问题:甲亢并发胸腺瘤，如何治疗重症肌无力？

朋友你好，1。治疗方案(1)首选:胸腺切除术。若术后病情明显恶化，可补充血浆置换、大剂量免疫球蛋白、肾上腺皮质类固醇、胆碱酯酶抑制剂等。(2)二级方案:病情严重不能行胸腺切除术的患者，可采用血浆置换或大剂量免疫球蛋白治疗，配合肾上腺皮质激素，逐步过渡到单用皮质激素。待两个月好转稳定后进行胸腺切除术，术后维持原剂量两个月，然后慢慢减量两到四年，直至停药。(3)三种方案:对于不能或拒绝胸腺切除术的MG患者，危重患者首选血浆置换或大剂量免疫球蛋白，非危重患者首选皮质类固醇。在皮质类固醇减量过程中，可适当加入硫唑嘌呤等免疫抑制药物，以减少或缓解反跳现象。(4)四种方案:拒绝或不能进行胸腺切除术，且拒绝或不能耐受皮质类固醇治疗的MG患者，可采用环磷酰胺等免疫抑制药物治疗。2.主要治疗方法(1)胆碱酯酶抑制剂:常用的新斯的明、溴嘧啶、氨溴索。溴吡胺是最常用的，副作用较小。成人初始剂量为60mg，每4小时1次。可根据临床表现增加剂量。如果患者饮食有困难，可以在饭前30分钟服药。如果患者早晨行走困难，可在起床前服用长效溴吡斯的明180mg。其毒蕈碱副作用有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔收缩和出汗等。阿托品预先0.4mg可减轻其毒蕈碱症状，但过量阿托品可引起精神症状。没有证据表明两种药物的组合比单一药物更好。虽然抗胆碱能药物有效，但也有一定的局限性，如眼睑下垂服用眼药MG后可得到改善，但部分患者复视常持续存在。全身MG可以明显改善症状，但很难消除。这类药物能抑制胆碱酯酶活性，阻止Ach水解，改善神经肌肉递质的传递，暂时提高肌力，是一种有效的对症治疗。通常使用吡啶斯的明(60 ~ 120 mg)，每日3 ~ 4次，饭前半小时服药。从小剂量开始，逐渐增加剂量，直到肌肉力量改善，这样可以维持饮食和生活活动，避免过量。为了减轻腹痛、流涎等副作用，可同时服用少量阿托品。此外，应防止长期滥用胆碱酯酶抑制剂，以免妨碍nAchR的修复。(2)免疫抑制剂:①皮质类固醇:对T细胞有很强的抑制作用。抑制胸腺生发中心的形成，减少nAchR-Ab的合成。适用于各种类型MG和眼肌麻痹的儿童，见效快，效果明显，但每次感冒都会复发。也可用于胸腺瘤手术前后。肾上腺皮质类固醇通常对所有年龄的中重度MG患者都是有效和安全的，尤其是40岁以上的中年人，无论他们是否接受了胸腺切除术，他们经常与抗胆碱酯酶药物联合使用。常用于胸腺切除术的术前处理，或胸腺切除术后的过渡期，因手术效果较晚也可使用。采用这种疗法的患者应食用高蛋白、低糖，补充富含钾的饮食，必要时服用抗酸剂。目前有三种治疗方法；①隔日大剂量递减疗法:从隔日服用泼尼松60~80mg/d开始，症状的改善一般发生在65，438+0个月内，疗效往往在数月后达到高峰。此时可逐渐减少剂量，直至隔日服用泼尼松20~40mg/d的维持量。维持剂量的选择标准是不引起症状加重的最小剂量。②隔日小剂量递增疗法:隔日服用泼尼松20mg/d，每周递增10mg，直至隔日服用70~80mg/d或取得明显疗效；这种方法改善速度较慢，一般在服药后5个月疗效最大。病情加重的概率较小，但病情恶化的日期可能推迟，削弱了医生和患者的警惕性，因此强烈推荐大剂量隔日疗法。③大剂量冲击疗法:在大剂量冲击疗法不能缓解或复发危象的情况下，可采用甲基强的松龙1000mg/d，冲击治疗3天。经验表明，1疗程往往达不到满意的效果，可每两周重复1疗程，进行2~3个疗程。剂量、治疗间隔和频率应根据患者的具体情况个体化。皮质类固醇的副作用如库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、戒断综合征等不容忽视。②细胞毒药物:对皮质类固醇治疗无效或患有胸腺瘤的患者，可使用细胞毒药物治疗。环磷酰胺(CTX)显著抑制B细胞。成人常用剂量为100mg/d/d，对反复发作危象患者静脉滴注200 ~ 400 mg/d有效，总量约为10g。胸腺瘤切除术后疗效不佳者，可配合化疗:环磷酰胺800mg/m2，阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，还可加泼尼松40mg/m2，每3-4周为一周期，部分疗效显著。应注意毒副作用和血象。硫唑嘌呤(Aza)抑制CD4T细胞，一般8周后起效。(3)血浆置换:血浆置换常用于胸腺切除术患者的术前治疗，以避免或改善术后呼吸危象。一般在手术前置换体内5%的血液，以保证病人能承受手术；也用于其他类型的危象，多数患者症状有不同程度的改善，可持续数天或数月。这个法虽然安全，但是贵。(4)免疫球蛋白:0.4g/(kg·d)静脉滴注，连用5天，用于各类危象。副作用包括头痛、无菌性脑膜炎和感冒样症状，可在1 ~ 2天内缓解。这种方法比血浆置换疗法简单易行，病情加重时两种疗法都用。(5)免疫抑制剂:如果激素治疗后半年内无改善，应考虑使用硫唑嘌呤或环磷酰胺。成人硫唑嘌呤初始剂量为1 ~ 2mg/(kg·d)，维持剂量为3mg/(kg·d)。它应该和食物一起服用以防止恶心。应注意对骨髓抑制和感染的易感性，定期检查血象。白细胞一旦低于3×109/L，就要停药，注意肝肾功能。(6)胸腺放疗或胸腺切除术:针对胸腺放疗或手术切除，可直接抑制或消除胸腺内自身免疫反应的来源和肿瘤病灶。迄今为止，胸腺放疗仍是MG的有效治疗手段，被称为“非手术治疗”。适用于药物疗效差、易复发的患者，巨大或多发性胸腺瘤不能手术的患者，或恶性肿瘤患者术后可给予此治疗。常用剂量为40～50gy，采用60Co、直线加速器和电子束照射，疗效稳定。胸腺切除术:胸腺切除术仍是MG的基本治疗方法，适用于全身性MG、疗效差或反复出现危象的患者。发病3 ~ 5年的中年女性患者疗效较好。虽然手术切除对伴胸腺瘤的MG患者疗效较差，但应尽量切除病灶。Blalock等人得出结论，对20例重症肌无力患者进行胸腺切除术是治疗重症肌无力的重要手段。手术治疗在症状控制方面比非手术治疗有明显优势。大多数作者认为药物治疗无效，或者药物治疗的不良副作用有限，然后进行胸腺切除术。部分作者(Jaretzki等1988，Cop-per等1988)主张早期手术，病程越短手术效果越好。由于重症病例风险高，患者抵抗力差，需要规范围手术期处理以降低近期死亡率。①术前准备及注意事项:除常规术前禁烟及纠正低蛋白血症和贫血外，还应用抗胆碱酯酶药物控制症状。术前1个月使用皮质类固醇激素，注射人丙种球蛋白，结合血浆置换或滤过输血。所有患者术前必须进行X线和CT检查，排除胸腺瘤。尽量避免使用可能干扰神经肌肉传导功能、加重肌无力症状的药物，如奎尼丁、奎宁、普萘洛尔、多粘菌素、四环素类抗生素、氨基糖苷类抗生素等；麻醉乙醚、肌肉松弛剂包括姜黄碱(姜黄碱)；避免使用中枢神经系统抑制剂，如吗啡。术前常规检查AchRab、PsMab和CAEab。②麻醉:首选全麻，因为手术可能损伤胸膜，进入胸腔。用短效巴比妥类药物诱导麻醉，然后用全身麻醉维持。术中连续监测心电图、血压和血气分析。手术中避免使用抗胆碱酯酶药物。③切口:可经胸骨正中切口，也可经颈部切口，联合切口可用于胸腺扩大切除术。经颈部切口胸腔镜胸腺切除术方便、微创，易于被患者接受。外科医生多采用胸骨正中切口、胸骨部分切口或第四肋间横切口。许多报道认为胸腺切除术治疗重症肌无力的疗效与胸腺的完全切除有关。由于异位和迷走胸腺可广泛分布于纵隔脂肪中，因此认为清扫颈部和纵隔脂肪去除异位胸腺组织可提高远期疗效。常见的异位胸腺如下图所示:(图1)。④手术方法:a .经胸骨胸腺切除术:取仰卧位或低位半卧位，经胸骨正中，即自胸骨柄至第四肋水平切开胸骨，必要时作全胸骨切开术。对于巨大胸腺瘤、二次手术、或肥胖短颈患者，可补充颈部横切口。胸骨切口两侧涂骨蜡后，用胸骨牵开器显露前上纵隔和颈根。由于肿瘤多位于切口上部，推开左右胸膜可露出灰白色淡红色的胸腺，与周围纵隔内的黄色脂肪明显不同。从胸腺的一侧解剖分离向上非常尖锐，并且证实颈深筋膜的纵隔延伸至胸骨甲状腺肌之下。分离过程中结扎并切断左、右、中胸腺动脉。侧方游离避开膈神经，否则会造成术后膈肌麻痹。分离出1 ~ 2支，切断后汇入左侧无名静脉下方的胸腺静脉。一侧或两侧胸腺偶尔可进入无名静脉后方，两侧上极顶部常有来自甲状腺下动脉的动脉分支。注意不要损伤下甲状旁腺，以免误伤。仔细检查纵隔，从颈部到膈肌的脂肪组织内可能有微小的胸腺瘤或增生的胸腺组织，术中应一并切除。彻底止血，尤其要注意胸骨前后膜和胸骨切面出血。引流管置于前纵隔最低位置，胸膜部分切除术后无法修复的胸膜间隙适当扩大，代之以胸腔引流。用不锈钢丝固定劈开的胸骨，以免损伤胸骨两侧的乳内动脉。钢丝穿过胸骨引起的出血可通过电凝止血。注意周围钢丝残端在适当位置，避免术后不适，分层缝合骨膜、胸大肌筋膜、皮肤。b .经颈胸腺切除术:目前常采用电视胸腔镜胸腺切除术。取仰卧位，抬肩，稍后抬头。以胸骨上窝2cm为中点，沿皮肤做弧形切口，到达两侧胸锁乳突肌。颈阔肌平面下的游离皮瓣，向上至甲状腺水平，向下至胸骨水平。中间分出横纹肌，胸骨甲状腺肌下可见胸腺。结扎并切断甲状腺下静脉后可见胸腺左上极。留下结扎线做牵引。同样解剖右上极，切断前结扎，使两极完全游离至胸骨切迹水平，前方血管为无名静脉。从胸骨后壁游离胸腺，向上拉两个上极时，可看到胸腺静脉并结扎切断。先游离胸腺右侧，然后向下延伸至右下极。游离前面的胸腺、主动脉、心包，最后游离左下极及其尾端，常向下延伸至主动脉肺窗。胸腺完全游离后，将胸腺连同前纵隔内的脂肪一起完全切除，放置导管引流纵隔后，逐层缝合切口。缝合颈阔肌后，拔出引流管，充分扩张肺，这样虽然一侧或两侧胸膜有小的破裂，但不需要放置胸管引流。⑤术后处理:术后患者应留置气管插管返回病房，进行呼吸监测，清除呼吸道分泌物。如果3 ~ 5天内不能拔除辅助呼吸，应做气管切开、胃管喂养和药物治疗；患者清醒时，喉部肌肉恢复正常，即能自主呼吸和咳嗽。当血气分析各项指标显示呼吸功能正常时，他可拔除气管插管，鼓励病人咳嗽、咳痰，加强护理。重症肌无力患者由于手术创伤、免疫功能变化和术后敏感性等原因，会加重症状或出现毒蕈碱反应，术后继续使用抗胆碱酯酶药物治疗。根据病情调整剂量。术前已给予泼尼松的患者，术后仅口服或静脉注射激素类药物。停止服药，直到最后一个症状消失。如术中发现胸腺瘤，术中发现周围组织浸润，术后症状不稳定者，术后常规行前纵隔放疗。⑥手术效果:术后早期效果良好，死亡率为0% ~ 2%。关于患者年龄、性别、疾病分类对手术效果的影响，临床资料报道:一般认为伴胸腺瘤的重症肌无力患者手术效果不如不伴胸腺瘤的患者；胸腺肥大或增生的年轻女性ⅱ型重症肌无力手术效果较好；若术前乙酰胆碱受体抗体滴度较高，术后降至正常水平以下，效果更好。由于重症肌无力的病理范围难以分期，无法对药物治疗、血浆置换、胸腺放疗和胸腺切除术进行比较和评价。(7)其他治疗:除上述常用疗法外，还有经皮胸腺微波介入、血浆置换或净化、大剂量静脉注射免疫球蛋白免疫吸附、抗CD4-McAb等其他治疗方法。根据中医辨证观点，MG属于脾肾两虚，常以补中益气汤为基础治疗，重用黄芪。(8)危机处理:需要紧急救援。首先，保持呼吸道通畅，保持有效呼吸。对轻度呼吸肌麻痹者，鼓励咳痰、吸氧，或俯卧、低头、胸压人工呼吸。如果呼吸、咳痰严重无力，痰多，宜尽早插管或切开气管，进行人工呼吸和吸痰。检查原胆碱酯酶抑制剂的用量和时间，注意用量不足或过量。根据不同类型的危象给予相应的药物治疗:对于肌无力危象，先肌注新斯的明1mg，然后根据病情每隔0.5 ~ 1小时注射0.5 ~ 1 mg。少量重复用药可避免胆碱能危象。如果肌无力加重，说明已发生胆碱能危象，应立即停用胆碱酯酶抑制剂，可静脉注射阿托品1 ~ 2 mg。对于营养不良危象，应停用上述药物，地塞米松或甲泼尼龙琥珀酸钠500mg，1次/d，连续6天，可恢复肌肉运动终板功能，再恢复并重新确定胆碱酯酶抑制剂的剂量。危象多由感染引起，可给予青霉素等抗感染药物。重症肌无力可并发心功能损害，应注意稳定血压。潘铁成等人对重症肌无力的治疗提出了以下基本观点:①眼肌型。尤其对于儿童，应选择泼尼松“中剂量休克小剂量维持”疗法。②髓肌型。AChEI和皮质类固醇治疗应作为首选。③眼肌型和髓肌型患者。当用皮质类固醇或吡啶斯的明治疗后症状反复，效果逐渐下降时，应选用其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素。④眼肌型或全身型患者。如果上述治疗效果不好，条件允许，可使用大剂量人丙种球蛋白(简称丙种球蛋白)进行静脉滴注治疗。⑤血浆置换治疗可用于危象(尤其是伴胆碱能危象的肌无力危象)、胸腺切除术前准备、胸腺切除术后症状明显加重或全身药物治疗效果不佳。⑥胸腺放疗可用于全身药物治疗效果差或不能手术的胸腺瘤患者。⑦胸腺瘤、其他类型胸腺病变或药物治疗逐渐减少的全身性MG患者。所有病例均可采用胸腺切除术(所有病例围手术期均应按规范处理)。⑧胸腺瘤不能承受手术或不适合手术，可采用X刀治疗。⑨为了提高疗效，减少激素用量，防止复发，巩固治疗效果，所有MG患者，包括胸腺切除术，均可采用中药治疗(如扶正强筋片)。(2)预后不同的临床类型，以及个体对治疗的不同反应和差异，预后也不同。复发性危象或胸腺瘤预后不良。临床疗效评分:1。临床痊愈患者临床症状和体征消失，能够参与正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物，3年以上无复发。2.近期临床症状和体征消失，能正常生活、学习和工作。停用MG治疗药物或减量超过3/4者，超过65，438+0个月无复发。3.临床症状、体征明显改善，患者能自理，坚持学习或做轻活，MG治疗药物用量减少1/2以上，1月以上无复发。4.临床症状体征改善，患者自理能力提高。MG治疗药物用量减少1/4以上，1个月以上无复发。5.无效患者的临床症状和体征没有改善甚至恶化。我很高兴为您服务。希望我的回答对你有帮助。谢谢你的支持和鼓励。