复发性宫颈癌的治疗
所有阶段的子宫颈癌都可以用放射疗法治疗。但放疗不仅能杀死癌细胞，还会损伤正常组织，产生毒副作用。结合中医辨证治疗，可减少放疗的副作用，预防其常见并发症的发生，并具有一定的放射增效作用。
1.总辐射反应(热毒伤阴)
症状:头晕，睡眠不好，燥热，口渴，厌食，全身无力，大便干燥，小便短赤，舌红少苔，脉数。
治法:清热解毒，滋阴生津。
处方:金银花20g、连翘20g、黄芩20g、半枝莲20g、玄参15g、生地15g、麦冬15g、女贞子20g、枸杞20g、白芍15g、当归15g。
2.直肠反应(湿热下注)
(1)早期反应
症状:排便频繁，大便急而重，大便黏而冻，有时混有血丝，排便前腹痛，腰酸腿软，舌红，苔黄腻，脉数滑。
治法:清热利湿，扶正培本。
处方:白头翁15g、秦皮15g、黄连10g、黄柏15g、赤芍15g、马齿苋60g、败酱草30g、白花蛇舌草30g、牡丹皮10g、白芨65438。每日1剂量，每日两次。
(2)晚期反应
综合征:大多发生在半年到一年内。便血，大便粘稠，大便急重，肛门疼痛，口干，神疲乏力，舌红少液，苔黄，脉数。
治疗:清热解毒，益气补血。
处方:生地12g，石膏30g，败酱草15g，黄柏12g，黄连10g，小蓟30g，知母12g，白芍12g，党参12g，黄芪30g，甘草65438。每日1剂量，分两次服用。
(3)膀胱反应(热毒积聚)
症状:小腹胀、不适、尿痛、尿急、尿频、尿痛、血尿、口干、舌红、苔黄、脉细或数。
治法:清热利湿，通淋。
处方:萹蓄30g，生地15g，牡丹皮15g，滑石15g，白茅根60g，小蓟30g，木通10g，猪苓30g，白芍20g，甘草10g，可根据证加减。每日1剂量，分两次服用。手术治疗1)复发性宫颈癌的治疗极其困难，主要原因有:
①手术或放疗后，解剖变异、组织粘连、纤维化或放射损伤不仅会增加再治疗的难度，还会导致更严重的并发症。
②根治性放疗后复发(或未控制)再放疗，无论是腔内照射还是外照射，盆腔组织对放疗的耐受性明显降低，难以掌握合理、适度的放射剂量，因此多为姑息治疗。
③目前尚无有效的方法评估既往辐射损伤、周围正常组织的耐受程度和预测辐射敏感性。
④手术疤痕、放疗纤维化、免疫功能低下影响肿瘤床内化疗药物浓度、机体对化疗的耐受性和化疗效果。
复发癌的治疗具有上述的特殊性和复杂性。所以，个体化、综合化的对待是非常重要的。应根据复发部位和时间、肿瘤范围和程度、初始治疗方法、首次放疗剂量和一般情况选择不同的治疗方案。然而，复发和转移癌的治疗仍然是一个主要的临床问题。
(2)国内外综合治理经验的原则是:
①术后盆腔复发首选放疗，如有手术切除可能，剖腹探查是可行的。
②放疗后中枢性复发患者以手术治疗为主，不适合手术者可考虑是否再次放疗。
③放疗后盆腔复发的综合治疗应以化疗为主，辅以姑息性放疗。然而，在再次放疗时应格外小心。
④远处转移需要综合治疗，如放疗、手术或化疗。Russel等人(1987)提出，复发癌治疗前，强调详细询问既往治疗史和现病史，评估之前造成的损害，了解肿瘤与周围器官的关系，因此需要进行全面检查。除相关辅助检查外，还应进行钡灌肠、全胃肠造影、膀胱镜和乙状结肠镜检查，并注意这些检查的结果，以便考虑再治疗方案的可行性。2.治疗方法根据不同的复发部位介绍相应的治疗方法:
(1)广泛切除后复发的治疗:以放疗为主，对于较大的复发病灶可联合化疗和放疗。
①术后阴道残端复发:一般采用外照射联合腔内放疗，但应区别于宫颈癌常规放疗。肿瘤剂量(DT)为40～45Gy/5～6周，腔内后装治疗总剂量为20Gy/3～4周。
②阴道中下段复发1/3:以腔内放疗为主，外照射为辅。阴道塞容器常用于分期腔内后装治疗，某些病例可通过间质植入治疗。应根据复发肿瘤的体积、肿瘤消退情况及周围正常组织的耐受情况适当控制剂量，可参考阴道癌的治疗(孙建恒，1994)。如果肿瘤靠近外阴，可切除者可手术切除或术后辅助腔内放疗。
③术后盆腔复发:以体外放疗为主，或化疗联合放疗。体外放疗通常采用全盆照射，肿瘤体积(DT)为40 ~ 45Gy/5 ~ 6周。根据肿瘤缩小情况和放疗副作用，可考虑在减野后局部增加剂量5 ~ 10Gy。
术后出现淋巴转移的患者，加上十大危险因素，得分在13以上的高危人群，如果能够接受辅助治疗，也可能有效降低复发率。对125例淋巴结转移患者进行分析。经过10年的随访，接受化疗(PVB 6次)的96例患者复发率为34.4%(34/106)，远高于未接受化疗的26例患者(17/26)。0.01)。
与广泛子宫手术和盆腔淋巴结清扫术治疗的患者相比，均为早期宫颈癌患者，复发率为10% ~ 20%。由于复发癌治疗不易，预后差，死亡率高达85%。只有13%的复发患者能存活5年以上。其中，影响最大的是经常性站点。术后密切随访也是重要的一环。发现得越早，中央复发癌越多，再治疗后痊愈的几率就越高。
对于术后复发癌的患者，由于宫颈癌大部分复发癌仍然是局限性的，所以再次手术切除仍然是最好的方法。切除后，看病理检查结果，再考虑放疗、化疗或放化疗并举。不能再次切除的复发癌应该直接用放射疗法、化学疗法或两者的组合来治疗。
(2)放疗后复发的治疗:
①中枢性复发:原则上以手术者尽可能进行手术切除为宜，但放疗区域手术难度大，并发症多，必须严格选择患者。中央复发癌有时局限于阴道顶部，即外科阴道缝合处。涂片后未发现，术后认为是正常肉芽组织。所有HSIL和零期癌症可以用电灼和部分阴道切除术治疗。前者以电灼为主，后者以阴道部分切除术为主，但边缘要够，两者效果都不错。对于浅表浸润性癌，做更广泛的阴道部分切除术也不错。对术后定期随访的患者的分析表明，这些患者大多数可以做小手术，并发症最少。由于这类患者的病变多靠近膀胱和直肠，膀胱和直肠的黏膜可能会暴露，所以应缝合阴道两侧的黏膜，术后放置导尿管10天，并给患者服用一些泻药。如果标本有肌层侵犯，边缘较好，效果大多较好；如果边缘不好，有癌细胞，还可以观察一两个月。进展意味着恶化，可以考虑手术、放疗或化疗。
台北荣总医院有323位子宫颈癌复发患者(1983 ~ 1999)。综合分析，12%可以接受手术治疗。其中50%行盆腔清除术，约40%行局部切除术，大部分行阴道部分切除术，经腹局部切除术较少。不到10%的患者接受了经阴道激光或电灼和冷冻治疗。两年内死亡率为38.1%，其中最差的是腹部局部切除和盆腔脏器切除，最好的是阴道局部治疗。
王浩、陈等人(1990)认为凡无手术禁忌症的中枢性复发均适合手术治疗。其实有相当一部分情况是不适合手术的，比如:①中枢性复发伴临床难以判断的宫旁复发；②术中探查发现一个转移或固定于盆腔外盆腔壁的肿块；③肥胖、老年患者或合并全身性疾病者；④单侧下肢水肿、坐骨神经痛、输尿管梗阻提示手术不可行。在王贵香等(1992)报道的83例中枢性复发病例中，手术治疗仅22例，占26.5%。手术治疗除了严格掌握手术指征外，还应包括正确选择手术方式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理。
在晚期中央复发癌中，它向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。由于这类患者的病灶仍局限于盆腔中央，且无远处或淋巴转移，故考虑切除与复发病灶相邻的器官，如膀胱或直肠，并使相关的大便或尿液排出，称为盆腔脏器清除术。117盆腔清除术中，以膀胱切除为主的前盆腔清除术占52.9%(62/117)。膀胱和直肠全清除率为38.5% (45/117)，直肠后清除率为8.6% (10/117)。手术死亡率为4.3%(5/117)，2年生存率为28.2%(33/117)。4人虽未死于宫颈癌，但5年生存率仍为21.5% (23/65438)。从最近五年来看，无手术死亡，无漏尿等并发症。此外，很多全脏器切除几乎可以用前盆腔脏器切除来代替，主要累及膀胱和直肠，这种情况比较少见，而且比较浅表。可剥离直肠表面，最多做部分直肠切除吻合。膀胱方面，只能做部分膀胱切除和输尿管再植，即部分盆腔清除术，代替前盆腔清除术。另外，在外周复发癌中，也可以对部分患者进行剥离，干净地切除。事实上，少数患者有单侧肾性水肿，这只是由于盆腔粘连所致。所以，不要轻易放弃病人。术前正电子发射断层扫描(FDG-PET)检查有助于澄清一些错误观点。因为只有代谢活跃的癌细胞对放射性核素糖FDG有很大兴趣，纤维化组织细胞将减少FIX3的吸收。
关于手术方法，国内外有不同的报道，从全子宫切除术到盆腔清扫术。
a盆腔清除术:自Brunschwig(1948)首次用于治疗复发性宫颈癌以来，40余年的经验积累和相关学科的发展，已成为少数晚期、放疗后未控制的中枢性复发性宫颈癌可行的抢救治疗方法。生存率和生活质量不断提高，死亡率逐渐下降。刘炽明(1994)、张(1993)结合国外文献，5年生存率由50、60年代的22% ~ 34.6%降至70、80年代的32.3% ~ 62.0%，手术死亡率由33.8%降至3.0%。但是严重的手术并发症等问题限制了这种复杂手术的应用，因此国内外学者对此都非常谨慎。近年来，Coleman et al. (1994)建议在某些情况下可以使用广泛子宫切除术代替盆腔清扫术。
B.广泛子宫切除术:20世纪80年代后，多位作者认为广泛子宫切除术(包括盆腔淋巴结清扫或部分盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样)适用于放疗后宫颈病变未得到控制和局限且静脉肾盂造影(IVP)正常的患者。结果表明，盆腔器官切除是可以避免的，但尿瘘的发生率仍然相当高。Rubin等(1987)和Coleman等(1994)报道5年生存率为62%和72%，直肠或膀胱阴道瘘发生率为47.6%和28%，手术死亡率为9.5%(Rubin等，1987)，术后并发症发生率为42%。
C.次广泛子宫切除术或全子宫切除术:王贵香(1992)报道22例中心复发病例的5年生存率为64.8%，认为一般全子宫切除术即可。
对不适宜手术的中枢性复发是否应再照射，应根据复发时间和初次放疗的具体情况决定再照射的方式、剂量和分割，再照射的并发症会明显增加，应引起高度重视。王贵香等人(1992)报告有61名中枢性复发患者接受了再次放疗。5年生存率仅为26.6%，放疗后并发症发生率为23%。
②放疗后盆腔复发:大多对再次放疗持否定态度。80年代以后，虽然有作者报道再放疗后局部控制率为62% ~ 64%，但并发症仍达到65，438+05% ~ 50% (Puthanala，65，438+0982)。Russell(1987)也认为对于严格选择的病例，再放疗仍然可以有效。目前盆腔内动脉灌注多采用化疗药物和/或姑息性放疗。
③远处复发的治疗:宫颈癌根治术后出现远处复发，常广泛波及全身或合并盆腔复发，应给予以化疗为主的综合治疗。少数情况如肺、肝单发转移可手术切除，术后还需区域化疗。锁骨上淋巴结转移和骨转移一般采用局部放疗和化疗。
近年来，有许多关于晚期和复发性宫颈癌化疗的报道。异环磷酰胺(IFO)被认为是治疗复发性宫颈癌最有效的单药，总有效率为33%，与顺铂联合化疗有效率可达43% ~ 78%，完全缓解率为15% ~ 29%。异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)+博莱霉素(BLM)。复发癌姑息性全身化疗效果仍不理想(Kruamr等，1991)。Lorvidnava (1991)认为动脉内化疗可以提高有效率。Kigawa等(1992)报道21例复发宫颈癌采用髂内动脉灌注顺铂(DDP)50mg/m2+博莱霉素(BLM)30mg/m2治疗，总有效率为71.4%。维尔马等(1994)仅用300 ~ 400 mg/m2卡铂(CBP)治疗局限于盆腔的复发性鳞状细胞癌12例，但无1例有效。张文华等报道(1995)13例复发癌(部分采用姑息性放疗)采用介入治疗加AP方案(E-ADM表阿霉素+DDP顺铂)治疗。近期有效率为23.15，平均生存时间为10个月。可见联合化疗优于单药。
综上所述，复发性宫颈癌的治疗，包括近年来的免疫治疗，还需要进一步的研究。