肠杆菌科肺炎简介
2英文参考欧洲肠杆菌
概述肠杆菌肺炎在过去极为罕见。近几十年来。随着广谱抗生素和呼吸类医疗器械的日益应用，肺炎肠杆菌已占医院获得性肺炎的9.4%，居铜绿假单胞菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎和肺炎克雷伯菌肺炎之后的第四位，其中阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是最常见的病因。临床上肠杆菌科肺炎多发生于身体虚弱或免疫抑制的患者，易由污染的医疗器械引起，常伴有菌血症，对各种抗生素反应不佳。
肠杆菌科肺炎与其他革兰氏阴性杆菌肺炎相似。突然发病，突然发冷发热。体温经常在37.7-38.8℃之间。咳嗽明显，咳痰量较多，为粘液脓性，但与克雷伯菌肺炎不同，咯血、血痰少见。如果病变广泛，你可能会呼吸困难。体检可能导致呼吸急促和发绀。
4疾病名称肠杆菌科肺炎
5英文名Enterobacter欧洲
⑥分级呼吸科>；传染病>细菌性肺炎
7 ICDNo。J15.5
8流行病学8.1传染源为肠杆菌属，携带者为主要传染源。正常人带菌的情况很少，但医院的医生护士带菌率高于一般人群，医院的危重病人是主要带菌者。Mayhall等人报道在一个烧伤病房中有许多阴沟肠杆菌感染。在疫情爆发期间，50%的患者携带这种细菌。生活在肠道或口咽部的肠杆菌科患者可能是肠杆菌科肺炎的内源性传染源。此外，医院病房的雾化器、氧气湿化瓶、吸引器等医疗器械也可能成为传染源。
8.2感染途径(1)呼吸道吸入:包括鼻咽分泌物的吸入和空气中肠杆菌科细菌的直接吸入，是肠杆菌科肺炎的主要感染途径。一般认为，因进食或其他途径污染的细菌，往往先寄生在口咽部。然后随着口咽部的分泌物误入下呼吸道。这种感染途径在健康人群中很少见。但在患有严重疾病的患者中，可能会出现大量的持久繁殖。有人对重症监护室的患者进行观察，发现在使用呼吸机、术后心力衰竭、休克或接受抗生素治疗的患者中，24小时内，22%的患者口咽部有革兰阴性杆菌生长，到1期末，高达45%，其中产气肠杆菌的比例明显增加。各种原因引起的呼吸衰竭患者中，呼吸道肠杆菌占68%。
(2)污染的设备感染:呼吸设备是引起肠杆菌科肺炎的重要感染途径。呼吸治疗设备中约80%的雾化或湿化装置被致病菌污染，其中阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、成团肠杆菌也是常见的污染菌。因为带储液的雾化器能产生小至1mm的液体微粒，到达下呼吸道，文献报道雾化器污染的机会最大。此外，氧气湿化瓶也是重要的传播途径。1993国内某医院某氧气湿化瓶被阴沟肠杆菌污染，导致31.3%住院患者暴发阴沟肠杆菌肺炎。
(3)血源性传播:肠杆菌科是某些医院，尤其是外科重症监护病房菌血症和败血症的重要原因。早期文献报道占革兰阴性杆菌败血症的3.7% ~ 23%。近年来，发病率似乎在增加，高达40%。因此，肠杆菌科肺炎可能成为全身性肠杆菌科感染的肺部表现。
8.3肠杆菌是易感人群中的条件致病菌。只有当患者局部和全身抵抗力低下，正常菌群失调时，才会在下呼吸道定植繁殖，引起感染。
(1)近期接受过手术的患者:相关资料显示，肠细菌性肺炎的发病率不仅与手术有关，还与手术的类型和时间有关。外科患者肺炎发病率比内科患者高3.91倍，胸腹联合手术患者可高达十倍。
(2)易发生误吸的原发病患者:如全身麻醉、脑血管意外、药物过量、酒精中毒、颅脑损伤等引起意识障碍；患有影响吞咽功能的颈、咽、食管疾病的患者，可能会吸入定植于口咽部的肠杆菌属细菌而引起感染。比如鼻饲管为肠杆菌进入下呼吸道提供了便利条件。调查结果显示，有机械通气的肺炎发病率比无机械通气的高265，438+0倍。即使非常注意器械的消毒，也不能进一步降低包括肠杆菌在内的医院内肺炎的发生率。
(3)免疫功能低下的人群:部分老年人、慢性病、糖尿病、心血管疾病、肾功能衰竭患者；肿瘤患者接受放疗和化疗；抗代谢药物在器官移植和结缔组织疾病中的应用:血液病的皮质类固醇治疗和慢性酒精中毒都会引起免疫功能下降，导致肠道细菌感染。
(4)大量使用抗生素或中和胃酸的患者:体内正常菌群平衡被破坏或胃内pH值升高，导致肠杆菌等条件致病菌大量繁殖。
病原学肠杆菌属于阴沟肠杆菌(E.cloacae)、产气肠杆菌(E.aerogenes)、成团肠杆菌(E.agglomerans)、阪崎肠杆菌(E.taylorae)。阴沟肠杆菌和产气肠杆菌是临床上重要的条件致病菌，可引起肺炎、败血症、尿路感染和脑膜炎。成团肠杆菌是医院感染的重要病原体，可污染输液，引起败血症等感染。
肠杆菌广泛分布于自然环境中。它存在于土壤、污水、腐烂的蔬菜和奶制品中。阴沟肠杆菌和产气肠杆菌可定植于胃肠道和呼吸道，是正常菌群的一部分。
肠杆菌的生物学特性是相似的。代表细菌是阴沟肠杆菌。单元长度为1.2 ~ 3.2微米，宽度为0.6 ~ 1.0微米..干劲十足，浑身都是鞭毛。大多数发酵的甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖不产生硫化氢和吲哚。VP反应阳性，MR反应阴性，葡萄糖酸盐阳性，产生鸟氨酸脱羧酶。所有细菌在普通培养基上都生长良好。每个菌株的菌落都没有特征性，需要一系列的生化反应来鉴定。
肠杆菌可通过血清、细菌素、生化试验和噬菌体进行分类。各种方法作用不同，但可以互相验证，互相弥补。在美国中央公共卫生实验室，最可靠的血清学方法被用作鉴定菌株的主要方法。用噬菌体进一步对相同血清型的菌株进行分型。事实证明，这些分型方法在大多数情况下是有效的。但在某些情况下，生物分型是一种有用且被证实的方法。目前阴沟肠杆菌分为53 O抗原和57 H抗原，从170株中分离出79个血清型。
10的发病机制是肠杆菌科包括肠杆菌科不同于铜绿假单胞菌和其他非肠杆菌科细菌。在进入下呼吸道之前，它们往往生活在口咽部，然后通过吸入或直接传播到达下呼吸道。
细菌是否进入下呼吸道取决于细菌粘附在黏膜上的数量和持续时间。附着的细菌越多，持续的时间越长，感染的可能性就越大。据研究，除了患者全身和下呼吸道的免疫功能外，气道上皮的结构、肠杆菌的表面结构和局部微环境都是影响粘连的重要因素。
在气道上皮，许多危重疾病导致上皮细胞上的细菌受体增加，从而增加细菌粘附；气道上皮细胞纤毛功能异常，降低了对入侵细菌的清除；粘膜上皮细胞表面纤连蛋白浓度的降低，减少了对细菌结合位点的阻断，可增加细菌在下呼吸道的定植。插管或吸痰使气道黏膜受损，基底膜暴露，细菌也可能附着在黏膜下的结缔组织上。
细菌方面，细菌的菌毛数量、粘液分泌能力、纤连蛋白的分解活性及其产生的物质，如纤毛稳定物质、蛋白酶、粘蛋白降解产物等，都可以影响在下呼吸道的定植。大多数肠杆菌属菌株具有I型菌毛，少数也可产生III型菌毛和/或MR吸附剂，具有较强的粘附性。此外，有些细菌还能产生影响纤毛功能的物质，降低对细菌的清除。肠杆菌也可以分解纤连蛋白，以暴露粘膜上皮细胞表面的细菌结合位点。
在气道粘膜微环境中，气道分泌物中化学成分和特性的变化主要影响细菌的定植。首先，一些原发性疾病使气道分泌物pH值升高，细菌粘附增加。其次，气道炎症发生时，中性弹性蛋白酶分解IgA和纤连蛋白，增加细菌粘附。
病理变化:肠杆菌科肺炎，多为支气管肺炎。常累及多个部位，半数以上为双侧，肺叶实变少见。吸入性感染在下肺更常见。炎症从支气管开始，通过细支气管壁引起周围组织化脓性炎症、实变、坏死，形成多个微小脓肿。在血行播散的情况下，首先出现血管周浸润和结节状肺梗死，然后出现大量中性粒细胞浸润，形成多发性微脓肿。
无论微小脓肿是通过什么方式引起的，如果延误治疗，小脓肿都有可能融合形成大脓肿。如果累及胸膜下，也可能发生化脓性胸膜炎。
11肠杆菌科肺炎的临床表现与其他革兰阴性杆菌肺炎相似。突然发病，突然发冷发热。体温经常在37.7-38.8℃之间。咳嗽明显，咳痰量较多，为粘液脓性，但与克雷伯菌肺炎不同，咯血、血痰少见。如果病变广泛，你可能会呼吸困难。
体检可能导致呼吸急促和发绀。双肺常有湿罗音，肺部实变征象少见。如果是血源性感染，肺部体征有时不存在，但经常发现尿路、消化道等肺外感染的表现。
肠杆菌科肺炎的并发症肠杆菌科肺炎的常见并发症之一是菌血症。文献报道在各种肠菌血症中，11%由呼吸道感染后发展为菌血症，仅次于腹腔器官和泌尿系统感染。因此，当怀疑肺部感染是由血源性传播引起或伴有菌血症时，应进行血培养。如果肠杆菌呈阳性，就可以做出诊断。
13实验室检查13.1白细胞总数可升高或正常，但中性粒细胞常明显升高，贫血多见。
13.2肠杆菌科败血症并发肺炎患者尿常规、肾功能、肝功能可能异常。
13.3痰细菌培养是诊断肠杆菌肺炎的唯一方法。临床咳痰被口咽部其他细菌污染，可通过环甲膜穿刺、经皮肺穿刺、纤维支气管镜取标本。如果采用咳痰培养，应在培养前对标本进行处理，并应用合适的选择培养基以提高结果的可靠性。
(1)排痰处理:排痰用生理盐水冲洗5-9次(平均可减少污染菌数100次)后，直接做涂片检查。如果低倍视野下白细胞> 25，鳞状上皮细胞< 10，则取此痰加1% ~ 2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸，37℃孵育。当细菌浓度> 106个/ml时，认为培养有诊断意义，进一步进行一系列生化反应和分型，确定菌株、品系和型别。
(2)培养基的选择:由于痰标本中肠杆菌的浓度有时较低，需要使用培养基的选择来提高培养的阳性率。所选培养基的组成为2%纤维二糖、0.1%酵母膏、0.03%脱氧胆酸钠、10μg/ml头孢菌素、1%琼脂和安德拉德氏指示剂。大部分阴沟肠杆菌在37℃培养24小时后，由于pH的变化而产生色素，大部分粪大肠菌群生长缓慢或根本不生长。产气肠杆菌也能在这种培养基上生长。
14辅助检查X线检查常显示双下肺支气管肺炎，但少数仅见肺纹理增多，无明显肺实质浸润。少数吸入性感染患者，右肺上叶后段和下叶背段可见大范围实变影，中间有空洞，但远不如肺炎克雷伯菌肺炎常见。血源性感染时，胸片表现为不规则结节状密度增高，直径4 ~ 10 mm，遍布肺部。如果疾病发展，结节会增大并融合。
15诊断肠杆菌科肺炎临床表现无特征性，与其他革兰阴性杆菌肺炎相似，仅通过临床表现难以确诊。住院期间高危人群出现发热、支气管脓性分泌物增多、白细胞增多、肺部病变或在原有肺部病变基础上出现新的浸润是诊断的依据。诊断和鉴别诊断依赖于细菌学检查。
16的鉴别诊断应与铜绿假单胞菌肺炎、肺炎克雷伯菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、变形杆菌肺炎等革兰阴性杆菌肺炎相鉴别。
17肠杆菌科肺炎的治疗17.1治疗原则(1)一般治疗:包括休息、护理、饮食、吸氧、镇咳祛痰治疗。
(2)抗菌治疗:根据病原菌结合药敏试验选择抗生素。
(3)并发症的处理:及时穿刺或引流脓胸等。如果影响了其他器官的功能，就要做相应的处理。
(4)原发病的治疗:原发病的性质往往是决定肠杆菌科感染预后的重要因素。所以在抗菌治疗的同时，要积极治疗原发病。
17.2抗菌治疗(1)肠杆菌的耐药性:近年来，肠杆菌对抗生素的耐药性逐渐增加。对第一代头孢菌素、阴沟肠杆菌和产气肠杆菌高度耐药，但部分成团肠杆菌和班琦肠杆菌仍敏感。在1970期间，Oale等人比较了阴沟肠杆菌和产气肠杆菌对11种抗生素的耐药性，发现受试菌株均对庆大霉素敏感。70年代中期，Moellering等人研究了3000多株肠杆菌，发现庆大霉素耐药率达到10%，阿米卡星耐药率为2%。1994国内有一组报道称，除阿米卡星外，肠杆菌对10种临床常用抗生素的耐药率均超过40%。
因此，有人主张应始终根据药敏结果选择两种抗生素联用，最好是抗假单胞菌青霉素和氨基糖苷类抗生素。但近年来使用的新一代头孢菌素和喹诺酮类对肠杆菌也有较好的疗效，可酌情选用。
(2)抗生素的选择:
①青霉素类:a .哌拉西林:近年来国内文献报道肠杆菌的耐药率几乎为100%。因此，除非药敏结果得到证实，否则不应作为治疗肠杆菌性肺炎的首选药物。用量:轻度疾病每日4 ~ 8g，重度感染两次，分4次服用。b .替卡西林(羧噻吩青霉):抗菌谱与羧苄青霉素相似，不耐β-内酰胺酶。胸腔积液的浓度是血液的一半，痰的浓度低。国内一组报道显示，肠杆菌的耐药率为100%。一般认为，肠杆菌科感染往往需要与氨基糖苷类联合用药。成人剂量:200 ~ 300mg/(kg·d)，分批给药。
也可以使用其他药物，如噻吗西林(羧基噻吩甲氧西林)和碳青霉烯(茚满基羧苄西林)。
②头孢菌素类:a .头孢噻肟(克拉福伦):具有强大的广谱杀菌和抑菌作用，能抵抗多种细菌产生的β-内酰胺酶，尤其是肠杆菌科细菌。其代谢产物乙酰头孢噻肟也具有抗菌活性，与本品有协同作用。用法:1 ~ 2g /d，每日2次，重症感染12g，分3 ~ 4次每日1次。b .头孢噻肟:抗菌谱与头孢噻肟相似，对β-内酰胺酶稳定。与氨基糖苷类抗生素联用时，疗效明显增强。临床总有效率达90%以上。成人:2 ~ 4g/d，重度10 ~ 12g/d，用2 ~ 4次。头孢菌素(羟基羧酰胺):一种部分合成的广谱抗生素，对肠杆菌科细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定。对包括肠杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌作用。对庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林和头孢噻肟耐药的肠杆菌对本品仍敏感。各种渗出物中浓度高，持续时间长。对肠杆菌属引起的各种感染，总有效率为83.2%，剂量:1 ~ 4g/d，肌肉注射或静脉注射两次。
其他如头孢曲松(头孢曲松)、头孢他啶(头孢噻酮)、头孢哌酮(头孢哌酮)、氨曲南(噻虫嗪)等都有一定疗效，可根据情况选用。
③氨基糖苷类:氨基糖苷类抗生素中庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星是治疗肠杆菌科感染的常用药物。国内报道庆大霉素耐药率为40.9%，临床上很少使用。阿米卡星的耐药率为4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用剂量分别为160 ~ 240 mg和400 ~ 800 mg，分多次肌肉注射。
近年来使用的新药有西索米星、奈替米星、星霉素等。
④甲砜霉素:亚胺培南/西司他丁钠(泰能)是甲砜霉素衍生物，对β-内酰胺酶极其稳定。对肠杆菌的作用次于头孢噻肟和头孢菌素，肺部为最高浓度之一，其次为痰液浓度。对肺部感染有效率达80%以上。用法:0.25 ~ 1.0g，静脉滴注或肌肉注射，每日2 ~ 4次。
⑤氟喹诺酮类:a .环丙沙星:抗菌谱与诺氟沙星相似。可用于治疗严重呼吸道感染，与第三代头孢菌素相当。国内一组药敏结果显示，肠杆菌属细菌对该药100%敏感，但最近有报道细菌对该药耐药很快。用量:静脉注射0.1 ~ 0.2g，每日2次。b .氧氟沙星:抗菌谱广，对肠杆菌有较强的抗菌作用。对各种感染性疾病的临床有效率和细菌清除率均在96%以上。用法:200 ~ 600 mg/d，分两次口服。c培氟沙星(诺氟沙星):具有广谱抗菌作用，对肠杆菌属有较强的抗菌作用。用法:口服首剂800mg，以后每次400mg，早晚随餐服用。静脉滴注:400mg/次，早晚两次。
18预后年老体弱伴有严重基础疾病者，免疫功能低下者预后差。
19预防肠杆菌科肺炎1。减少抗生素的预防性使用？根据研究，预防性应用抗生素，尤其是头孢菌素，可增加住院患者肠杆菌的携带率。因此，减少预防性应用抗生素可以预防肠细菌性肺炎的发生。
2.非吸收性口服抗生素局部应用？减少肠杆菌在口咽部和胃肠道的定植，可以降低ICU肠杆菌感染的发生率。
3.防止局部肠杆菌定植发展成感染？研究表明，主动或被动免疫药物可以阻止肠杆菌的定植发展为感染，但目前大多处于实验阶段。
4.防止患者之间的感染传播？医护人员在护理和治疗呼吸道时应注意洗手和严格无菌操作。
5.疑似爆发感染？类型立即确定相应的控制措施。
20相关药物氧气、甘露醇、山梨醇、葡萄糖、乙酰半胱氨酸、半胱氨酸、胱氨酸、胆酸、庆大霉素、阿米卡星、青霉素、哌拉西林、替卡西林、羧苄青霉素、噻吗西林、甲氧西林、碳青霉烯、头孢噻肟、头孢唑肟、左氧氟沙星、妥布霉素、氨苄西林、头孢曲松、头孢吡肟。
21相关检查痰细菌培养，胱氨酸
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