护士没有及时发现病人的输血反应。

这已经说明发生了医疗事故，这是护士的责任。65438+直到找到根本原因。4.及时讨论和分析不良事件，全员参与，人人发言。护士长应加强对立即讨论和分析不良事件重要性的认识，通过讨论和分析警示护士，提高安全意识。3.整体护理责任制。