胆总管结石的治疗方法有哪些？
一般情况下，应尽可能避免急诊手术。应采取非手术措施控制急性炎症期，症状缓解后选择手术为宜。经过强有力的抗炎、抗休克、静脉输液维持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗后，PTCD或内镜乳头切开和鼻胆管引流减压均可有效。非手术保守治疗65，438+0.2 ~ 24小时后，如无改善或加重，如持续性典型夏科三联征或严重急性梗阻性化脓性胆管炎如休克、精神障碍等，应及时进行胆道探查减压。胆总管结石外科治疗的原则和目的主要是取石、解除梗阻、通畅胆汁、防止感染。
1.内镜Oddi括约肌切开术或内镜乳头切开术，内镜Oddi括约肌切开术(EST)或内镜乳头切开术(EPT)适用于胆总管下段数量较少、直径较小的结石。特别是继发性结石，由于体积小、数量少，常嵌于胆总管下段、壶腹或乳头。直径小于1cm的结石可以通过EPT或EST取出。这种方法创伤小，见效快，比较适合年老体弱或做过胆道手术的病人。纤维镜下胆道镜取石，应先做EST，再放入胆道镜内，用石筐取石。如果石头很大，应该压碎后才能取出。这种方法可以取出高位胆管结石，但操作复杂。
2.胆总管切开取石术仍是治疗胆总管结石的主要方法。右上腹经腹直肌切口或右肋缘斜切口可满意显露胆总管。剖腹手术后，应常规触诊探查肝、胆、胰、胃和十二指肠。对于择期手术，如有可能，在切开胆总管前最好进行术中胆道造影或术中b超检查，以进一步明确结石和胆道系统的病理状态。尤其是原发性胆总管结石，大多伴有肝内胆管结石或胆管狭窄，需要在术中同步解决。切开胆总管取出结石后，最好常规将胆道镜放入肝脏内外胆管进行检查和取石。直视下观察肝胆系统有无遗留结石、狭窄等疾病，尽可能取出结石。然后用F 10 ~ 12的导管，如果导管能顺利通过乳头进入十二指肠，并从导管注入约10ml生理盐水，则说明乳头无明显狭窄。如果F10导管不能进入十二指肠，可使用直径2 ~ 3 mm的贝克斯胆管扩张器进行探查。正常Oddi乳头可通过直径3 ~ 4 mm以上的扩张器，金属胆道扩张器应从直径2 ~ 3~4mm的小扩张器开始使用，顺利通过后逐渐加大1号扩张器。随着胆总管的弯曲，轻轻慢慢放，不要强行插入，以免突破胆总管下端，形成假道，造成严重后果。如果胆总管明显扩张，可以将手指伸入胆总管探查。有时柔软、浑浊的结石可附着于扩张的胆管壁或壶腹，不妨碍胆管探头和导管的通过，此时手感更准确。还需要再次强调的是，无论是使用导管、贝克斯扩张器还是手指探查，都无法准确知道胆管内是否有残余结石或狭窄，尤其是肝内胆管的情况。术中胆道镜观察和取石可以弥补这一不足，有效减少或避免结石残留。胆总管探查后，是否放置胆管引流众说纷纭。认为胆管引流只适用于单纯胆总管结石(主要是继发性结石)，胆管系统基本正常。证明无结石残留、无胆管狭窄(特别是无胆总管下段或乳头狭窄)、无明显胆管炎等病例少，可缩短住院时间，避免胆管引流相关并发症。在严格掌握适应症的情况下，立即缝合胆总管。在缝合技术上，最好使用无创的带针细线，准确、严密地缝合胆总管切口，防止胆汁外溢。然而，为了了解和抽出可能的胆汁溢出，有必要放置肝下腹腔引流管。
多年来，传统的方法是探查胆总管，取出结石并放置“T”管进行引流。可有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部胆汁淤积感染，安全可靠，术后可通过“T”管了解和处理胆道残余结石等复杂问题。尤其在我国，原发性胆管结石发病率高，肝内胆管结石、肝内外胆管扩张狭窄等复杂疾病较多，胆总管探查术中难以保证完善的治疗。所以大多数情况下，放置“T”型管引流还是合适的。T型管的材质应该是乳胶管，容易引起组织反应。一般在2 ~ 3周，由于周围粘连可形成窦道。硅胶管或聚乙烯材料制成的t管组织反应轻，不易形成窦道，拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多，不宜使用。“T”型管的粗细应与胆总管内腔相适应。修剪后放入胆总管的短臂直径不应超过胆管内径，以避免缝合胆管时产生张力。因为张力过大过紧，导致胆管壁血供不足或裂开，胆汁溢出，日后发生胆管狭窄。如果胆总管有一定程度的扩张，最好选择22 ~ 24f的“T”型管，以便术后用纤维胆道镜经窦取石。胆总管切口以2-0或3-0可吸收线缝合为好。因为不吸收丝线的结，比如丝线，可能会进入胆总管，成为结石复发的核心。胆总管缝合完成后，可通过T型管长臂轻轻缓慢注入适量生理盐水，测试缝合是否严密。如有漏水，应加针严密缝合，避免术后胆漏。关腹前将“T”管长臂和肝下腹腔引流管另一穿刺孔引出体外，避免影响腹部切口一期愈合。
3.腹腔镜胆总管切开取石术主要适用于单纯性胆总管结石，术前或术中胆道造影证实无胆管狭窄和肝内胆管多发结石。因此，这种方法大多是在腹腔镜胆囊切除术中探查胆总管，以治疗继发性胆总管结石。胆总管切开后，大多需要通过腹壁置入纤维胆道镜，用取石网篮取石，难度较大，需要熟练的腹腔镜手术。取石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”管引流。
4.胆总管下段狭窄和梗阻的治疗无论是原发性还是继发性胆总管结石伴胆总管明显扩张，往往都可能有胆总管下段狭窄和梗阻。如果术中探查发现胆总管下端明显狭窄、梗阻，应同时进行胆肠引流，建立通畅的胆肠通道。
(1)胆总管十二指肠吻合术:操作简便易行，早期效果良好。它在过去经常被使用。但由于该手术不可避免地会发生胆管反流或反流性胆管炎，反复炎症易导致吻合口狭窄和结石复发，远期效果不佳。特别是吻合口上端胆管狭窄或肝内胆管残余结石清除不彻底的患者，常反复出现严重的胆管炎或胆汁性肝脓肿。因此，今天很少使用胆总管十二指肠切除术。大多数人主张它只应用于老年人、体弱者、不能忍受复杂手术并已明确吻合口上方胆管无残留结石、无狭窄或梗阻者。吻合口口径应大于2 ~ 3 cm，以防日后回缩和狭窄。
(2)胆总管十二指肠间置空肠吻合术:将带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，在胆总管和十二指肠之间形成空肠桥接吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处制作人工乳头或延长空肠段50 ~ 60 cm，但仍难以有效防止胆汁反流，容易造成胆汁滞留在间置空肠段，增加感染因素。手术过程也比较复杂，远期效果和操作并不优于胆总管空肠吻合术。
(3)胆总管空肠Roux-en-Y吻合术:利用空肠与胆总管吻合，容易达到3 ~ 5 cm以上的宽吻合，有利于防止吻合口狭窄。空肠自由、易操作、灵活，特别适用于肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石患者。可连续切割肝门、左右肝管乃至ⅲ级肝胆管狭窄，解除狭窄，清除肝内胆管结石，建立无忧大口吻合。适用范围广，排水效果好。结合多种形式的抗反流措施，预防胆汁反流和反流性胆管炎，是最常用的胆肠引流类型。
(4)Oddi括约肌切开术:早年多用于胆总管末端及乳头狭窄患者，切开十二指肠进行Oddi括约肌切开术。其实类似于低位胆总管十二指肠切除术，手术更复杂更容易发生再狭窄，远期效果并不比胆总管十二指肠切除术好。尤其是近年来，EST成功应用于临床并逐渐普及，无剖腹手术，创伤小，普及性强。适合Oddi括约肌切开术的病例都可以用EST代替，也能达到同样的效果，所以很少使用开放式Oddi括约肌切开术。
(5)新型日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术:在高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜的辅助下，首先用气腹针经腹部穿刺探查胆囊的位置、形态及粘连情况。确认胆囊外部正常后，在肋缘做一个2cm的小切口牵拉胆囊，在胆囊底部做一个0.5cm左右的切口插入胆道镜。同时用负压吸引器将胆囊内的胆汁吸出，并放入生理盐水冲洗胆囊。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内是否有小结石残留，并观察胆汁流入胆囊的情况以排除胆囊管结石嵌顿。在确定胆囊内没有结石后，用可吸收线将胆囊仔细缝合两层，最后将手术切口一层一层缝合。
(6)中西医结合非手术治疗:在强力抗炎、保守治疗过程中，辅以疏肝利胆、解痉止痛等一些中药方剂作为辅助治疗，有一定疗效。对于结石小、结石少、无胆管狭窄、Oddi括约肌功能正常者，采用中西医结合的方法取石已有成功报道。但较大的结石无法排出，多发结石难以排出，容易复发。特别是在胆管梗阻明显并发重症胆管炎，结石数目、大小不明，有无胆管狭窄的情况下，非手术治疗后短时间内不能缓解或改善者，仍应及时行胆总管手术引流，避免出现胆道感染性休克等严重后果。