附子的临床应用与中毒抢救
古代医家的经验
张仲景是东汉时期使用附子的大师。在《伤寒论》和《金匮要略》中，他使用了30多个附子方剂。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九通丸等。张附子大胆慎用，生附子用于回阳救逆，制附子用于温经扶阳，散寒除湿。一般一片(约9g)或一两片(约3g)，三片以上(约27g)或六片(约18g)。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，为附子的应用树立了标准。
唐代孙思邈在创制的温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草融于一炉，有助于温补脾阳，攻寒积滞。这是张仲景的大黄附子汤的发展。对急性细菌性痢疾和慢性肾炎有很好的疗效。
到了宋代，关于附子的创新方药更多了。如陈《妇人方大全》中的参附汤，是回阳强身的代表方，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和记举方》中的三生饮，由生附子、生附子、生南星、木香组成，是治疗中风偏瘫的名方。还有魏贤《魏家藏方》中的芪附汤，被后人确立为补益温阳、回阳救逆的主方。
明代陶华《伤寒六书》中，方中除附子、干姜、肉桂外，还加入了人参、五味子、炙甘草，尤其是麝香，增强了附子的温中开窍作用。伟大的医学家李时珍在《本草纲目》附附子方下记载了104种可以治疗的病症，并载有该方。还描述了服用附子多年后“比平时更健康”的三个方子。李认为“如果别人服用一粒药丸，它将是有害的。如果这些人偏于脏腑禀赋，服用有益无害，我们就不能一概而论了。”这种来自实践经验的判断是诚实可信的。张景岳将附子、人参、熟地黄、大黄列为“医学四维”(古代，礼、义、廉、耻为国四维，言为立国安邦之要；医学上的四维是治病救人的关键。并按他所说“善补阳者，必从阴中求阳，阳得阴助，生化无穷。”由附子、肉桂与熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸配伍而成的创优归饮、右归丸，被医家推崇为调节肾脏阴阳代谢的代表方剂。
清代总结张仲景用附子的经验，说是“与苓、芍、甘草混用，与地黄、泽泻混用，冬若可爱，亦用补虚之法；”“用姜肉桂之热，用麻辛之热，如果夏天可怕，也是救阳之道。”(陈修园读《神农本草》。卷4)，而在奇妙的使用时代，消水余省汤是中性的。该方由仲景归干姜枣附子汤和知母组成，陈的标签为“治水首方”。后人用于脾肾阳虚、痰多、湿浊凝结、水浊、寒疝等所致的咳喘。，而且有很多好的效果。特别是王清任独创的急救回阳汤，将附子、干姜、桃仁、红花合二为一，堪称回阳救逆、活血化瘀方药的典范，开辟了治疗心力衰竭、挽救生命的新途径。后来唐荣川自创天昏汤，用附子、干姜等药温里治出血证，另辟蹊径温阳补血治虚寒吐血。
现代医生的经验
现代医家在继承前人经验的基础上，对附子的应用有着独特的见解和经验。张锡纯(1860 ~ 1933)擅长将附子与人参、山茱萸配伍，以救阳衰证，自创补火运脾胃汤。朱维举(1884 ~ 1951年)针对“泼凉水晚，泼温水快，泼凉水害在未来，泼温水害在近日”的偏见，大胆使用附子治疗危重病。据他的病历记载，附子的用量超过了通常的用量，从12到15g到30g不等，因此“猪夫子”之名在上海流传甚广。在他的处方中，附子这种温性药物与潜阳药物(磁石、龙牙)或安神药物(酸枣仁、朱)配伍，可使阳气振奋而隐匿，气安而不浮，赢得了附子的配伍。
云南吴(1886 ~ 1971年)非常推崇温补在《伤寒论》中的应用，善于运用四逆汤、通脉四逆汤、柏桐汤、麻黄附子细辛汤等剂补阳散寒，站在了寒证的标准上，即“身重恶寒，目重。”治阳虚多病。他用附子的量更是惊人，一般在30g以上，最多100g，200g，300g，最多450g。通常，方药中中加入附子，如新稳发散、温里和胃剂、补气剂和润湿剂。他用附子的方法有三种，一种是炮制附子；二是与干姜、肉桂(研末，泡水)配伍；三是长时间油炸(大剂量油炸3小时以上)。展现娴熟的临床用药经验。其用附子确实有勇有谋，在云南等地仍有一定影响。
蒲福洲(1888 ~ 1975)与附子配伍经验丰富。李兴培曾总结了蒲氏附子的23种配伍方法(见上海中医杂志，1986 11，第26页)。其主要功能有回阳、温阳、温经、温经、温补药、温温散寒等。也是不可忽视的配伍，如引火归本、宁厥助纯寒等。但蒲式耳恪守“温而不燥”的法则，认为“药要对症，要适度，温药之刚燥，必然伤阴。”(参见蒲福洲《医学经验》，人民卫生出版社，第25页，1976+01)。他还举了《伤寒论》中附子的配伍，如附子汤里的白芍，四逆汤里的甘草，肾气丸里的火，都取温而不燥之意。它的意见是公正的。
上海名老中医方兴伟先生，擅长附子与羚羊角配伍。方指出:附子为回阳解表之佳品，羚羊角为平肝熄风之要药。它有不同的属性，相辅相成。它有两个作用:一是助阴助阳，二是助阳生阴。对于肝上旺，肾下亏，母子分离的证候，有独特的平衡阴阳的作用。
赵锡武(1902 ~ 1980)以附子为君药，用真武汤治疗心力衰竭、肾功能衰竭，配合开鬼门关、清房、除旧三法，疗效理想，受到同行好评。受其启发，笔者发现曾治一位慢性肾炎高度水肿患者，一天用呋塞米800mg，尿量只有1000ml。其余为真武汤合五皮饮(附子用至45g，先煎3小时)，尿量增至3000ml，水肿明显消退。
焦树德擅长治疗关节疼痛(主要是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。)配附子，以其为“补肾活火，祛里寒邪”，常配伍熟地黄、续断补肾精，羌活、独活太阳、少阴、督脉，散上下寒湿(见焦树德《方剂经验十讲》【医学教育网收集整理】
近年来，中药的新形式不断出现。我国中医院急诊基本中成药中，以附子为主的新制剂有参附注射液(红参附子)、参附清注射液(红参附子青皮)、四逆汤注射液(附子干姜炙甘草)、芪附注射液(黄芪附子)。以参附注射液为例，通过对300例晕厥综合征(包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克)的临床观察，其中阳虚证189例，总有效率81.48%；气阴两虚型92例，总有效率为86.96%；真阴衰19例，总有效率31.58%。临床应用证明，本品对血液系统、心、肝、肾等主要器官系统无明显毒副作用(见《国家中医医院急诊科基本中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司1997 11月，第7页)。
乌头中毒抢救
已知附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质具有明显的强心、利尿、迷走神经中枢兴奋、抗炎和镇痛作用，但毒性很大，其毒性主要是对神经和心脏的损害。中毒时间一般出现在服药后30分钟，长者约为1 ~ 2小时。起初看到口唇、舌、四肢麻木，继而恶心呕吐、躁动不安，继而昏迷，四肢、颈部肌肉痉挛，呼吸急促，四肢冷脉微弱，血压、体温下降，心律失常，心电图出现多发性室性早搏，严重者猝死。中毒的直接原因是生用、过量使用和饮用附子(含乌头)酒制剂。
乌头中毒的抢救方法如下:
1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；
2.阿托品用于迷走神经兴奋(心动过缓、传导阻滞)患者；对于异位心律失常(室性早搏和室性心动过速)，应使用利多卡因。如果两者都存在，可以一起使用。
3.电击转换；
4.相应的对症治疗；
5.中药救急方为:金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎服；或者蜂蜜，每次120g，必要时最多500g。
如何避免乌头中毒
1.必须用附子炮制品，禁止生品；
2.严格掌握适应症，不要随意使用含附子的单方(尤其是含附子的中成药)；
3.严防用药过量。张仲景的附子用量大概是三级。服用附子温经散寒止痛时，用18 ~ 27g；温补脾肾杨琪时用9 ~ 18g；用于寒热夹杂、虫积时，6 ~ 99 g使用。
4.附子大剂量，须水煎1 ~ 3小时以上，再与其他药物同煎。实验表明，乌头碱长期煎煮后水解成乌头碱，毒性明显降低。有资料表明，附子加热处理后的毒性仅为原来的1/200，但其强心成分在煎煮后并未被破坏。(见吕兰勋《常用中药药理学》，陕西科学技术出版社，1979，179，2月版)
5.附子与干姜、甘草共煎时，生物碱发生化学变化，毒性大大降低(见周《古今验方》，人民卫生出版社，1987+0.0135页)。这三味药的配伍恰好是《伤寒论》中的四逆汤，所以又叫“张仲景附子配伍”。
十禁三问
根据历代医家的经验，提出应用附子应坚持十禁三问。
十禁:1。红就不要用；2.红舌黄苔不用；3.不要为预言性的话烦恼；4.小便少，小便红；5.脉冲数有力，不必要；这五种临床表现都是阳热证，一定不能用附子。但临床证候应与虚热证相区别，如脸红如妆、语重而低、脉大而无根等。这些都是阳虚阳亢的症状，可能是由附子引起的。6.严重肝肾疾病、心肌疾病患者请勿使用；7.阴虚内热体质者勿用；8.怀孕期间不要使用；9.房室传导阻滞患者请勿使用；10.不能与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹同用。
三问:问病人吃了乌头后睡得怎么样？2.尿量是多少？3.动态和静态。简而言之，服用附子后，患者睡眠安全，小便多，活动自如，无躁动，是服用附子后的正常反应。反之，应认为是乌头属禁用病。