中药的剂量艺术

作者/童晓琳

知之者，如醉翁之意不在酒，呕吐之意不在酒，患的是中病。

说到用药剂量的艺术，“随证用药”是一个基本思路，就是根据证候本身的严重程度来选择剂量。如果综合征较轻，没必要用这么大剂量；证重复的时候就要用大剂量。比如乌头桂枝汤背面的一条评论说:“如果你一开始吃了两个组合，你不知道，就是吃了三个组合，你不知道，然后你加了五个组合。”知之者，如醉翁之意不在酒，呕吐之意不在酒，患的是中病。“这是一个无效时就加大量的过程，而“醉了就吐为中病”才是真正有效和明智的时候。

但临床上，当我们在服用乌头后看到这个症状时，我们立刻被吓坏了，以为是乌头中毒，我们赶紧去抢救。事实上，这只是一个“知道”的标志。

我之前遇到过两个类似的案例。其中一个病人用了60克乌头。他在我们医院吃药的时候吃的很好，第一个月后疼痛等症状明显减轻。但是到了第二个月，病人突然打电话给我们一个学生，说吃了药后天旋地转，感觉天旋地转，同时肚子也不舒服。学生告诉我的时候，我让他马上去急诊室。结果去了之后没什么问题也没特殊处理，症状慢慢自动过去了。后来我拿了他的药，仔细看了看。发现是在他当地保定抓的。乌头根本没有经过加工，是生的，所以出现了这种情况。但实际上他的头晕呕吐是“被醉”和“呕吐”的表现，提示药方有效。

临床上，当我们看到患者出现一些不良反应时，我们不应该马上被吓死，不应该马上停药，而应该有一个正确的判断，因为这可能是刚刚好的有效症状。我给你举个例子。马钱子一般在0.6g以下使用，最大剂量为0.9g..当时病房里有个病人，护士给了他4包马钱子粉，告诉他四天吃，一天1包，也就是0.9g，结果他把四包放在一起，一下子全吃了，相当于用了3.6g的马钱子。吃了药之后，开始变得比较兴奋，特别爱说话，话很多。

这个症状正好是我查房的时候发现的，觉得有点意思。这个病人怎么会突然这么健谈，问了才知道吃药的过程？其实这恰恰说明3.6g对他来说是一个更有效的剂量，所以会有很多话，相对兴奋。但往往这种情况发生后，大家都怀疑是不是中毒了，不敢继续用了。如果能准确把握药物在有效剂量和毒性剂量之间，就是聪明的医生。

不吐的，加的少，吐的快。

比如瓜地三，“不吐则少加，吐则快。”曾经有一个县委书记，打嗝打得很厉害。当时我用这个催吐，他吐完很快就好了。再比如白头翁汤，说“温服一升，不愈服一升。”马孜·万仞，“每天三次，每次十粒，逐渐增加，以知识为衡量标准。”这些都说明张仲景在那个时代能够非常准确的掌握药物的剂量，非常值得我们学习。

此外，张仲景对服用药方的方法很有讲究，并不总是告诉病人:“回去吃，早上吃一半，晚上吃一半。”分为1天1次，1天两次，1天三次甚至更多，或者睡前、饭前、饭后等。关键是调整药物的剂量和血药浓度。

最近想了很多关于药物有效和无效剂量的问题。无论是伤寒方子还是其他方子，往往都是无效的，尤其是那些“10g，15g”的方子。而这些药物多少克才有效？我们不知道。多少克有毒？我们不知道。在不知道药效有多大，也不知道毒性有多大的情况下，你是怎么用药的？老师教我们桂枝用6g，然后桂枝用6g；老师教我们芍药9g，我们就用了芍药9g。这种代代相传的用药方法，其实是几百年甚至几千年的糊弄用药。

因此，我们建议成立一个集药理、临床、基础医学、西医、中医于一体的方剂剂量效应研究分支，专门用于认真研究药物的最小有效剂量和毒性剂量。但不一定在人身上，也可以在动物身上试验。在最低有效剂量和毒性剂量之间找到最佳有效剂量，既能真正有效，又能保证安全。我认为中医必须走向量化时代，把宝贵的经验数字化量化，这样才算准确，才称得上是真正有效的科学。

用经方时一两等于多少克？我觉得总的规律是这样的:如果是紧急情况，会认为是一个或两个等于13.8g和15g；对于轻症，一两等于3g。那些既不是危重也不是很轻的疾病，可以考虑一二等于9g。

该做的时候就做，不要犹豫。

我们先来看一个心力衰竭的案例。这位69岁的患者双下肢严重凹陷性水肿，使用利尿剂后效果不佳。推着去看医生，感觉胸闷，少尿，心率140次/分，明显心力衰竭。根据辨证，我选择了朱令汤:猪苓120克，茯苓120克，阿胶珠15克，滑石30克(包)，甘草15克，西洋参30克，黑顺片30克(先煎2小时)，丹参30克，三七9克，荜茇。7剂，分早、中、晚、睡前四次服用。

用120g猪苓和120g茯苓治疗气血水。7剂药后，患者胸闷、窒息明显缓解，双下肢水肿减轻60%，心率降至84次/分。于是他开始减肥，把猪苓和茯苓各减到30g，黑顺片减到15g，继续调养。所以，在严重阶段，该开的处方就开，不要犹豫。

记得有人问:我开的这个处方超过剂量，出了问题病人反过来起诉你，怎么办？这些医疗矛盾应该如何解决？有人认为童教授是名医，所以不担心被患者起诉。其实不一定是这样，名医都可以被指责。但是我们可以采取一些策略防患于未然。

无论何时，小口频服务。

下面是一个糖尿病严重胃轻瘫患者。2009年体检发现血糖升高，确诊为成人晚发型1糖尿病。2010出现严重腹泻，2011怀孕后出现严重呕吐。终止妊娠后，呕吐仍频繁发生，平均每月25天，一天呕吐20-30次，甚至呕吐不止，导致意识丧失。而且呕吐前有剧烈的胃痛，感觉肚子很冷，像冰一样，就算敷很烫的水也没什么感觉。一般来说，这位患者有糖尿病酮症、胃肠自主性胃病、周围神经病、糖尿病肾病、眼底病变。

当时认为是中阳虚弱，胃气下降。附子理中汤与吴茱萸汤合用:黑顺片30g(先煎4小时)，红参30g，炒白术30g，诃子30g，赭石15g，生姜30g，苏活茎9g，吴茱萸9g，黄连6543。其中红参用了大剂量30g助正气，附子也是30g，赭石15g，是比较小的剂量。胃下垂的情况下不要用太多重矿物药。还用了一个抗“左金丸”，虽然比例是6:1，但是吴茱萸9g，黄连1.5g，因为这个病人属于胃寒。

同时，我们使用的用药方法是“随时服用，小口服用。”就是让病人一小口一小口的频繁服用，哪怕是喝醉了，呕吐也没关系，只要一天能吃完这个剂量就行。患者服用10剂量的药物后，呕吐前的胃痛症状明显减轻，呕吐的严重程度减轻，腹泻减少到一天5-6次，胃也不觉得冷。喝热水会让他有所感觉。此时，我们有效地将附件数量增加到60g，以继续治疗。

1个月后，患者来复诊，说吃了28剂药，1个月吐了4次，能吃东西了。腹泻消失，可形成大便；剧烈的胃痛完全消失了，胃里感觉暖暖的。然后开始减少保养。

其实临床上有很多这样剧烈胃痛的例子。印象最深的是有个病人，一天吃四次哌替啶也止不住疼。而使用黄芪建中汤，其中使用了大剂量的红参，往往1剂量就能立即缓解疼痛。因为胃疼往往是感冒到一定程度引起的胃痉挛。

还有一个良方:当归生姜羊肉汤。我们让那些虚寒引起胃痉挛的病人回家吃当归生姜羊肉汤。生姜用在30-60g，甚至120g，吃了之后疼痛往往马上减轻。生姜入胃甚多，有胃病时最好用生姜或干姜做月经药。

我们再仔细看看最后一个病人的药方，可以发现即使是这么冷的时候，里面还是有1.5g黄连。在这里，它主要是作为一种辅料，与生姜“使苦味。”因为药方里有生姜30g，附子30g，吴茱萸9g，热量完全够用，加点黄连也不会有什么问题。

摘自:中国中医药出版社出版的《名师经方讲座(第六辑)》。主编/李赛梅，作者/童晓琳。