肝硬化怎么治疗？
疾病的起因
肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉反流梗阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、中毒性和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。
1.病毒性肝炎
目前，在中国，病毒性肝炎，尤其是慢性乙型和丙型肝炎，是门静脉肝硬化的主要病因。
2.酗酒
长期大量饮酒是导致肝硬化的因素之一。
3.营养失调
多数学者承认，营养不良可降低肝细胞对毒性和感染性因素的抵抗力，成为肝硬化的间接原因。
4.工业毒药或毒品
长期或反复接触含砷农药、四氯化碳、黄磷、氯仿等。、或长期使用某些药物如二乙酰氨基酚、异烟肼、辛可芬、四环素、甲氨蝶呤、甲基多巴等，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉毒素还会对肝细胞造成毒性损伤，引起肝硬化。
5.循环障碍
慢性充血性心力衰竭和慢性缩窄性心包炎可引起肝脏长期充血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称为淤血性肝硬化，又称心源性肝硬化。
6.代谢紊乱
例如血色沉着病和威尔逊氏病。
7.胆汁郁积
当肝外胆管阻塞或发生肝内胆汁淤积时，高浓度胆红素对肝细胞有害，长期可发生肝硬化。肝内胆汁淤积引起的称为原发性胆汁性肝硬化，肝外胆管梗阻引起的称为继发性胆汁性肝硬化。
8.血吸虫病
血吸虫病中，虫卵刺激汇管区结缔组织增生成为血吸虫病肝纤维化，可引起显著的门静脉高压症，又称血吸虫性肝硬化。
9.原因不明
部分性肝硬化病因不明，称为隐源性肝硬化。
临床表现
1.补偿期(一般为Child-Pugh A级)
可能有肝炎的临床表现，也可能发病隐匿。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度黄疸、肝掌、蜘蛛痣。
2.失代偿期(一般为Child-Pugh B和C)
肝功能损害和门静脉高压综合征。
(1)一般症状有乏力、消瘦、面色晦暗、少尿、下肢浮肿。
(2)消化道症状:可出现厌食、腹胀、胃肠功能障碍甚至吸收不良综合征、肝源性糖尿病、多尿、多食等症状。
(3)出血倾向和贫血、牙龈出血、鼻出血、紫癜和贫血。
(4)内分泌失调、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。
(5)低白蛋白血症、下肢水肿、少尿、腹腔腹水、肝源性胸腔积液。
(6)门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进、门静脉侧支循环的建立、食管-胃静脉曲张和腹部静脉曲张。
支票
1.实验室检查
(1)血红蛋白(血红蛋白)、血小板、白细胞数量减少。
(2)代偿期肝功能轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原活性随凝血酶原时间的延长而降低。转氨酶和胆红素升高。总胆固醇和胆固醇脂肪降低，但血氨升高。氨基酸代谢紊乱，支链/芳香比例失调。尿素氮和肌酐升高。电解质紊乱:低钠低钾。
(3)病原学检查HBV-M、丙型肝炎病毒-M或丁型肝炎病毒-M阳性。
(4)免疫学检查①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。②抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体等自身抗体可呈阳性。③其他免疫学检查显示补体下降，玫瑰花结形成率和淋巴结转换率下降，CD8(Ts)细胞减少，功能下降。
(5)纤维化检查中PⅲP、脯氨酸羟化酶(PHO)、单胺氧化酶(MAO)和血清层粘连蛋白(LM)值升高。
(6)腹腔积液的检查对近期有腹腔积液和原发原因不明的腹腔积液迅速增多者，应进行腹腔穿刺，取腹腔积液进行常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养和细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，需氧菌和厌氧菌培养应分别用血培养瓶进行。
2.影像检查
(1)X线检查食管胃钡剂显示食管胃静脉内有虫状或蚯蚓状静脉曲张。
(2)B超及彩色多普勒超声显示肝包膜增厚，肝表面不光滑，肝实质回声增强，门静脉内径增宽，脾脏增大，发现腹水。
(3)CT检查可见肝叶比例异常，密度降低，呈结节状改变，肝门增宽，脾脏增大，腹腔积液。
3.内镜检查
可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率高于钡餐X线检查。可以知道静脉曲张的程度，并且可以评估出血的风险。食道胃静脉曲张是诊断门静脉高压症最可靠的指标。当并发上消化道出血时，急诊胃镜可明确出血部位和原因，并止血。
4.肝活组织检查
肝活检可以确诊。
5.腹腔镜检查
可直接观察肝脏、脾脏等腹部器官组织，可直视下取活检，对诊断有困难者有价值。
6.门静脉压力测量
颈静脉插管法测定肝静脉楔压和游离压。两者之差为反映门静脉压力的肝静脉压力梯度(HVPG)。正常情况下小于5mmHg，大于10mmHg为门脉高压。
诊断
失代偿期肝硬化的诊断不难，肝硬化的早期诊断比较难。
1.补偿期
慢性肝炎的病史和症状可以参考。如果有典型的蜘蛛痣和肝掌，应高度怀疑。肝脏质地坚硬或不均匀和/或脾脏较大>:2cm，坚硬，且无其他解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳可能异常，单胺氧化酶和血清P-ⅲ-P升高有助于诊断。如有必要，将进行肝活检或腹腔镜检查以方便诊断。
2.失代偿期
症状、体征和实验室检查有明显表现，如腹水和食管静脉曲张。显然脾肿大有脾功能亢进和肝功能检查异常，所以不难诊断。但有时需要与其他疾病相鉴别。
鉴别诊断
1.肝脾大
如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝活检。
2.腹腔积液
腹腔积液的病因很多，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史、临床表现、相关检查及腹腔积液检查，不难与肝硬化腹水相鉴别，必要时腹腔镜检查常可作出诊断。
3.肝硬化并发症
如上消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征。
并发症
肝硬化往往会因为并发症而死亡。上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，肝性脑病是最常见的死亡原因。肝性脑病、传染性肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液。
款待
肝硬化是组织结构紊乱引起的肝功能障碍。目前没有根治的方法。主要在于早期发现和预防疾病进展。
(A)用于治疗肝硬化
1.支持疗法
静脉输注高渗葡萄糖溶液补充热量，以及维生素C、胰岛素、氯化钾等。可以加入到输液中。注意维持水、电解质和酸碱平衡。病情严重的患者可给予白蛋白和新鲜血浆。
2.活动性肝炎
可给予保肝、降酶、退黄等治疗:如肝泰乐、维生素c，必要时静脉输注治疗，如促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽、甘草酸制剂等。
3.降低门静脉压力的口服药物
(1)普萘洛尔应小剂量逐渐给药。
(2)硝酸盐，例如硝酸异山梨酯。
(3)钙通道阻滞剂，如普萘洛尔，可舌下含服，用于紧急给药。
(4)补充维康福、大吉等B族维生素和消化酶。
(5)治疗脾功能亢进可服用药物(如雷血生、鲨肝醇、氨基肽等。)能升高白细胞和血小板，必要时可采用脾切除术或脾动脉栓塞术。
(6)腹水的治疗①一般治疗包括卧床休息和限制水钠摄入。(2)利尿剂治疗，如氢氯噻嗪，应隔日或每周1 ~ 2次。曲安奈德，饭后服用。主要使用螺内酯和呋塞米。如果利尿效果不明显，可以逐渐加大用量。利尿剂治疗应使体重每天减少0.5公斤以下，以免诱发肝性脑病和肝肾综合征。如果腹水逐渐消退，可以逐渐减少利尿剂。③反复大量腹腔积液和静脉输注白蛋白治疗难治性腹腔积液。每天或一周三次排出腹腔积液，静脉输注白蛋白。④提高血浆胶体渗透压。每周进行多次少量的血浆或白蛋白静脉输注。⑤腹水浓缩回输用于治疗难治性腹水，或低血容量、低钠血症、低蛋白血症、肝肾综合征患者，以及各种原因大量腹水急需缓解症状的患者。⑥腹式颈静脉引流是治疗肝硬化腹水的有效方法。但由于其并发症较多，如发热、细菌感染、肺水肿等，其应用受到很大限制。⑦经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。适用于食管静脉曲张出血和顽固性腹水，但易诱发肝性脑病。
(7)门静脉高压症手术治疗的适应症为食管胃底静脉曲张出血，非手术治疗无效；脾肿大伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血的高危患者。包括门腔分流术、门奇静脉分流术和脾切除术。
(8)肝移植适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。包括不可逆的腹腔积液；门静脉高压症伴上消化道出血；肝功能严重损害(儿童C级)；肝肾综合征；肝性脑病伴进行性加重；肝硬化基础上的肝癌。
(2)乙肝肝硬化的抗病毒治疗
1.一般迹象
包括:①HBeAg阳性，HBV-DNA≥105拷贝/ml(相当于20000 IU/ml)；HBeAg阴性患者中，HBV-DNA≥104拷贝/ml(相当于2000 U/ml)；②ALT≥2×ULN；若用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应≤2×ULN；；③ALT￠2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎性坏死≥G2，或纤维化≥S2。
对于HBV-DNA持续阳性且达不到上述治疗标准者，也应考虑抗病毒治疗:①对于ALT大于ULN且年龄< 40岁者，也应考虑抗病毒治疗(ⅲ)；ALT正常的老年人(-40岁)应密切随访，最好做肝活检；如果肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗(ⅱ)；③如果动态观察有疾病进展的证据(如脾肿大)，建议进行肝脏组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(ⅲ)。
治疗药物包括干扰素(普通干扰素、长效干扰素)和核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉维定等。).
(3)其他处理
1.免疫调节疗法
胸腺肽和α胸腺肽常用于急慢性乙肝，可调节机体免疫力。
2.中药和中药制剂治疗
保肝治疗对改善临床症状和肝功能指标有一定作用。
并发症的治疗
1.自发性腹膜炎
选择以革兰阴性杆菌为主，兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。如第三代头孢菌素和环丙沙星。根据药敏结果和患者对治疗的反应调整抗菌药物。用药时间为1 ~ 2周。
2.肝肾综合征
肾功能的改善有赖于肝功能的改善，因此治疗的重点是原发性肝病的治疗。在此基础上，进一步治疗。①迅速控制上消化道出血、感染等诱发因素。②控制输液量，维持水、电解质、酸碱平衡。③将右旋糖酐、白蛋白、血浆、全血和腹水浓缩回输，少用或不用生理盐水。可与利尿剂、小剂量强心药物合用。④多巴胺、前列腺素E2等血管活性药物的应用可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。⑤透析治疗包括血液透析和腹膜透析，适用于急性病例，有肝再生可能者，或有肝移植可能者。否则只会延长患者的死亡过程。⑥外科治疗和肝移植，经颈静脉肝内门体分流术适用于肝硬化顽固性腹水合并肝肾综合征患者。但效果并不理想。术后仍需透析。肝移植是目前公认的最佳治疗方法。⑦其他治疗:避免强利尿，单纯大量释放腹水，使用损害肾功能的药物。
3.肝性脑病
①消除诱因和低蛋白饮食。②氨中毒的纠正:口服乳果糖可使肠道酸化，保持大便通畅，改变肠道pH值，减少肠道氨的产生和吸收，减少内毒素血症和其他有毒物质的吸收。一般与谷氨酸钠联合使用可以抵消副作用，增强疗效。门冬氨酸钾镁:与氨结合形成天冬酰胺，有除氨作用。③支链氨基酸疗法及相关毒素的拮抗作用。④积极预防脑水肿。⑤人工肝和肝移植对各种顽固性重症肝性脑病和终末期肝病是可行的。
4.食管-胃静脉曲张破裂出血
如果不及时抢救，可能会危及生命。血流动力学监测、扩容、输血、门静脉减压(生长抑素、奥曲肽、硝酸甘油+垂体后叶素)、止血、抑酸、三腔压迫止血、内镜治疗、胃冠状静脉栓塞、手术、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术。
5.原发性肝癌的治疗
目前肝癌可通过手术、介入(血管栓塞+CT引导下局部消融)和局部放疗(伽玛刀、直线加速器、三维适形放疗)等个体化治疗。利卡汀、索拉非尼、基因治疗、生物治疗也可以。
预后
肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化。，如果能在肝硬化进展到失代偿期前消除病因，病变可趋于静止，比病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后密切相关，A级最好，C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管静脉曲张出血等并发症。肝移植的发展明显改善了肝硬化患者的预后。
预防
预防这种疾病，首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离患者并积极治疗。注意饮食，合理营养，适量饮酒，加强劳动卫生保健，避免各种慢性化学中毒也是积极的预防措施。对于有上述原因而怀疑肝硬化的患者，应及时进行全面的体检和相关的实验室检查，以便在代偿期得到合理积极的治疗，防止发展到失代偿期。定期体检，同时避免各种诱因，防治可能出现的并发症。