肠粘连和肠梗阻
关键词:腹腔镜粘连性肠梗阻松解术
粘连性肠梗阻是常见的腹部疾病之一，引起肠粘连的因素很多，其中80%左右是由腹部手术引起的[1]。粘连性肠梗阻保守治疗效果不佳。虽然传统的开放手术可以消除原有的粘连，但由于再粘连的发生率很高，外科医生和患者都害怕手术治疗。因此，粘连性肠梗阻一直是临床治疗的难题。自1995年5月至1999年4月，12例粘连性肠梗阻患者接受了腹腔镜技术治疗，取得了满意的效果。现在报告如下。
材料和方法
一.临床数据
本组12例患者中，男性3例，女性9例。年龄范围为65438±06岁至69岁(平均34.8岁)。他们都有手术史。既往手术类型为:阑尾切除术6例，胆囊切除术1例，肠套叠1例，右侧卵巢切除术1例，左侧卵巢切除术1例，直肠癌手术1例，子宫切除术1例。手术史最短16天，最长30年。粘连类型:小肠梗阻4例，小肠与原切口夹角6例，小肠与大网膜粘连2例。
2.手术方法
全麻插管10例，硬膜外麻醉2例。术前准备同常规开腹手术。在离原切口6 cm以上处插入腹针和10 mm的套管针，或直视下以开放方式放置套管针(作为观察孔)，然后注入CO2气体，制作气腹。人工气腹压力为65438±0.85 ~ 2 kpa。手术孔和辅助手术孔根据腹腔内情况而异，一般为2 ~ 4个。在由带子粘连引起的小肠梗阻的情况下，在显微镜下取出带子。如果小肠与腹壁呈一定角度粘连，或小肠、网膜与腹壁粘连，应采用电凝分离剪、分离钳或超声刀分离与腹壁的粘连。肠粘连可用分离剪刀和钳子松散分离，或用超声刀切断。0000针肠线修复肠浆肌层损伤。
结果实
所有病例均行腹腔镜粘连松解术，无中转开腹。手术时间30 ~ 110分钟，平均45分钟。所有患者均于术后第1天下午或当天活动，术后第1天胃肠功能恢复并开始进食，术后3 ~ 5天出院，无任何手术并发症。随访1 ~ 36个月，12例无复发症状。
讨论
近年来有应用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的报道[2-4]，但在国内尚未广泛应用，值得探讨。通过对12例粘连性肠梗阻患者进行腹腔镜肠粘连松解术，我们体会到，在采用腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻时，应注意以下问题:(1)1孔(观察孔)应距原切口6 cm以上，并尽量选在肚脐周围。粘连性肠梗阻患者保守治疗后腹胀不明显，可在此穴。如果腹胀明显，为避免损伤腹腔内的内脏，建议直视下打开套管针(切口11 mm)。人工气腹压力为65438±0.85 kPa。其他孔的位置应根据腹腔内情况和术中需要确定和调整。(2)探查应以腹部切口瘢痕为重点，注意广泛探查。根据粘连多在腹壁瘢痕原发灶的特点，应重点观察和处理瘢痕处的粘连，但必须注意综合探查，以免漏诊病变。对于多发性粘连，还应注意综合分析粘连性质、术前临床表现等因素，确定重点，彻底解决病因。(3)分离肠粘连时，应遵循损伤腹壁而非肠管的原则，尽可能保持肠壁的完整性。肠与肠之间的松散粘连可以分开，如果是多发致密粘连或片状粘连，以分次为宜。如有梗阻，确需分离，应中转开腹手术，避免肠穿孔。(4)腹部伤口可采用电凝压迫止血，而肠道伤口应采用压迫缝合止血，不宜采用电凝止血。
关于腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的适应症，我们认为适用于以下情况:(1)单纯梗阻1 ~ 2次手术，有或无轻中度腹胀；(2)局限性肿块固定于腹部某一部位的粘连性肠梗阻；(3)经非手术治疗，患者已出院排便，但梗阻症状未完全缓解；(4)虽无严重梗阻，但常有粘连引起的牵拉症状；(5)术后梗阻症状发作次数较少，但发作较重，进展加重。
关于腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的时机，我们了解到(1)腹部手术后长时间无腹痛，如突然腹痛、呕吐等典型肠梗阻症状的患者，一般应尽早进行腹腔镜手术；(2)术后短期内发生粘连性肠梗阻，若腹部触诊固定性胀气肠袢，在平片或透视下短期处理不能缓解液气平面，应及时行腹腔镜手术；(3)腹部手术后，若腹痛复发且越来越频繁，可尽早进行腹腔镜探查，明确病变。
通过采用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻12例，我们体会到该术式具有以下优点:(1)可以全面系统地探查远离原手术部位的腹腔，观察粘连部位和范围，避免了开腹手术在原瘢痕处进入腹腔易损伤粘连性肠道，破坏局部病理结构和关系的缺点；(2)手术创伤小，分离伤口也小，腹壁没有大的手术疤痕，减少了再粘连的概率；(3)腹壁伤口部位远离有伤口的肠管和原粘连部位，避开了再粘连的高发区；(4)手术创伤小，恢复快，患者可早期下床活动，胃肠功能恢复快，术后1天可进食，可有效防止再粘连[5]。
因此，采用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻，不仅具有完全解除原粘连的优点，还具有创伤小、伤口远离原粘连、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点，并能预防再次粘连的发生。我们认为对粘连性肠梗阻患者选择性地进行腹腔镜探查和肠粘连松解术是安全可行的，可以提高粘连性肠梗阻的治疗效果。
以下网址可以解决！