如何预防静脉血栓形成？

流行病学研究表明，静脉血栓栓塞症(VTE)是住院患者死亡和残疾的主要原因之一。PE是最常见和可预防的医院死亡原因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有任何预警，因此这类患者心肺复苏成功率极低。在住院期间死于PE的患者中，70-80%的人在死前没有考虑到PE的可能性。

大多数住院患者有一种或多种VTE危险因素，通常是混合的。例如，髋部骨折患者通常具有年龄较大、下肢损伤、手术修复和术后数周制动等危险因素，因此这类患者是VTE的高危人群。如果同时合并肿瘤，VTE的风险更高。对于住院患者，应常规评估VTE危险因素，并采取相应的预防措施。VTE的危险因素见下表。

危险分层

预防VTE首先要对患者进行分层，采取分组预防的策略。分层的标准主要包括年龄、疾病性质和患者自身因素。

外科住院病人

影响手术患者VTE发生的因素主要包括手术类型、手术时间以及患者自身因素。根据上述因素，将患者分为危险类别，并采取相应的预防措施。见表2

危险因素:VTE病史、肿瘤、凝血因子的高凝状态。

合并以下危险因素，如高龄、恶性肿瘤、神经功能障碍、既往VTE病史或前路手术。

内科住院病人

VTE不仅与手术或创伤有关，事实上，50-70%的症状性血栓栓塞事件和70-80%的致命性PE发生在非手术患者中。如果不加以预防，内科普通住院患者发生VTE的风险为低至中度。无症状性DVT的发生率为5-7%，且多局限于下肢远端静脉。但是，患有一些严重内科疾病的患者发生VTE的风险明显增加，包括:因充血性心力衰竭(纽约心功能分级III和IV级)或严重呼吸系统疾病(慢性阻塞性肺疾病加重)住院的患者，因一种或多种其他危险因素而卧床不起的患者:活动性癌症、静脉血栓栓塞史、败血症、急性神经系统疾病(伴有下肢活动不便的中风)和炎症性肠病等。很多内科病人往往有多重风险。

除了住院病人，其他特殊情况，如长途旅行，也会增加VTE的风险，飞行时间超过6小时。无论VTE风险如何，应注意避免下肢和腰部穿紧身衣服，避免脱水，经常拉伸腓肠肌；那些有VTE风险的人应该考虑在旅行前对压缩袜进行分级或应用一剂LMWH或磺达肝癸钠。

毒品预防

预防血栓形成策略的主要障碍之一是对出血并发症的担忧。然而，大量的荟萃分析和安慰剂对照、双盲、随机临床研究证实，低剂量普通肝素(LDUH)、低分子量肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(VKA)几乎不增加临床显著出血并发症的风险，并且有越来越多的证据表明新型抗凝剂如戊糖。有充分的证据表明，采取正确的预防策略可以实现理想的风险/收益和成本/收益。血栓预防策略不仅可以改善患者的预后，还可以降低住院总费用。

首先，抗血小板药物

阿司匹林等抗血小板药物在减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件方面非常有效。有证据表明，抗血小板药物可以保护有VTE风险的住院患者，但不建议单独使用阿司匹林来预防VTE。主要原因是支持抗血小板药物的临床研究规模小，设计有缺陷，结果不一致，疗效不如其他预防方法，如肝素。

第二，抗凝治疗

1.普通肝素

在预防静脉血栓形成方面，大量研究证实了皮下注射肝素的疗效，但皮下注射肝素的生物利用度低于静脉给药。皮下注射小剂量普通肝素LDVH适用于中高危患者，如普外科、内科、妇产科、泌尿外科住院患者。但对于极高危患者，不适合单一应用，如预防髋、膝关节置换术，以及其他外科手术中存在多种危险因素的患者。

剂量:根据患者的不同风险水平，推荐两次剂量，无需监测APTT。

中等危险剂量:5000U，每日两次，皮下注射。

高危剂量:5000U，每天三次皮下注射。

治疗开始时间:

内科:无抗凝禁忌症可开始用药。

手术:在大多数预防性研究中，术前0-2小时皮下注射LDUH 5000U。

术后开始用药时间:12-术后24小时，皮下注射5000U Bid或Tid。

2.低分子量肝素

虽然不同低分子量肝素的药理特性差异显著，每种LMWH都应视为一种独立的药物，但研究结果表明，不同低分子量肝素的疗效并无显著差异。目前还没有研究直接比较不同LMWH对手术患者的疗效，不同制剂需要参考产品说明书中的推荐。

中等危险剂量:LMWH≤3400U，每日一次。

高风险剂量:LMWH & gt；3400U/天，每天一次。

表-3不同低分子量肝素的预防性抗凝剂量

治疗开始时间:

治疗的开始时间受患者的手术和出血风险的影响。有必要全面评估抗凝剂的效果和出血风险，以确定开始预防的时间。麻醉方法也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。

1.在普通普外科、妇产科、泌尿外科手术中，术前皮下注射适量肝素1-2小时，术后每天早晨皮下注射至患者能活动为止，一般需要5-7天或以上。

2.创伤:对于大多数中度和高危创伤患者来说，一旦最初的出血得到控制，就可以开始了。早期LMWH预防的禁忌症包括:颅内出血、进行性出血、无法控制的出血、不能纠正的严重凝血功能障碍、不完全脊髓损伤伴怀疑或证实的椎旁血肿。头部外伤无明显出血，内脏(如肺、肝、脾或肾)裂伤或挫伤，骨盆骨折后腹膜后血肿，脊髓完全损伤，在排除可能的进行性出血后，都不是LMWH的禁忌症。绝大多数患者可以在外伤后36小时内开始使用LMWH进行预防。

3.骨科手术:术前术后应用LMWH差别不大，两种方法都可以使用。对于选择性THR患者，术前12小时或术后12-24小时应用LMWH，或术后4-6小时首次应用较高预防剂量的一半，第二天应用较高预防剂量。

4.髋部骨折:如果HFS不立即手术，建议术前做好预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH。

5.对于有出血高危因素的患者，建议将LMWH的首次应用时间推迟至12至术后24小时，直至检查后手术部位出血已基本停止。

6.急性脊髓损伤患者应预防LMWH，并且应在成功进行基本止血后开始使用。如果CT扫描或MRI检查显示脊髓不完全损伤患者有椎旁血肿，LMWH应延迟1-3天开始应用。

治疗时间:

●对于绝大多数患者，包括外科和内科住院患者，预防性抗凝治疗的最佳疗程尚不明确。

●一般原则:中危和高危患者应服药直至恢复活动或出院。

●极高危患者出院后需要继续使用2-4周，根据情况可能需要更长时间。

●内科患者预防血栓形成的理想时限不明确，有证据的给药时间一般为2周。