关于胃癌的问题

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在中国很多地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌排在第一或第二位。胃癌的发病年龄为40 ~ 60岁。男性多于女性，男女比例约为3∶1或2∶1。最常见的部位是胃窦，尤其是小弯侧(约75%)，但在胃体部少见。

胃癌根据病变和进展可分为早期胃癌和晚期(进展期)胃癌。

(1)早期胃癌

早期胃癌局限于粘膜和粘膜下层。所以判断早期胃癌的标准不是它的面积，而是它的深度。所以早期胃癌也叫粘膜癌或浅表弥漫癌(图10-10)。早期胃癌手术切除后预后相当好，术后5年生存率为54.8% ~ 72.8%。近年来，由于纤维胃镜活检和脱落细胞学的普及应用，早期胃癌的检出率有了显著提高(图10-11)。

图10-10早期胃癌

癌变局限于胃粘膜，不超出粘膜肌层。

图10-11早期胃癌脱落细胞。

(同图10-10)癌细胞大，形态各异，细胞核大，着色深×900。

早期胃癌的宏观形态可分为三种类型(图10-12):

1.突出型(I型)肿瘤明显突出于胃粘膜表面，有时呈息肉状。

2.浅表型(ⅱ型)肿瘤表面平坦，无明显突起。这种类型又可细分为:①浅表隆起型(ⅱa型)(图10-13)，②浅表平坦型(ⅱb型)，③浅表凹陷型(ⅱc型)，又称癌糜烂。

图10-12早期胃癌的模式。

m粘膜；Mm粘膜肌；Sm粘膜下层；Pm肌层；血清链球菌

图10-13早期胃癌(浅表隆起ⅱa型)

在小弯(箭头点)一侧靠近幽门的黏膜上有一个直径约1cm的从表面突出的胃癌。

3.挖掘型(ⅲ型)有溃疡形成，溃疡可达肌层。这种类型最常见。

组织学分类:管状腺癌最常见，其次是乳头状腺癌，未分化癌最少。

㈡晚期胃癌

癌组织浸润到粘膜下层以下者，属于进展期胃癌，或称中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差，浸润浆膜层的5年生存率明显低于浸润肌层的5年生存率。

肉眼形态学可分为三种类型:

1.息肉状或蕈状癌组织生长至粘膜表面，呈息肉状或蕈状，突入胃脘(图10-14)。

图10-14息肉状胃癌

肿块呈息肉状，突出于胃腔。

2.溃疡性型，部分癌组织坏死脱落，形成溃疡。溃疡一般呈碟形，部分边缘凸起，如火山口(图10-15)。

图10-15溃疡性胃癌

肿块中心溃烂，形成边缘突起、形状不规则的溃疡。

胃溃疡胃癌与良性消化性溃疡的区别见表10-1。

表10-1良恶性溃疡的形态学鉴别

良性溃疡(溃疡疾病)

恶性溃疡(溃疡性胃癌)

外形为圆形或椭圆形，非塑料、碟形或火山口形。

大小溃疡直径一般小于2 cm，溃疡直径往往大于2 cm。

有深有浅。

边缘整齐，不鼓包，不规则，不鼓包。

底部平坦不平，有坏死和出血。

周围粘膜的皱襞中断成溃疡的浓缩皱襞，显示结节性肥大*

*因为粘膜下层有癌组织生长。

3.浸润型癌组织向胃壁局部或弥漫浸润，与周围正常组织无明显界限。弥漫性浸润时，胃壁增厚变硬，胃腔缩小，大部分粘膜皱襞消失。典型的弥漫浸润性胃癌被称为linitis plastica，因为它的胃看起来像一个皮革制成的小袋(图10-16)。

图10-16扩散型和浸润型胃癌

由于癌组织的弥漫性浸润，胃壁明显增厚。

Borrmann(B)分型也常用于进展期胃癌的大体分类。其中B1型为隆起型，B2型为局限性溃疡型，B3型为浸润性溃疡型，B4型为弥漫性浸润型。

显微镜下，根据癌的组织结构，进展期胃癌一般分为四种组织学类型:

1.腺癌是最常见的。癌细胞多为柱状，呈腺状排列(图10-17)，腺状出现许多乳头状(乳头状腺癌)。有些癌细胞呈立方体或圆形，几个癌细胞形成小腺泡状。这种类型的癌症具有高分化、低恶性和晚期转移。

图10-17胃腺癌

癌组织呈腺样结构，向胃壁扩散×47。

2.髓样癌细胞无腺体排列，细胞较大，呈多形性，异型性明显，恶性度高，常较早浸润深层。

3.硬癌的癌细胞较小，呈圆形或短梭形，排列成绳状，多无腺管样结构，间质为大量纤维组织(图10-18)。这种类型的恶性度高。

图10-18胃硬癌

粘膜下明显增生的纤维组织内有癌细胞浸润，癌细胞呈窄条状排列。

髓样癌和硬癌也称为实体癌或单纯性癌，因为大多数癌组织没有腺腔，是实体结构。

4.黏液样癌为腺性结构或单纯癌结构，癌细胞胞质内出现大量酸性黏液，常挤压癌细胞胞质一侧的细胞核，呈环状，故称为印戒细胞(图10-19)。粘液癌恶性程度高。这种类型的癌症也称为胶质癌，因为它含有大量的粘液，肉眼看起来是半透明的果冻状。

图10-19粘液癌

癌细胞成簇，胞质内充满大量粘液，细胞核向一侧挤压，呈印戒状。

除上述分类外，根据胃癌组织中的细胞形态和粘液性质，胃癌还可分为肠型和弥漫型。唾液酸粘液和硫酸粘液多见于肠型胃癌，中性粘液多见于弥漫型胃癌。肠胃癌多见于老年患者，恶性程度较低。组织学上多为乳头状腺癌或腺管腺癌。弥漫性胃癌多见于年轻人，恶性程度较高。组织学上多为粘液癌和未分化癌。

需要指出的是，很多胃癌的组织学结构并不是单一类型的，在同一个胃癌标本中往往存在两种组织学类型。发生在贲门的胃癌可以是腺棘细胞瘤和鳞状细胞癌，同时具有腺上皮和鳞状上皮。

扩散路线

1.直接扩散到胃浆膜层的癌组织可直接扩散到邻近的器官和组织，如肝脏、胰腺和网膜。

2.淋巴转移是胃癌转移的主要途径，首先向局部淋巴结转移，其中以胃小弯侧的冠状动脉旁淋巴结和幽门淋巴结最常见。前者可进一步扩散至腹主动脉和肝门淋巴结附近的淋巴结并到达肝脏；后者可到达胰头以上和肠系膜根部的淋巴结。转移到胃大弯淋巴结的癌症可以进一步扩散到大网膜淋巴结。晚期癌细胞可通过胸导管转移至锁骨上淋巴结，左侧锁骨上淋巴结较为常见。

3.血液转移多在晚期，常通过门静脉转移到肝脏，其次是肺、骨和脑。

4.植入性转移性胃癌，尤其是胃粘液癌细胞，浸润到胃浆膜后可脱落至腹腔，种植于腹壁和盆腔器官腹膜。有时在卵巢中形成转移性粘液癌，称为Krukenberg瘤。

胃癌的组织发生

1.胃癌的细胞起源从早期微小胃癌的形态学研究推断，胃癌主要发生于胃腺颈部的干细胞。腺上皮的再生修复在此处尤为活跃，可分化为胃上皮和肠上皮，癌变往往从该部位开始。

2.肠上皮化生和癌变在早期胃癌标本中，可观察到肠上皮化生(大肠型)向肠胃癌转变的现象。胃癌旁粘膜上皮大肠化生检出率往往可达88.2%。有人推测其致癌机制可能是由于这些肠化生细胞对致癌物的吸收增强，并发现在肠化生细胞和癌细胞的细胞质中存在高活性的氨基肽酶，而在正常胃粘膜中没有活性。这种变异很可能形成癌变的基础。

3.不典型增生与恶性胃癌，重度不典型增生常发生在癌旁，部分与癌变有过渡关系。目前认为重度不典型增生是具有癌变潜力的癌前病变。

疾病的起因

现在还不得而知。人类胃癌的发生具有一定的地理分布特征。例如，日本、中国、冰岛、智利和芬兰的发病率远远高于美国和西欧国家。这可能与各个国家、民族的饮食习惯以及各个地区的土壤地质因素有关。据调查，胃癌的发生与大量食用鱼、肉等熏制食物有关。给动物喂食被黄曲霉毒素污染或含有亚硝酸盐的食物也会诱发胃癌。日本有人提出，胃癌高发与用滑石粉治疗居民吃的饭有关。因为爽身粉中含有具有致癌作用的石棉纤维。近年来，由于日本饮食习惯的改变，胃癌的发病率有下降趋势。

其他肿瘤

胃肠道平滑肌瘤是除子宫外另一个好发平滑肌瘤的部位。其中胃最多，其次是小肠。这种肿瘤常可突入胃肠腔，也可巨大肿块突入浆膜，此时不会引起胃肠道症状。肿瘤组织由交织的束状平滑肌细胞组成，两端有长突起，细胞核钝圆，偶见圆形或多边形细胞。如果肿瘤细胞是非典型或奇数平滑肌细胞，则称为平滑肌母细胞瘤。组织学上，很难区分平滑肌瘤和平滑肌母细胞瘤。后者虽有肿瘤细胞不典型增生，但不能视为恶性。恶性平滑肌肉瘤表现为多数肿瘤细胞核呈多形性，可有形态奇特的巨细胞，较多的有丝分裂像往往是恶性的指征。平滑肌肉瘤常由血液转移，也可直接浸润扩散至腹膜表面。

恶性淋巴瘤淋巴结外最常见的恶性淋巴瘤发生在胃，其次是肠。胃原发性恶性淋巴瘤在临床上很难与胃癌相鉴别。这种肿瘤的5年生存率高于胃癌。外观上，常呈扁平圆盘状突起，边缘清晰。有时候肉眼很难区分它和癌症。