岁岁康2022理赔规则

(一)已按规定足额缴纳广州穗岁康商业补充健康保险(以下简称“穗岁康”)保费的广州市社会医疗保险参保人，在享受相应的职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险的基础上，享受穗岁康待遇。

(二)第(一)项以外的其他“岁岁康”参保人员(以下简称其他参保人员)，属于本市社会医疗保险信息系统，在享受相应医疗保障待遇的基础上，享受“岁岁康”待遇；不属于本市社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“随穗康”待遇:

1.其他参保人员医疗保险待遇高于本市职工社会医疗保险待遇(含职工重大疾病医疗补助，下同)的，在享受相应医疗保险待遇的基础上，享受“岁岁康”待遇；

2 .符合下列情况之一的，按本市职工社会医疗保险待遇计算，享受“随穗康”待遇:

(1)参保人医疗保险待遇低于本市职工社会医疗保险待遇的；

(2)被保险人未享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的，符合本市职工社会医疗保险政策规定的合规医疗费用。

第二，治疗的种类

(一)住院和特殊基本医疗费用补偿

保障期内，被保险人在定点医疗机构住院和按规定门诊治疗特定疾病所发生的基本医疗费用的80%，个人每年负担超过1.6万元的部分，由穗穗康支付，年度累计最高支付限额为1.6万元。

个人费用是指:社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下的费用，以及个人在缴费年限内按比例支付的费用。

被保险人在定点手术单病种治疗中发生的医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按住院待遇结算理赔(下同)。

(2)住院合规药品费用和检查费用的补偿。

保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院治疗时因病实际需要使用的合规药品和检查费用的70%，个人承担的部分每年超过654.38+0.6万元，年度累计最高支付限额为654.38+0.6万元。

个人费用是指:个人按规定比例预付的药品和检查费用、超过社会医疗保险定额标准的药品和检查费用、超出社会医疗保险药品目录支付限额的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检查费用。

超过社会医疗保险限额标准的药品和检查费用是指:超过社会医疗保险年度最高支付限额的费用、超过城乡居民社会医疗保险单次住院检查支付限额的费用、超过社会医疗保险目录部分药品支付标准的费用。

被保险人在各种特殊(需)病房、外宾和华侨、港澳病房住院所发生的医疗费用和检查费用不在本项支付范围内。

(三)门诊合规药品费用补偿

在保障期内，被保险人应当按照规定在定点医疗机构或者定点专科医疗机构进行普通门诊(急)和特定疾病门诊治疗。因病确需发生的合规药品费用中，个人负担费用由穗穗康按以下标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

个人负担是指个人按照规定比例先行支付的药品费用、超过社会医疗保险限额标准的药品费用、不在社会医疗保险药品目录限定支付范围内的药品费用、在社会医疗保险目录之外不属于负面清单的药品费用。

超过社会医疗保险限额标准的药品费用，是指社会医疗保险年度最高支付限额以上的费用、门诊月/年度限额以上的费用、门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上的费用、社会医疗保险目录内部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在特殊医疗门诊发生的超出社会医疗保险支付范围和标准的医疗费用，不在此支付范围。

1.在协议期内使用符合规定适应症的谈判药品和创新药品所发生的合规药品费用(包括持定点医疗机构相关专科医师处方从定点药店购买的创新药品费用和在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药品费用)，个人每年负担超过1.6万元的部分，由穗康支付。

请关注“穗穗康”微信官方账号咨询指定创新药名单、适应症及购买创新药指定药店名单；创新药在协议期内进入社会医保药品目录或谈判药品目录后，自动退出创新药目录。

2.使用其他药物发生的合规费用中，个人承担的年度累计费用超过45000元的，由穗穗康支付50%。

(4)特定被保险人的医疗费用补偿。

1.特殊医用耗材费用补偿

在保障期内，18周岁以下的被保险人，经三级以上定点医疗机构内分泌科副主任医师诊断为1型糖尿病的，在定点医疗机构和定点药店购买胰岛素泵主机及相关耗材发生的费用，由穗穗康支付70%。其中，胰岛素泵主机最高赔付限额为42000元，被保险人3年内(2021~2023)限报一次；与使用胰岛素泵相关的耗材最高支付限额为3250元/季度。

相关耗材指:储药器、管道、血糖试纸。

购买胰岛素泵及相关耗材的定点药店名单见附表1。

2.指定精神分裂症患者使用长效注射进行费用补偿。

在保障期内，被保险人属于本市卫生部门认定的精神分裂症患者长期注射治疗名单，不定期服药或为3级及以上精神分裂症患者，因病确需使用帕利哌酮棕榈酸酯注射液(善思达)或帕利哌酮棕榈酸酯注射液(善拓达)治疗的，个人负担部分由穗穗康支付100%。

符合本次治疗责任的费用不受年度最高支付限额限制，不计入其他治疗累计计算。

3.见义勇为人员人身伤害医疗费用补偿

保障期间，在本市行政区域内被本市有关部门认定为见义勇为人员的被保险人，因见义勇为行为遭受人身损害的。治疗期间医疗费、护理费等合规医疗费用由穗穗康支付，个人负担100%，年度累计最高支付限额100万元。

4.指定疾病筛查费用补偿

在保障期内，属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌等指定疾病筛查范围的被保险人，穗穗康最高赔付100元/年，筛查费用不足100元的，赔付实际费用的80%。

相关筛查项目仅限于普通门诊筛查，已由普通门诊社会医疗保险报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

指定疾病的筛查范围和筛查项目见附表2，指定筛查医院见附表3。

三。特别协议

(一)治疗会计

“岁岁康”的待遇核算是在享受相应的社会医疗保险或其他相应的医疗保障待遇后进行的。

在本市享受医疗救助待遇的参保人员，在享受穗穗康待遇后，按规定享受医疗救助待遇。

住院期间发生的医疗费用，按被保险人出院日期结算。

(2)异地就医

按照相应社会医疗保险异地就医相关政策规定，参保人员在异地定点医疗机构住院、特定疾病门诊治疗和普通门诊(急)治疗发生的合规医疗费用个人负担部分，按规定纳入穗穗康报销范围。

(三)拒付的总体情况

1.“穗穗康”对未按相应社会医疗保险有关规定就医的被保险人所发生的医疗费用不予支付。

2.穗穗康将不会支付下一次手术、住院或门诊的统筹社会医疗保险所产生的费用，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、祛斑、除痣、护肤、种植牙、洗牙、配镜、假眼、助听器、戒烟、戒酒等。

3.各种健康检查、婚前检查、旅行检查、职业检查、出境检查等非疾病治疗项目，穗穗康不承担费用。

4.各种不孕症(妊娠)和性功能障碍诊疗项目(如男性不育症和女性不孕症检查治疗费、性病鉴定检查治疗费、一切违反计划生育的医疗费用)，以及各种教学、科研和临床验证诊疗项目，“穗穗康”不予支付。

5.被保险人应由第三方承担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人费用，在境外(含港澳台)发生的医疗费用及其他法律法规规定不予支付的费用，穗穗康不予支付。

6.截至65438+2022年2月31日，投保时与实际情况不符者，保险合同无效，保险公司不承担保险责任，退还已交全部保费。

(四)不予支付的中药饮片、药材负面清单。

主要用于滋补保健和含有国家珍贵、濒危野生动植物的药膏及以下药品、中药饮片的费用不列入“髓髓康”范围。具体包括阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲(醋穿山甲、穿山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿胶、哈蟆油、海龙、海马、大枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉(羚羊角)。

注:以上所列药物包括生药材和炮制药材及饮片。

(五)不支付医疗服务费负面清单。

医疗咨询费(包括心理咨询和健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

注:对于整体不缴费情况和不缴费负面清单，根据本市社会医疗保险政策进行动态调整。

(六)不支付费用的药品内容。

被保险人按规定在定点医疗机构使用的药品，须经国家医药产品监督管理局批准，方可上市使用，并应符合说明书所列的适应症、用法和用量。参保人在定点医疗机构就医过程中发生的，由定点医疗机构开具处方到院外零售药店购药的，除本市“双通道”药品外，其他药品和费用“穗穗康”不予支付。

四、待遇结算

(一)“一站式”结算

由广州市社会医疗保险信息系统结算的被保险人在本市定点医疗机构住院、门诊特定病种、普通门诊(急)治疗发生的医疗费用，由广州市社会医疗保险信息系统在定点医疗机构结算，符合保险责任的医疗费用同时由“穗穗康”结算，被保险人无需支付“穗穗康”支付的费用申请理赔。被保险人可在定点医疗机构打印医疗费用结算单，查看穗穗康相关结算信息。

(二)零星索赔

对于被保险人发生的不符合“一站式”结算且符合“穗穗康”保险责任的医疗费用，使用“穗穗康”进行零星理赔。

“穗穗康”零星理赔是指申请人通过“穗穗康”微信官方账号或保险公司微信官方账号申请零星理赔，“穗穗康”支付的费用将在审核结算后直接划入申请人指定的银行账户。

规定的证书和材料见附表4。

1.参保人员异地就医的医疗费用与医疗保险联网结算。

2.广州市社会医疗保险信息系统未结算的其他参保人员的医疗费用。

3.属于本市职工和城乡居民社会医疗保险的参保人员，因患大病需要在本市非选定定点医疗机构门诊治疗，或在定点专科医疗机构门诊发生的合规医疗费用，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算情况。

4.实行城乡居民社会医疗保险普通门诊一次性结算的大中专院校学生，按规定由学校指定的普通门诊医疗机构转诊至其他医疗机构治疗，转诊后参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用由学校指定的普通门诊医疗机构报销。

5 .定点药店购买创新药、特殊医用耗材、人身伤害医疗费用。

(三)在本市或异地就医发生的医疗费用不进行医疗保险结算。

在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，参保人在本市或外地因特殊原因未能及时进行医保网上结算的，在广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，符合“穗穗康”范围的金额，按“一站式”服务流程享受社会医疗保险待遇报销后直接结算。