中药治疗实验报告

患者信息姜，男，年龄15，高一学生。咽痛，发热2周，眼睑及下肢水肿2天。两周前，因感冒后咽痛、咳嗽、流涕、发热，服用感冒通、头孢拉定(先锋六号)胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛乏力、食欲不振。入院前两天，患者早晨发现眼睑明显肿胀，双下肢轻度水肿，未引起重视。第二天，他的尿色暗红，呈酱油样，尿量比平时减少。大约1000ML/d，去医院检查时发现血压升高(160/100mmHg)，尿常规显示红细胞全视野/HP，蛋白++。为了进一步的诊断和治疗，他住进了医院。自从发病以来，病人经常感到虚弱。在过去的两天里，我感到恶心和头晕。视力模糊，伴有腰部酸痛，尿量减少，大便正常。既往身体健康，无遗传性和感染性疾病史，无感染水接触史。他的父母很健康。生活习惯及自理程度:不烟酒生活就好，可以自理。心理社会评估:患者受父母情绪影响，心理紧张，对疾病预后担忧较多。体格评估:T:36.8℃ P:76次/分R:20次/分，血压20.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，发育正常，营养适中，自动体位。面部明显肿胀，下肢微肿，全身皮肤无皮疹及出血点。鼻及外耳道未见异常，扁桃体肿大伴咽部充血，无脓性分泌物。甲状腺和肿大淋巴结未触及，气管居中。胸部平坦，双肺呼吸音略粗，听不到干湿罗音，心脏不肿大，第一心音亢进，听不到其他病理性杂音。腹部平软，腹水征阴性，肝脾未触及，全腹无压痛或肿块。四肢和脊柱发育正常，活动良好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节凹陷性水肿，健康反射正常，无病理反射。我没有异常的发现。实验室检查:血常规Hb12g/L，WBC 6.0 * 109/L；尿常规:RBC全视野/HP，蛋白++等；ESR: 50MM/h:反O:1:500；C3:0.6g/L C4:0.1g/L；肾功能:BUN6.22mmol/L，SCR 130 umol/L；咽拭子培养:溶血性链球菌阳性。心电图:正常。胸片:正常。入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程:入院后给予患者卧床休息，优质蛋白饮食，青霉素480万U+5%GS500ML，静脉注射，每日1次。经过氢氯噻嗪利尿剂和降压对症支持治疗后，患者水肿逐渐减轻。1周后尿量达到2500ML/d，尿常规:BBC2~3/HP，蛋白阴性，抗O；1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L；肾功能:BUN9mmol/L，SCR 54.2 umol/L，门诊随访。护理诊断及护理目标(1)恐惧与肉眼血尿、缺乏疾病相关知识有关。1诊断依据(1)主观资料:紧张，担心疾病的预后。(2)客观资料:肉眼血尿。预计几周内目标患者肉眼血尿消失，镜检正常，可以自我调节心理感受。(2)排尿异常与肾小球毛细血管损伤、红细胞从官腔溢出有关。1诊断依据(1)主观资料:患者主诉背部酸痛。(2)客观资料:尿检显示红细胞视野完整。预期目标患者的红细胞在数周内消失，尿检正常。(3)体液过多与肾小球滤过率降低、钠潴留增加有关。1诊断依据(1)主观资料；主诉是尿量减少。(2)客观资料:眼睑及下肢水肿。目标患者的水肿有望在数周内消退。(4)头痛与水钠潴留和肾素水平升高有关。1诊断依据(1)主观资料:患者主诉头痛、视力模糊。(2)客观数据:血压160/100mmHg 2预期目标患者每日血压控制在正常范围内。(5)疼痛和咽喉痛与炎症反应和感染有关。1诊断依据(1)主观资料:患者主诉咽痛2周。(2)客观资料:用咽拭子培养溶血性链球菌。预计目标患者的咽部炎症将在几天内消失。护理时间表

护理诊断和护理措施的理论基础和效果评价

恐惧1。鼓励患者说出恐惧的原因和感受；2.向患者介绍病房环境，主管医生护士；3.说明患者的病情、诱发因素、治疗方法和预防措施，急性期必须彻底治愈；4.观察病人的情绪反应，了解病人的心理压力消除情况。

陌生感，尽快适应医院环境，使分泌物从远端移至气道并随咳痰排出，保持气道通畅，消除顾虑，正确认识病情，积极配合治疗。

排尿异常1卧床休息2密切观察生命体征3保持室内空气新鲜，注意保暖4鼓励患者多饮水5遵医嘱应用抗生素6观察患者尿液颜色、性状、数量的变化，及时解决患者心理问题，减少活动，避免血尿加重，防止可能的疾病变化，促进排泄。避免出血引起的血块堵塞尿道，预防尿路感染，及时掌握病情发展。1周后恐惧消除，休息良好，脉搏正常，尿检接近正常1周后。

气体交换受损1观察动脉血气变化2。继续低流量吸氧3。呆在4号床。辅助翻身，观察体位变化对呼吸的影响5。辅助清痰6。深呼吸，有效咳嗽，了解通气/血流变化程度，避免并发症，改善吸氧，改善呼吸，减少能量消耗，改善通气/血流，维持气道通畅，增加空气交换。入院后，动脉血气分析可维持在正常范围。

保持呼吸道通畅

缺氧校正

体液过多1指导患者吃低盐饮食(2~3g/

2.限制水流入

3准确记录进出量。

4 .遵医嘱，应使用利尿剂减少钠的摄入

减轻水肿

了解水肿消退和发展的情况。1周后水肿消退。

头痛1卧床休息2监测血压变化，每1/4H记录3次低盐饮食。4遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用。由于水和钠潴留和肾素分泌增加，血压升高。如果血压下降过快，会出现头晕、眼花、耳鸣、心慌等症状，持续5天，血压稳定，无体位性低血压。

咽痛1遵医嘱应用有效抗生素，注意药物疗效。2给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食。3每天口腔护理1次，饭后漱口。取体温1/4小时，减轻炎症，防止感染加重。

保证每日能量需求，方便吞咽。

为了了解病情的改善情况，喉咙痛3天后好转。

体温正常

皮肤完整性受损风险1加强皮肤护理，每天按摩两次骨突起。2翻身2h，1次3加强患者营养，4观察记录患者皮肤压力，细心换班，促进血液循环。

避免长期局部压迫

提高身体的抵抗力

及时发现压疮的早期征兆，没有压疮的及时处理。