上海互惠宝直接支付索赔申请流程

1，网上申请特殊药品直接支付流程

关注“护惠宝”微信官方账号，点击服务中心>理赔服务>某些高额药费直付保障，上传视频理赔资料。互惠宝理赔申请入口

2、药品采购直接支付流程

被保险人在网上申请专项直付，某些高价药目录(点击此处查看)用药合理性审核通过后，* * *医保服务专员将电话联系被保险人选择取药方式。

(1)门店取药:被保险人选择自行到专门的药店取药的，将电话联系被保险人确认取药地址并寄送收据，被保险人携带处方、收据等相关材料到“护惠宝”专门的药店领取。特殊药房列表(点击此处查看)。

(2)药品送货上门:被保险人选择药品送货上门的，由医保专员电话联系被保险人，确认药品送货上门的相关信息并发送药品回执，被保险人在领取药品时提交相关材料。

3.索赔申请材料:

(1)被保险人身份证件

(被保险人是未成年人的，应同时提供监护人的身份证明和关系证明)；

(2)住院病历/出院小结

(住院病历包括病历首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等。);

(3)病理诊断报告；

(4)药品处方；

(5)免疫组织化学/基因检测报告。

(3)各类责任索赔申请材料的重要提示。

1.被保险人是未成年人的，还应同时提供监护人的身份证明和关系证明；

2.被保险人身故的，应同时提供医疗身故证明和受益人关系证明；

3.被保险人委托他人申请理赔的，需签署授权委托书。委托书必须由索赔申请人签署，并注明授权范围或事项，提供委托方的身份证件；

4.保险金作为被保险人遗产时，还需要提供能够证明合法继承权的相关权利文书。

第二，既往有疾病的人

指参保之日前两年内在上海市职工门诊或城乡居民医疗保险登记或享受大病待遇的人员。大病救助的范围如下:

1，重症尿毒症透析(血液透析、腹膜透析)；

2.肾移植后的抗排斥反应；

3、恶性肿瘤治疗(化疗、内分泌特异性治疗、放疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)；

4.治疗部分精神疾病(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟滞伴精神障碍、癫痫伴精神障碍、偏执型精神病)；

5.上海高校学生患有血友病和再生障碍性贫血。

三、注意事项

(1)索赔的限制

保险公司收到客户完整的理赔材料后，对性质有了清晰的认识。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内核实。如果情况复杂(需要调查取证等。)，保险公司将在30日内(不含投保人、被保险人或受益人需要补充相关证明和资料的时间)进行核实。

(二)定点医疗机构

1.特定住院自付医疗费用保险费:二级及以上医疗保险当地定点医院普通住院部；

2.某些高额药费的保险费:上海市二级及以上医院门诊部或上海市有药品销售资格的药店；

3.质子和重离子医疗保险费:上海市具有质子和重离子治疗资质的医疗机构(指经上海市卫生行政部门批准从事质子和重离子治疗医疗执业的医院)。

(3)指定专家

指定专家:指定专家应同时满足以下四个条件:

1，具有有效的中华人民共和国医师资格证；

2.具有有效的中华人民共和国医师执业证书，并按期向有关部门注册；

3、具有有效的中华人民共和国* * *医师以上职称的《医师职称证书》；

4.相关医生在对患者进行诊断或开处方时，所服务的医院为二级及以上医院，服务的是与处方适应症相关的临床科室。

(4)药店购药和理赔申请

1.在特约药店购买某些高价药品，可享受药品直接支付和送货上门服务(点击此处查看)。

2.在非特许药店购买某些高价药品，通过“网上医疗费用报销申请流程”进行申请。

(五)慈善救助使用药品的相关协议。

被保险人使用自费购买的“护慧宝”高价药品的持续时间符合慈善救助药品申请条件，但被保险人未提交相关申请或提交材料不完整，导致药品费用未经慈善基金会审核；被保险人通过慈善救助审核，但因被保险人原因未能领取慈善救助药品，视为被保险人自愿放弃“上海包惠”的保障部分，用于自费购买药品的高额费用。