包括批发支付手续费和中断支付手续费)。在2015办理的，按转让费的90%计算。
第十七条自谋职业退休人员，经本人申请，医疗保险经办机构确认，符合医疗保险规定缴费年限的，可按规定享受职工基本医疗保险统筹账户待遇；经本人申请，按本办法第十六条规定一次性缴纳转院费后，可享受职工基本医疗保险统筹账户待遇。
第十八条基本养老保险的延期从业人员可以按照自谋职业人员的标准按月缴纳职工基本医疗保险费，并按规定享受相应的在职职工基本医疗保险待遇。
第三章医疗保险个人账户和管理
第十九条参加职工基本医疗保险统一建账1个，不建个人账户。参加职工基本医疗保险制度的，按照下列标准建立个人账户:
(1)在职职工(含缴纳双保险者):35岁以下100元/月，35岁至45岁以上120元/月，45岁以上140元/月。
(2)退休人员:75岁以下160元/月，75岁以上180元/月。
个人账户转移额随年龄变化的，从次年65438+10月1调整。
第二十条个人账户分为当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户主要用于支付符合基本医疗保险规定的门(急)诊和购药费用；个人账户资金历年可用于支付以下费用:
(一)按照基本医疗保险规定报销后的各类自费费用；
(二)符合基本医疗保险医疗服务项目和药品目录，超过规定支付限额以上部分的医疗服务项目和药品费用；
(三)诊疗必需的自费服务费用，包括挂号费、复印费、电脑图文报告费、彩色打印照片费、彩色一次性成像(Bora)照片费、洗牙费、煎药费；
(4)国家扩大免疫规划以外的预防免疫疫苗费用:狂犬病疫苗、各种肺炎球菌疫苗、流感疫苗。
(五)符合国家和省规定的其他医疗费用。
第二十一条个人账户由医疗保险经办机构管理，每结算年度按银行存款利率计算一次利息。本金和利息归个人所有，可以依法转让和继承。
第四章医疗保险待遇
第二十二条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费按规定计入职工基本医疗保险基金和个人账户。
第二十三条参加职工基本医疗保险统筹账户的人员，在一个结算年度内，参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构(定点零售药店)发生的门(急)诊(购药)和住院医疗费用，按下列规定支付。
(一)参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的符合基本医疗保险支付范围规定的门诊(急诊)医疗费用，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下的，由统筹基金按70%的比例支付；在其他定点医疗机构(零售药店)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊(急)诊(购药)费用，由统筹基金按照门诊起付标准至门诊最高支付限额的40%比例支付。
门诊起付标准为职工500元，退休人员300元；门诊最高支付限额为3000元，超过最高支付限额的部分由个人承担。
(二)参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构发生的住院医疗费用，由统筹基金按以下比例支付:一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)90%；二级(县级)医疗机构为85%；三级(市级)医疗机构为80%。
退休人员在上述缴费比例基础上提高5个百分点。
第二十四条参加职工基本医疗保险统筹账户ⅱ的人员，在一个结算年度内，参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构(定点零售药店)发生的门(急)诊(购药)和住院费用，按下列规定予以支付。
(一)参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心(站)发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊(急诊)医疗费用，先按年度计入个人账户支付，后计入个人账户不足支付的，在门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下，由统筹基金按80%的比例支付；在其他定点医疗机构(零售药店)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊(急诊)会诊(购药)费用，由列入当年个人账户支付，门诊起付标准以上至门诊最高支付限额以下的部分，由统筹基金按照50%的比例支付。
门诊起付标准为职工500元，退休人员300元；门诊最高支付限额为6000元，超过最高支付限额的部分由个人承担。
(二)参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构发生的住院医疗费用，由统筹基金按以下比例支付:一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)90%；二级(县级)医疗机构为85%；三级(市级)医疗机构为80%。
退休人员在上述缴费比例基础上提高5个百分点。
第二十五条参保人员在符合基本医疗保险规定支付范围的定点医疗机构发生的住院费用，按照医疗机构的不同等级设置统筹基金住院起付标准:一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)300元，二级(县级)医疗机构500元，三级(市级)医疗机构800元。
住院起付标准按次收取。一个结算年度内，最多收取两次住院起付标准，第三次及以后住院不设起付标准；住院期间如遇转院，起付标准按高级医院标准计算。
第二十六条职工基本医疗保险住院(含规定病种门诊，下同)最高支付限额原则上按上年度全市职工平均工资的6倍左右确定，暂定为20万元。
第二十七条职工基本医疗保险规定的疾病包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、结核病辅助治疗(国家规定免费抗结核药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定免费抗病毒治疗除外)等九种疾病。患有规定病种的参保人员在符合基本医疗保险规定病种支付范围的定点医疗机构门诊发生的定向治疗费用，可视为住院费用(不含起付标准)，由统筹基金按照三级医疗机构支付比例支付， 其中门诊定向中草药治疗费用按每个岗位最高支付标准50元纳入结算，不达标的按实结算。
第二十八条参保人员有下列情形之一的，可以申请建立家庭病床:
(一)因病瘫痪或者丧失生活自理能力的患者；
(二)需要支持、治疗和缓解疼痛的晚期恶性肿瘤患者和行为困难患者；
(三)三类以上手术(按卫生行政部门的分类标准)均为疗养病人；
(4)临终关怀患者。
家庭病床的起付标准为每月80元；每月最高支付限额2000元(建床期可统筹使用)；建床期间发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为起付标准以上、最高支付限额以下部分的70%。
第二十九条建国前参加革命工作的老职工，在定点医疗机构(定点零售药店)，符合基本医疗保险支付范围的门(急)诊(购)药和住院医疗费用，按下列规定支付。
(一)建国前参加革命工作的老职工在门诊(急诊)会诊(购药)发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由列入当年个人账户支付，列入当年个人账户不足支付的部分，门诊起付标准(300元)以上部分由统筹基金按85%的比例支付。
(二)建国前参加革命工作的老工人在定点医疗机构发生的住院费用，符合基本医疗保险规定支付范围的，由基本医疗保险报销后，再由统筹基金按85%的比例支付。
第三十条完善职工大病保险制度。职工大病保险基金按缴费基数的0.2%筹集，其中统筹基金承担0.15%，财政承担0.05%。职工大病保险可由医疗保险经办机构委托商业保险机构承办。
参保人员在一个医疗保险结算年度内，在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，超过住院最高支付限额的，由职工大病保险补助85%，上不封顶。
在一个医疗保险结算年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院(规定病种)医疗费用，经基本医疗保险报销(含各类补助)后，按以下比例给予补助:1.5万元(不含)至5万元、55%、5万元。
第五章医疗保险服务管理
第三十一条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，经市场监管部门批准并持有《药品经营许可证》和《工商营业执照》的零售药店，可按规定申请定点资格。
取得医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店，与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议后，方可为参保人员提供服务。
第三十二条参保人员可按规定在市本级范围内选择定点医疗机构和零售药店就医和购药。鼓励参保人员在基层社区卫生服务机构就医。市本级范围内实行网上结算的，参保人员凭本人社保市民卡，其中应由参保人员个人负担(含自费、自负)的医疗费用，由参保人员直接到定点医疗机构(零售药店)支付；应由基金支付的，由定点医疗机构(零售药店)按照与医疗保险经办机构的协议按月结算。
因转账、信息系统故障等原因而未能刷卡结算的(定点零售药店除外)，参保人员应在现金垫付相应医疗费用后3个月内，凭医疗费用专用结算凭证(原始发票)、清单、出院小结等到医疗保险经办机构进行医疗费用结算。
结算年度结束时，参保人已连续住院满6个月的，予以结算。
第三十三条参保人因病需按基本医疗保险有关规定办理登记手续，转入杭州、上海当地基本医疗保险定点三级医疗机构治疗，或在市外医疗机构急诊抢救临时外出的，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由个人自负10%后结算；按规定转往上海、杭州以外的当地定点三级医疗机构治疗的，由个人自负20%后，再按规定结算。
参保人员未办理挂号手续或在市外其他基本医疗保险定点医疗机构诊治的，符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，在个人自付费用的30%后，按照职工基本医疗保险规定的三级医疗机构报销比例结算。
第三十四条退休后长期在外地居住或因工作原因需在外地居住3个月以上的人员，可向参保地医疗保险经办机构申请办理异地安置备案手续，在居住地定点医疗机构(可选择四家)发生的医疗费用，视同在我市定点医疗机构发生的费用，按规定予以报销。已办理异地安置备案手续的，3个月后可撤销。
第三十五条职工基本医疗保险的医疗服务项目和用药范围按照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省医疗服务价格手册》和国家、省、市有关规定执行。参保人员在统筹地区外就医(包括异地安置、转外地治疗等。)，用药范围以《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》为准；确属基本医疗保险就医范围的，可纳入支付范围，按乙类药品对待；诊疗项目、服务设施和标准按照我市规定执行。
第三十六条被保险人患规定病种，需要定向门诊治疗的，可以按照规定向医疗保险经办机构提出申请，经审核同意后纳入规定病种结算范围，每两年核定1次。
参保人可选择1家二级以上定点医疗机构作为治疗指定病种的医院；如果需要中草药进行针对性治疗，可选择1定点医疗机构(不限级别)作为经济治疗的医院。选定的规定病种经医院治疗后1年内不得变更。
第三十七条参保人员需要设置家庭病床的，经本人申请，由本人到医疗机构住院初审，报医疗保险经办机构审批后纳入家庭病床结算范围，每个医疗保险结算年度结算一次。家庭病床最长建床时间不超过1年。
家庭病床原则上由参保人居住地的社区卫生服务机构进行治疗并提供医疗服务。
第三十八条定点医疗机构和零售药店应严格执行有关规定，为参保人员提供安全、有效、合理的医疗服务和药品；确需提供基本医疗保险规定的支付范围以外的服务和药品的，应当事先征得被保险人或者其直系亲属的同意。
定点医疗机构和零售药店应根据国家和省有关处方管理规定，严格控制中西药品处方数量。西药(中成药)处方量急性病不超过3天，一般疾病不超过7天，慢性病不超过15天(常年用药者不超过30天)。中药饮片处方量一般不超过7帖；规定疾病门诊中药处方量不超过14岗，其中，因特殊原因需要转市外中药治疗的，最多不超过30岗。
对根据国家《处方药与非处方药分类管理规定》可按销售登记制度销售的处方药，可在符合条件的定点零售药店试行按销售登记制度销售。具体实施办法由医疗保险经办机构会同有关部门另行制定。
第三十九条下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险基金:
(一)应由工伤保险基金支付的；
(二)应当由第三方承担的；
(三)应由公共卫生承担的；
(4)出国就医；
(5)故意犯罪造成自伤的；
(六)美容、整形等非基本医疗需求；
(七)非基本医疗保险定点医疗机构(定点零售药店)；
(八)其他法律、法规规定不予支付的。
第六章医疗保险的监督管理
第四十条职工基本医疗保险基金统一纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，执行社会保险基金预决算制度和财务会计管理制度。任何部门、单位和个人不得挤占、占用、挪用资金，也不得用于平衡财政预算。
第四十一条市人力资源和社会保障部门应当根据国家和省有关规定，制定和完善基本医疗保险政策体系，会同有关部门和单位建立健全定点医疗机构监督管理、定点零售药店和医疗保险医师管理等配套制度。
医疗保险经办机构应当按照国家、省、市基本医疗保险有关规定，科学合理制定定点医疗机构和零售药店服务协议，加强日常监督管理，规范其基本医疗保险服务行为，处理违规行为；推进基本医疗保险结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式，有效控制医疗费用过快增长，减轻参保人员负担。
第四十二条定点医疗机构、零售药店违反与医疗保险经办机构签订的协议，按照有关规定承担违约责任。情节严重的，取消定点资格。
参保人员违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的，医疗保险经办机构应当追回已缴纳的医疗保险费，并通知用人单位。
第四十三条以欺诈、伪造证明材料等手段骗取基本医疗保险基金支出的，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条的规定，责令退还骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。属于医疗保险服务机构的，应当终止服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有从业资格的，依法撤销其从业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第四十四条医疗保险行政部门、征缴机构、经办机构及其工作人员违反基本医疗保险规定的，依照《中华人民共和国社会保险法》第八十九条、第九十条、第九十一条、第九十二条、第九十三条、第九十四条的有关规定处理。
第七章其他
第四十五条本办法所称职工包括在职职工(含缴纳双保人员)和退休人员(含退职人员)。
自付费用是指职工基本医疗保险规定的支付范围以外，需要由参保人员个人负担的医疗费用和其他费用。
自费部分是指纳入职工基本医疗保险规定的支付范围、按规定应由参保人员负担的起付标准、按比例报销后个人负担的部分和门诊最高支付限额以上的部分。
最高支付限额是指纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用的最高限额。
职工基本医疗保险的结算年度为一个自然年度。
第四十六条本办法实施前，已按1000元/年的标准将医疗费用一次性转入管理的退休人员，按规定享受职工基本医疗保险统筹账户待遇。
第四十七条过渡期内，用人单位可以按照本办法第十条的规定选择一种参加职工基本医疗保险。用人单位需要变更险种的，原则上在65438+每年2月进行一次集中办理。
第四十八条完善公务员医疗补助、企事业单位医疗补助政策。鼓励各类用人单位通过自建、购买商业健康保险等方式建立医疗补助制度，减轻参保人员医疗负担。
第四十九条离休干部、六级以上革命伤残军人、市级以上劳动模范的医疗补助办法，按照有关规定执行。
第五十条各县(市)按照《嘉兴市人民政府关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》(嘉〔2008〕59号)、《嘉兴市人民政府关于做好嘉兴市社会基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(嘉〔2009〕106号)等文件精神，共同落实本办法。
第五十一条本办法自2015起试行。原《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(嘉[2001]112号)、《关于嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定相关配套文件的通知》(嘉政办发[2001]13号)及我市原职工基本医疗保险相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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