脑血栓的治疗

分析:

(1)改善脑血液循环:恢复血液循环，一般用扩张器、扩张器可改善脑血液循环，增加脑血流量，促进侧支循环的建立，从而缩小梗死面积。

常用药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、罂粟碱、长春新碱、654-2、复方达能注射液、川芎嗪、抗血栓丸、己酮可可碱、倍他定、西比灵等。低分子右旋糖酐具有扩大血容量、降低血液粘度、改善微循环、防止红细胞聚集的作用。每天250-500ml静脉滴注，共7-10天。

有人采用脱水和扩容相结合的方法治疗急性脑梗死，有效率达90%。

具体方法:发病后静脉注射20%甘露醇250 ml，每日1次，有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者每日2次。3-5天后，缓慢静脉滴注脑血管扩张剂，如长春瑞滨或罂粟碱，1次/天，7-10次为一个疗程。

(2)抗凝治疗:适用于高凝状态患者，目的是防止血栓形成加重病情。在抗凝治疗前，通常应进行脑部CT以证明缺血性病变。活动性溃疡、严重肝肾疾病、感染性血管堵塞等有出血倾向者不宜使用。应每天测量凝血时间、凝血酶原时间和活性。肝素和香豆素是常用的。肝素12500-25000单位，溶于500-1000毫升5%葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，通常每分钟15-20滴。24-36小时后，应根据病情使用。同时口服香豆素类，第1天200-300 mg，之后每天50-100 mg。治疗天数取决于病情。

近年来有人用血液稀释疗法(即释放适量静脉血)治疗脑血栓，有一定疗效。根据患者体重、血压、红细胞压积，一般释放血量为200-400 ml，输入500ml 706代血浆或低分子右旋糖酐。

(3)浴血血栓疗法:常用链激酶、尿激酶溶解血栓。将20000单位国产尿激酶加入500ml 10%葡萄糖溶液中，每分钟50滴，每日1次，l0天为一疗程。

尿激酶已用于颈动脉给药治疗脑梗死，有一定疗效。-一般在发病后24小时内使用。取尿激酶20000单位，人生理盐水100 ml，压迫颈动脉，每分钟1.5-2O滴，治疗1-3次。

还有一种方法是颈动脉内注射蝮蛇抗栓酶，也取得了很好的效果。

溶栓治疗，无论是静脉注射还是动脉注射，都需要严格控制适应症和用药时机。一般认为溶栓药物应早期使用(脑血栓发病后1天内，血栓富含水分，易溶解)，起效快，疗程短。溶栓和抗凝治疗一样，要密切关注出血倾向，由医院的医生使用。

4)脑水肿的防治:目前临床常用的药物有三种，分别是高液、利尿剂和自由基清除剂。

高渗溶液能起到高渗利尿脱水的作用，常用甘露醇和甘油。①20%甘露醇缓解脑水肿、降低三脚架内压作用迅速明显，有清除自由基的作用，如毒性最大的(OH)自由基，从而保护脑细胞。有人认为甘露醇可以降低全血粘度，降低血管阻力，增加脑灌注，改善脑循环。甘油的优点是:作用持续时间长，反弹小，甘油可作为能量，可改善钠泵功能，有利于细胞毒性脑水肿的消除；促进新陈代谢，改善大脑功能；渗透性利尿作用较小，肾损害较小。

利尿剂也有脱水和降压作用，特别是对心功能不全的患者。常用药物有螺内酯、呋塞米、尿酸等。

缺氧后自由基的连锁反应，可通过过氧化损伤细胞膜，导致脑水肿和微循环障碍，所以要清除自由基。常用药物如地塞米松(或强的松)、巴比妥类、维生素E、维生素C、氯丙嗪、甘露醇和超氧化物歧化酶(SOD)。地塞米松可以稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制细胞膜释放花生四烯酸，从而抑制自由基对脑血管壁的损害。研究发现，地塞米松可促进消化道出血，特别是与新型抗凝片合用时，消化道出血的发生率明显增加。所以要慎用。

(5)高压氧治疗:高压氧治疗在脑梗死急性期可能有一定疗效。治疗在密闭压力舱内进行，总吸氧时间为90-110分钟，每天1次，10次为1个疗程。有人用5%二铵碳高压混氧治疗脑梗塞，效果比单用氧气好。虽然高压氧和混合高压氧治疗脑梗塞已有报道，但有人认为效果不可靠，所以目前尚未广泛开展。

(6)手术治疗:严格选择适应证。适应证为:①颈内动脉外段血栓形成，管腔完全闭塞或狭窄50%以上，行血栓切除术和动脉内膜切除术。若两侧颈内动脉颅外段均有血栓形成，可选择狭窄严重的一侧，先进行取栓术，增加血流量。②如果颈内动脉血栓形成尚未建立良好的侧支循环，可将颖浅动脉和大脑中动脉吻合。③采用大网膜移植和脑颞肌瓣覆盖治疗脑梗死。通过临床观察，将带血管蒂的大网膜移植入脑内。优于游离大网膜移植和颞肌瓣覆盖脑表面。④如果脑软化灶已形成，有颅内压增高的临床表现或脑疝的体征，且降颅内压药物治疗效果不显著，应迅速手术切除软化坏死组织，或进行颞下减压。⑤宫颈病变压迫推脉时，可根据具体情况手术治疗。

(7)中医治疗，中医对本病的治疗积累了丰富的临床经验。根据患者的脉象，判断病情的轻重、病位的深浅、阴阳失调、气盘的盛衰，标本兼治。

(8)针灸治疗:能疏通经络，调理气血，促进疾病康复。有研究资料表明，针刺能降低血液粘度，抑制血小板聚集和粘附，抑制红细胞聚集和降低红细胞压积，增加脑血流量，改善脑细胞供氧，促进脑细胞恢复。最常用的是体针，根据瘫痪的肢体取穴，结合补泻手法进行治疗。近年来，头针被广泛用于脑血栓的治疗，刺络法也被用于脑血栓的治疗，取得了一定的效果。脑血栓如果能早期针灸治疗，并适当锻炼瘫痪胶的功能，效果会更好。

(9)脑超声治疗:当超声波穿透颅骨，穿过脑实质时，机械振荡波被组织吸收，转化为热能。组织加温后，局部血流量增加，血液循环改善，有利于缺血区侧支循环的建立。每次治疗20分钟，每天1次，10次为L个疗程。无痛苦，无副作用，可用于康复期。

(10)神经激活剂的应用:神经激活剂可改善脑代谢，防止脑坏死和变性，预防梗死后痴呆。常用的药物有ATP、细胞分裂素C、胞苷二磷酸胆碱、γ-氨基己酸、脑回春等。近年来，用活血素治疗脑梗塞受到重视，但很难确定哪种药物效果更好。

(ll)调节血压和控制充血和高血糖:目的是控制中风的危险因素。高血压和低血压都应该得到适当的治疗。但血压过高时，注意不要降压过快，以免影响脑血流灌注；血压过低时，应适当升高。高脂血症增加血液粘稠度，影响微循环，所以要限制脂类摄入，增加消耗，如功能锻炼。可给予降血蜡药物，如烟酸肌醇酯、阿托品等。糖耐量受损是脑血管疾病的危险因素之一。大多数脑血管病患者在急性期都有糖耐量受损，且随着年龄的增长，发病率有增加的趋势。高血糖要妥善处理。同时，如果要使用甘露醇和皮质类固醇，要特别谨慎。

(12)神经内脏综合征的治疗，脑梗死后，许多内脏症状，如心电图改变(包括心肌梗死)、呼吸节律异常、上消化道出血、顽固性呃逆等，都不同程度地影响脑梗死的恢复和预后，应予治疗。

(13)一般支持疗法:急性脑血栓患者应卧床休息，加强护理。如果有心肺并发症，必要时吸氧补液。昏迷患者注意气道通畅。吸痰及时翻身。