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问题描述:

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分析:

结核性胸膜炎

胸膜炎是胸膜的一种炎症，可由感染(细菌、病毒、霉菌、阿米巴原虫、肺吸虫病等)引起。)、肿瘤、过敏反应、化学性和创伤性疾病。结核性胸膜炎是由细菌感染引起的最常见的胸膜炎。结核性胸膜炎属于肺结核五大类型中的V型。虽然不是肺部病变，但在临床上与肺结核密切相关。

中医认为结核性胸膜炎不属于结核病的范畴，属于“胸痛、咳嗽、发热”的范畴，所以治疗原则和药物与结核病不同。

现代医学认为，结核性胸膜炎是结核及其代谢产物在高度过敏状态下进入机体胸膜腔而引起的胸膜炎。适用于患有原发感染或继发结核并伴有胸膜病变的儿童和青少年。此时肺部可能同时存在也可能不存在明显的结核病灶。发现结核细菌有三种途径到达胸膜腔:

病变直接扩散。

淋巴扩散。

血液扩散。

当机体处于高度过敏状态时，结核及其代谢产物侵入胸膜，引起渗出性胸膜炎。当机体对结核的过敏反应较低时，只形成局限性纤维素性胸膜炎(即干性胸膜炎)。少数患者从干燥性胸膜炎发展为渗出性胸膜炎。胸膜炎早期以胸膜充血、水肿、白细胞浸润为主，随后淋巴细胞成为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面渗出纤维蛋白，再渗出浆膜，形成胸腔积液，胸膜内常形成结核性结节。

中医认为，阳-热的外邪相互拮抗，阳气盛于外，故致发热、畏寒；热骑在身上，先攻肺，肺不清则咳；血属阴，靠杨琪运行，气能活血，气滞则凝血。邪毒积于肺，阻碍行气，血液循环受阻，以至于不行则痛。所以胸痛剧烈，像针锥一样，随活动加重，元气衰竭。如果肌肉松弛，津液喘不过气，就容易出汗，身体虚弱。饮止于胸，清阳失于输，肺气受损，肺络不满阳；然后气短，发绀，坐着呼吸不躺下。

结核性胸膜炎多发生在儿童和40岁以下的青壮年。根据病理解剖，可分为两类:干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。

(一)、干燥性胸膜炎可发生在胸膜腔的任何部位。其症状轻重不一，有些患者症状很少或没有，可以自愈。有的人起病急，寒战，轻度或中度低热，但主要症状是局限性针状胸痛。胸痛是由于壁层与脏层胸膜的紧密摩擦引起的，所以胸痛多位于胸廓呼吸幅度最大的腋前线或腋后线以下，尤其是深呼吸和咳嗽时。如果病变发生在肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，引起手部疼痛和感觉障碍。比如膈肌中央，疼痛可向同侧肩部放射；病变在膈肌周围，疼痛可放射至上腹部和心窝。因为胸痛患者大多不敢深吸气，呼吸急促，表浅，迷走时可引起顽固性咳嗽。体检可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音降低，摸到或听到胸膜摩擦音。呼气或吸气时可听到这种声音，但咳嗽后并不成为其特征。这时，胸膜摩擦是一个重要的迹象。

(2)、结核性渗出性胸膜炎。

病变多为单侧，胸膜腔内有不同量的渗出物，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。

按其发生的部位可分为:肋间胸膜炎(又称典型胸膜炎)包膜性胸膜炎、叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎、膈胸膜炎和肺尖胸膜炎。

典型的渗出性胸膜炎通常以急性症状开始，如中或高热、乏力、盗汗等结核中毒症状。发病初期有胸痛，大部分是* * *痛。随着胸腔积液的出现和增多，由于壁层胸膜和脏层胸膜的相互摩擦，胸痛减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。

发病初期常* * *咳嗽，痰量一般很少。转移* * *胸腔积液可引起反射性干咳。体征随胸腔积液量而异，少量胸腔积液可无明显体征。积液吸收后，胸膜粘连或增厚常残留。

中华结核和呼吸疾病杂志2000年第23卷第5期

胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的价值

玉瑞丰

关键词:胸膜活检；结核性胸膜炎；诊断

胸膜的病理诊断对结核性胸膜炎的诊断具有重要价值。本文就胸膜活检与结核性胸膜炎诊断的关系进行了讨论。

对象与方法1996年7月至1999年6月，我院收治以胸腔积液为初始主要表现，最终确诊为肺结核的患者52例，其中男性40例，女性12例，平均年龄49.9岁。其中38例有胸膜活检(54例活检)，14例无活检。

结果52例中，14例在未活检的情况下，通过其他检查方法确诊。活检病理诊断为结核32例，其中1次活检病理检查诊断为结核22例，占42%；10例经第二次活检确诊为结核，占19%。活检阳性率为84%(32/38)。另外6例经两次活检确诊为非结核，占12%。

54例胸膜活检中，胸腔积液量与活检阳性率无显著差异(P > 0 . 05)；0.05)。每次活检的标本数量与病理结果无关(P & gt0.05)。未活检的14例中，80岁以上5例，占36%；一般差4例，占29%；3例(265438±0%)胸腔积液较少。胸膜反应1例，占7%；1例，占7%。54例胸膜活检中，气胸3例，占6%；出血3例，占6%；胸膜反应2例(4%)。总的并发症发生率为65438±05%。

本组活检阳性率为62%(32/52)，表明胸膜活检对结核性胸膜炎的诊断具有重要价值。本组统计偏高，与本组病例数量少，以及根据临床表现该病房收治过呼吸系统病例有关。

胸膜活检病理检查结果与本组标本数量无显著性差异，说明取材数量与病理结果无关。

本组并发症总发生率为65438±05%，说明胸膜活检仍有一定风险，是一种创伤性检查。而且活检后未进行常规胸部x线检查，可能会因为症状不明显而漏诊少量气胸。

作者:于红(200072)和刘瑞峰(200072)。

结核性胸膜炎

一.定义:

结核性胸膜炎是结核侵入胸膜引起的胸膜炎症和过敏反应。多见于青少年。可分为干性胸膜炎和湿性胸膜炎。

二、原因:

结核通过淋巴逆流从原发综合征的肺门和纵隔淋巴结到达胸膜腔。血行播散或胸膜附近结核病灶直接破裂，使结核及其代谢产物直接进入胸膜腔，引起胸膜炎。

三、症状和体征:

(1)症状:起病可急可缓，多为突发。全身中毒的症状包括中、高热、盗汗、疲劳和全身不适。局部症状可包括胸痛和干咳，大量胸腔积液时可出现气短、胸闷、坐位呼吸和发绀。

(2)体征:干性胸膜炎可有胸膜摩擦音，湿性胸膜炎可有少量积液或叶间积液可无体征。渗出量较大时，可见患侧胸部充盈，呼吸运动减弱，气管、心脏向健侧移位，患侧震颤减弱，叩诊有声或实，呼吸音减弱或消失。

第四，检查:

(一)常规检查:血常规、血沉、肝功能、血糖、乙肝五项TB-AB。

(2)细菌学:痰涂片、胸腔积液采集、培养或胸腔积液TB-DNA检测结核。

(3)胸腔积液:常规、生化、胸腔积液和血LDH及蛋白比值、ADA。

(四)x光、胸片、高千伏、断层或必要时CT检查。

(5)超声检查:胸腔的A超或b超检查可测出液体的多少和位置。

(6)结核菌素试验。

(7)肺功能检查

(八)胸膜活检和细菌学检查均为阴性。

(9)胸腔镜检查:用于上述检查不能确诊者。

动词 （verb的缩写）诊断:

(1)具有上述临床症状和体征，胸部X线显示胸腔积液影像。

(2)胸腔积液常规及生化检查符合渗出液。

(3)胸腔积液中发现结核，胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病灶。

(4)胸腔积液Ada > 50u/L，TB-Ab耐药率高，LDH升高均有助于诊断。

(5)打结试验:强阳性。阴性不能排除肺结核。

(6)通过A型超声或B型超声可以看到水肿的迹象。

(7)免疫学检查:TB-AB、SCIC、SIL-2R

(8)应排除其他原因引起的胸腔积液，必要时可采用胸膜穿刺活检。

第六，鉴别诊断

(1)干燥性胸膜炎以胸痛为主，应与肋间神经痛、心绞痛、大叶性肺炎、带状疱疹早期胸痛、支气管肺癌胸膜转移等鉴别。胸痛可放射至腹部，以区别于急腹症。

(2)湿性胸膜炎:首先鉴定为渗出或渗漏，结核性胸腔积液为渗出性。胸腔积液检查:

1，物理性质:多为草黄色，透明或略浑浊，易凝固，少数有血性。

2.比重> 1.018。

3.当细胞数> 0.3× 109/L时，淋巴细胞占优势，达80%。

4、蛋白质定量> 30g/L..

5、胸水蛋白/血清蛋白> 0.5。

6、乳酸脱氢酶> 200微克/升.

7.胸水中LDH/血清中CDH > 0 > 0。

8、腺苷脱氨酶> 50微克/升.

渗出性胸腔积液应与下列疾病相鉴别:

1.感染性疾病引起的胸腔积液:包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫引起的胸腔积液。

2.肿瘤:如气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移和胸膜间皮瘤。

3.结缔组织疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎。

4、其他原因引起的胸腔积液，如迈耶氏综合征、乳房摩擦、颊部综合征等。

七、待遇:

原理:抗结核治疗可减少全身和胸膜反应，对中度以上积液患者应积极补液，以减轻中毒症状，减轻对肺和心血管系统的压力，恢复肺和纵隔，抽出胸腔积液，预防和减轻胸膜粘连，保护肺功能。

(1)休息:急性期要卧床休息，加强营养。

(二)应用抗结核药物，方案2 SHRZ/4hr。

(3)激素应用糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸腔积液、促进吸收、防止胸膜粘连、减轻中毒症状的作用。有急性渗出、症状明显、大量渗出时，可在有效抗结核药物的基础上应用。一般来说就是泼尼松15-30mg/天，分三次口服，疗程4-6周。当症状消失，胸腔积液减少时，可逐渐减量停药。

(4)胸腔穿刺:每周抽2-3次水，直到积液很少，难以抽出为止。一般每次抽液量不超过65，438+0，000 ml。抽出液体后，可向胸腔内注射抗结核药物和激素治疗。

(5)对症治疗

(6)手术治疗:严重胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。