心肌炎的类型及鉴别注意事项
一、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎相当常见，是由嗜心病毒引起的原发性心肌炎症，常累及心包，引起心包炎。其实所谓的特发性心肌炎，极有可能是病毒感染引起的。
病因和发病机制
可引起心肌炎的病毒种类很多，其中以柯萨奇病毒、埃可病毒(即人肠道病毒)、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒最为常见。柯萨奇病毒和风疹病毒占据着特别重要的地位，因为它们在怀孕前三个月感染时可导致胎儿先天性心脏畸形。柯萨奇病毒B感染是人类最常见的心肌炎。一般来说，嗜心病毒可以直接破坏心肌细胞，但也可以通过T细胞介导的免疫反应间接破坏心肌细胞。由于这类病毒衣壳中糖蛋白的分子结构与心肌细胞膜中的类似，感染后机体产生的抗体(激活补体的抗体和中和病毒的抗体)既针对病毒，也针对心肌细胞。因此，当细胞毒性T细胞被致敏后，可以破坏被病毒感染的心肌细胞。
病理变化
这种疾病的病理变化因患者年龄而异。妊娠前三个月的胎儿感染风疹病毒时，可引起心内膜下心肌无反应性心肌细胞坏死。妊娠晚期，胎儿感染柯萨奇病毒时，可引起全心肌炎，多伴有心脏骨膜纤维弹性组织增生。新生儿病毒性心肌炎可见心肌细胞坏死和粒细胞浸润。随后，巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，肉芽组织形成。成人多累及心房后壁、室间隔和心尖区，有时可累及传导系统。显微镜下主要病变为坏死性心肌炎。晚期可见明显的心肌间质纤维化，伴有代偿性心肌肥大和心腔扩张(充血性心肌病)。
二、细菌性心肌炎
细菌性心肌炎可由细菌直接感染，或细菌产生的毒素对心肌的作用，或细菌制品引起的过敏反应引起。
1.心肌脓肿常由化脓性细菌引起，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等。化脓性细菌来自脓毒性败血症的转移性菌落或细菌性心内膜炎的化脓性血栓栓塞。肉眼观察，心脏表面和切面有许多黄色小脓肿，周围有淤血带。镜下脓肿内心肌细胞坏死液化，脓肿腔内有大量脓细胞和细菌菌落。脓肿周围心肌有不同程度的变性坏死，间质内有中性粒细胞和单核细胞浸润。
2.白喉心肌炎白喉杆菌可产生外毒素，一方面阻断心肌细胞内核小体的蛋白质合成，另一方面阻断肉碱介导的长链脂肪酸向线粒体的转运，导致心肌细胞脂肪变性坏死。镜下可见局灶性心肌变性坏死，心肌细胞出现嗜酸性变性、肌浆凝固、脂肪变性和肌浆溶解。病灶内可见淋巴细胞、单核细胞和少量中性粒细胞浸润。病变多见于右心室壁，愈合后形成细小的网状疤痕。有些病例出现弥漫性心肌坏死，可导致心源性猝死。
3.非特异性心肌炎在上呼吸道出现链球菌感染(急性心绞痛和扁桃体炎)和猩红热时，可并发急性非风湿性心肌炎。其发病机制尚不清楚，可能是由链球菌毒素引起的。病变是间质性心肌炎。显微镜下，心肌间质结缔组织及小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，心肌细胞不同程度变性坏死。
三、寄生虫性心肌炎
寄生虫性心肌炎常见于以下两种类型:
1.弓形虫心肌炎这种类型的心肌炎是由大鼠感染弓形虫引起的。人类主要通过食用含有胶囊的未煮熟的肉而感染。弓形虫进入人体后，通过血流到达单核吞噬细胞系统和各种组织，并在细胞内繁殖。弓形虫侵入心肌细胞后迅速增殖，形成聚集体，也称假性囊肿。心肌细胞很快破裂，病原体进入周围组织。淋巴细胞和单核细胞浸润在受损的心肌细胞周围。愈合后形成疤痕。大约一半的病人死于心力衰竭。
2.查加斯心肌炎这种心肌炎是由流行于拉美国家的库普弗锥虫感染引起的。病情严重，死亡率高。可引起局灶性或弥漫性心肌坏死，周围有淋巴细胞和单核细胞浸润。心腔扩大，心室壁(主要在心尖区)变薄，常形成室壁瘤，并伴有心腔内血栓形成。
四。免疫反应性心肌炎
这种心肌炎见于一些过敏性疾病，如风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。其中以风湿性心肌炎最为常见，心肌间质结缔组织中可见典型的风湿性肉芽肿(详见本章第六节)。
此外，有些药物可引起过敏性心肌炎，如磺胺类、抗生素(青霉素、四环素、链霉素、金霉素等。)、消炎药(保泰松、吲哚美辛)、抗抑郁药(阿米替林)、抗癫痫药(苯妥英)。病变主要累及左心室和室间隔。显微镜下常可见间质性心肌炎。它能引起心肌细胞的坏死和溶解以及淋巴细胞、浆细胞和显著的嗜酸性粒细胞的浸润。
动词 （verb的缩写）孤立性心肌炎
孤立性心肌炎，又称特发性心肌炎，至今不明。因为最早是由菲德勒(1899)描述的，所以也叫菲德勒心肌炎。多见于20 ~ 50岁的青壮年。急性型常导致心脏扩张，可导致心力衰竭猝死。
病理变化
根据组织学变化，可分为两种类型:
1.弥漫性间质性心肌炎显微镜下，心肌间质和小血管周围有大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。有时也可见嗜酸性粒细胞和少量中性粒细胞。心肌细胞变性和坏死较少。
2.特发性巨细胞心肌炎的特点是心肌出现局灶性坏死和肉芽肿形成(图8-43)。病灶中央可见红色染色的非结构性坏死，周围有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞，混有许多多核巨细胞。巨细胞形态大小不一，可为异物型或朗格汉斯型多核巨细胞。
心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性炎性病变，尤其是病毒性心肌炎。一般病毒感染时，营养不良、疲劳、高热、感冒、饮酒等致病情况均可诱发病毒性心肌炎。其临床表现大多可在1 ~ 2周内出现发热、咽痛等类似上呼吸道感染的症状，继而出现胸闷、心悸、乏力、心前区隐痛、气短等症状，严重者可并发心力衰竭。但也有一开始就被查出是心肌炎后遗症的。