小柴胡汤在治疗IgA肾病中的应用

《伤寒论》18小柴胡汤片，少阳病主方。肖老师认为少阳病最本质的特征是正气变得不足，善恶都在下降。

正如张仲景在第96条中提出少阳病的主证是寒热合证，他后来在第97条中解释说:“血弱气尽，则应清，邪入，与正气相争，相胁下缚，善恶分离，寒热合证，则已矣。”龙血竭中气弱，说明人体正气先弱；善恶之争，就是双方相持不下，互有输赢。

虚弱的正气遇到同样虚弱的邪气。当正气想要驱除邪气时，你不能用尽全力出去，邪气可以侵入人体，不能直接驱入，从而形成寒热的独特临床表现。

再如第二百六十五条:“伤寒脉细，头痛发热，属少阳”。若弦少阳，瘦则少健。

发热入血室，可用小柴胡汤治疗。《入血室》的特殊性在于女性月经来了又去，经期身体状况明显类似血虚气弱，这样才能理解少阳病主方小柴胡汤使用人参、甘草、大枣的意义。

肖老师认为《伤寒论》留下的最宝贵的东西就是“专药”，并教导我们:伤寒论要学什么？借鉴张仲景既定的“专方”，在此基础上，根据自己的研究领域展开专方。

我是肾病专业的研究生。今天我就根据肖老师在课堂上讲授的知识，结合跟导师学习的体会，谈谈小柴胡汤在IgA肾病治疗中的应用。

西医知识

IgA肾病是一组无系统性疾病的原发性肾小球疾病。通过肾活检发现，IgA或基于IgA的免疫球蛋白广泛沉积于系膜区。

临床特征为:反复出现肉眼血尿或镜下血尿，多由呼吸道感染诱发，伴有广泛IgA沉积，同时系膜细胞增多，基质增生，系膜区电子致密沉积。

中医对IgA肾病的认识

根据其临床表现、理化检查特点及病程发展转归，可分为血尿、腰痛、消瘦。

关于IgA肾病的病因病机，国内机构多中心、大规模临床验证发现，慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了气阴两虚、湿热夹瘀的分布特点。

总的来说，IgA以虚实为特征，以正虚为基础，以邪实为标志。但在致病因素中，风热证、风毒证、湿热证、湿毒证、血瘀证较为常见，演变过程往往是虚，虚中夹杂邪。事实上，疾病和病原体经常发生，如湿热和血瘀。

后续知识总结

在跟医生学习期间，导师告诉我，IgA肾病的发病机制是口腔、胃等粘膜合成IgA1。这种物质由肝脏代谢。如果不能被肝脏代谢，就会随着血液循环沉积在系膜区，刺激免疫激活，导致生病。

于是老师提出了治疗IgA肾病的三个环节:1。保护黏膜；2.帮助肝脏排除IgA 1；3.减少深层沉积物中的免疫激活。小柴胡汤可以用在这三个环节的前两个。

1.保护黏膜。

IgA的急性期或发作期多由外源性因素引起，尤其是疾病的复发和加重多与外源性因素有关。患者一般先有咽痛，再有鼻塞流涕等外感症状，这些症状都是由潜伏的病原体引起的。

下属吞少阳，所以我们可以u

正所谓“邪聚则气失”。外邪之所以引起体内伏邪的发作，说明患者此时体内正气不足；体内藏邪受外邪驱使能致病的原因是邪不太强，这与萧对少阳病的认识是一致的。少阳病最本质的特征就是正气明显不足，善恶都在下降。

以一个案例为例:患者李，女，37岁，3年前因蛋白尿、血尿治疗不善，在当地医院肾穿刺后确诊为IgA肾病。三年来，她一直在我导师的诊所吃中药，治疗血尿蛋白尿。最近她感冒发烧，并有蛋白尿、咽干、咽痛。她舌胖有齿痕，苔白，脉深而细，于是来到诊所。

导师根据保护黏膜的原则，给患者服用小柴胡汤:柴胡25g，黄芩9g，生姜6g，大枣9g，半夏6g，太子参15g，甘草9g。吃了三次药，病人退烧了，嗓子不疼了，尿蛋白也下降了。

2.帮助肝脏排除IgA1。

IgA1的代谢在肝脏中进行。我导师认为肝在中医里叫少阳。少阳出了问题，如果IgA1不能灭活，就会随着血液循环进入血液，沉积在肾脏。

小柴胡汤是少阳病的主方。方中温补之品，可增加少阳对IgA1的杀伤作用，同时其温补之法亦可拖出卧于少阳的邪气。因此，外感病患者使用小柴胡汤，既是治疗患者咽痛、保护呼吸道黏膜的环节，也是增强患者抵抗力、帮助肝脏清除IgA1的环节。

写在后面。

以上只是我在课堂上从肖老师和课后从导师那里了解到的。可能是因为自己见识少，还是不能完美的传达导师的观点。请老师批评指正

肖老师说:“特效药方”是医学的最高境界！鼓励我们在张仲景既定“专方”的基础上，根据自己的研究领域，对专方进行拓展。

肖老师在自己的领域有所发展:慢性肾衰竭发热，小柴胡汤为大师；对于慢性尿热患者，采用小柴胡汤合导赤散治疗。

我将继续关注IgA肾病的治疗，希望结合我从肖老师和导师那里学到的东西，总结出“IgA肾病外感咽痛为先，小柴胡汤为主治”和“外感IgA肾病后蛋白尿为主治”。

虽然我用西医的名称和症状来解释我的药方，但似乎不伦不类。但随着时代的进步，科技的发展，现代医学检查设备的引入，我们对疾病的认识变得更加直观和细致。

所以我认为扩展仲景的方子，不能仅仅局限于中医的证和病的概念，也可以是所谓中西医结合的一部分。