案例书怎么写？
要求
病历封面应清楚填写患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址，年龄不得写“成”。如果是新发疾病，应按照新诊断病历的格式书写；如果是旧病复诊，要按照复诊病历的格式书写。对初诊患者的病史和体检要求更全面，为复诊做参考。门诊病历应由患者就诊时的主治医师填写。
格式
1.初始诊断格式:
*家庭，*年*月*日
主要投诉:
当前疾病史
既往病史、个人史、家族史等。(需要与该疾病相关的病史的简要记录或其他有意义的病史)
体检:(主要记录阳性体征和有意义的阴性体征)
实验室测试结果
特殊检查结果
初步诊断
办理及建议:(1)
(2)
医生签名:××××
2.后续格式:
*家庭，*年*月*日
病史:(1)最近一次诊疗后。
(2)最后一次建议检查的结果
体检:(主要记录阳性体征的变化和新阳性体片的发现)
实验室检查和其他特殊检查结果
初步诊断:(如果诊断没有变化，不必再写诊断；如果诊断有变化，就要重新写。)
办理及建议:(1)
(2)
医生签名:××××
3.门诊病历封面见附页。
例子
初始诊断示例
内科:1994年3月20日
阵发性咳嗽半个月。
半个月前感冒后开始咳嗽，表现为阵发性、无所畏惧的感冒发热，无咯血、胸痛，并伴有少量白色粘痰。我吃了3天止咳糖浆，效果不好。
本人慢性咳嗽史10多年，已确诊为“慢性支气管炎”。我不抽烟。否认肺结核病史。
体检:血压128/80mmHg，无呼吸困难，口唇无发绀，双肺散在干音，无湿音，心率90次/分，节律规则，无杂音，腹部平软，无压痛，肝脾无触及，双下肢无水肿。
血常规:HB 120g/L，WBC 11.0×109/L，N 0.8，L 0.2。
初步诊断:慢性支气管炎急性发作。
待遇:(1)胸片
(2)交沙霉素0.2 t.i.d×3。
(3)复方甘草糖浆10mL每日三次×3。
医生签名:××××
随访示例
内科:65438+3月25日0994
经上述治疗后，咳嗽稍有缓解，未见咳痰。
体检:一般来说，两肺无干湿音。
胸片:双肺纹理增粗，无主观病变，心影正常。
治疗:(1)复方甘草糖浆10Ml每日三次×3。
(2)交沙霉素0.2 t.i.d×3。
医生签名:××××
问题二:胃炎病历怎么写？主诉:反复腹胀腹痛半年，1周加重。
现病史:半年前患者无明显原因腹胀腹痛，发生于饭后半小时以上，伴有恶心呕吐。呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻、胸闷、胸痛、呼吸困难等。一周多来，症状逐渐加重，在家吃了消炎药(具体情况不详)，但症状没有缓解，就一个个来我院治疗。门诊部接受慢性胃炎住院治疗。
自发病以来，患者精神良好，排尿正常，食欲差，体重无明显变化。
既往病史:无外伤手术史、输血史、药物和食物过敏史。
基本上和这个差不多。如果诊所基本都是这样，那就差不多了。你只需要补一点体检和用药。住院的话，需要补充很多。
问题三:如何写病历200分第一节病历书写的一般要求和注意事项
1.新入院病人的入院记录由住院医师认真书写。如果有实习生，除了入院记录，实习生系统会写入院病历。录取记录不能代替录取记录。在病史询问和体格检查过程中，住院医师应指导实习医师。
2.入院病历和入院记录应在取病史和体检后综合分析处理后书写。所有内容和数字必须可靠、简明扼要，避免含糊、笼统和主观臆断；阳性发现应详细描述，具有鉴别诊断价值的阴性材料也应包括在内。症状和体征要用医学术语记录，不能用诊断术语。如果病人提到病人的疾病以前没有被诊断过，疾病的名称要加上引号。对于与此病相关的疾病，应注明症状和诊疗情况。各种事实发生的日期(或年龄)和地点应尽可能明确，急性病的发病时间应详细询问。
3.入院病历和入院记录，除重点关注病史、体征、化验等与专科密切相关的检查结果外，还应关注患者非本科损伤及治疗情况的记录。所有未愈合的损伤，无论长期病史，都应包括在当前病史中；只有痊愈或长期未复发者才能纳入既往病史。在诊断中，我们还应该列出目前存在的和仍在恢复中的损伤的名称。
转到或重新收治到其他医院的患者应被视为新入院患者。从其他部门调来的要写进去。从本科不同病房或病房转来的，只需在病程记录中做必要的记录和补充即可。
4.入院病历和入院记录应尽可能在第二天上午主治医师查房前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。如患者病情严重，不能在24小时内完成病历，必须及时完成详细的病程记录；情况允许时可补充入院病历。入院人数较多时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除了产科和大量入院的同类疾病患者，不应用表格代替病历；如果需要使用表格形式的病历，必须经过院长批准。
6.疾病诊断和手术的名称和编号以国际卫生组织公布的国际疾病名称分类(最新版)为准，便于统计和分析。暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准。如果疾病名称和个别名词没有经过适当的翻译，可以用原文或拉丁文。
问题4:谁知道痛经的病例怎么写？标准的是案例手册上的那个。谢谢你。主诉:腹痛。
既往史:患者突发腹痛，无明显诱因。
既往史:痛经多年
体检:腹部无压痛和反跳痛。
诊断:痛经
处置:热敷，卧床休息，益母草。
问题五:完整病例的病历怎么写？包括施行手术者的首诊病历、入院记录、出院记录、病程记录、手术记录等。病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应使用蓝黑色墨水和碳素墨水书写，门诊(急诊)病历和资料复印可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。病历书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。书写过程中出现错别字时，要用双线标出，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。实习、见习医务人员书写的病历应当由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改并签字。
问题6:如何写出与当地医疗单位相同的病历摘要？