疱疹性脑炎简介
致病性单纯疱疹病毒可分为ⅰ型和ⅱ型。这两类病毒在外周部位接种，用PCR技术检测病毒DNA后，可在体内潜伏较长时间。ⅰ型HSV潜伏于嗅球、嗅束和三叉神经感觉神经节，易诱发脑炎。ⅱ型HSV潜伏于骶髓后根神经节，易诱发复发性生殖器疱疹感染。因此，在宿主免疫抑制的情况下，HSV往往成为诱发机会性感染的病原体之一。
2疾病名称疱疹性脑炎
3英文名单纯疱疹病毒性脑炎
4.单纯疱疹病毒性脑炎；单纯疱疹病毒性脑炎；单纯疱疹病毒性脑炎；疱疹脑炎；单纯疱疹病毒性脑炎；单纯疱疹病毒脑炎
5传染病分类内科>病毒感染>疱疹病毒感染
神经学>中枢神经系统感染
6 ICD编号B00.4
7流行病学疱疹脑炎可发生于任何年龄；是零星的；是最常见的非流行性病毒性脑炎类型，约占病毒性脑炎的10% ~ 20%。病情严重，预后差。
由于HSV1主要与口腔和唇部感染有关，而HSV V2主要引起生殖器感染，所以很明显HSV1更容易接近和侵入大脑，所以95%以上的疱疹性脑炎是由HSV1感染引起的；在新生儿患者中，HSV2很常见。
7.1传染源急性患者和慢性携带者都是传染源。在一般人群中，5%的成年人是无症状携带者；单纯疱疹病毒存在于感染者的疱疹液、病灶部位分泌物、唾液和粪便中。也可从外生殖器无明显病变的患者中检出。
7.2传播途径单纯疱疹病毒对外界抵抗力弱，主要通过患者患病部位与健康黏膜或微小皮损的直接接触传播；通过空气飞沫传播是HSVI感染的另一个重要途径。* * *，接吻是疾病传播的重要途径之一，导致生殖器疱疹的发病。因此，生殖器疱疹被列入性传播疾病的范畴。生病的孕妇也会引起宫内感染。此外，单纯疱疹病毒感染也可通过消化道传播。
7.3易感人群一般易感，成年人中HSV抗体检出率较高。Tischendorf报道，80% ~ 90%的欧洲居民感染过HSV1亚型。据估计，全球人口中约有1/3的人患过单纯疱疹，其中大部分是隐性感染；但单纯疱疹病毒抗体的存在并不能完全保护机体免受疱疹病毒的反复感染，患者还可同时患有两种亚型的单纯疱疹病毒感染。然而，那些已经感染HSV1亚型的人，如果再次感染HSV V2亚型，可以相对较轻。
疱疹性脑炎多为原潜伏病毒感染的散发或反复发作。研究表明，经济水平低、居住条件拥挤的地区，单纯疱疹病毒感染率较高；其他原因引起的营养不良或免疫功能障碍的儿童更容易患单纯疱疹病毒感染；有时疫情会发生在儿童集中的地区，如儿童保健机构。性滥交性工作者是生殖器疱疹的高危人群之一，由于接触传染源的机会较多，容易感染HSV。近年来，我国生殖器疱疹发病率明显上升。
8病因疱疹是一种常见而古老的感染性皮肤病。相关记录甚至可以追溯到古希腊。18世纪，生殖器疱疹的存在在临床上已经引起了重视。19世纪后，由于工业革命，人口密度和大规模流动增加了疱疹通过一般接触和性接触传播的机会，导致疱疹样疾病的发病率增加；医生逐渐认识到它的传染性和性传播途径，后来发现疱疹病毒具有潜伏感染的特点。
HSV属于DNA病毒，巴林杰和Swoveland 1973。在非选择性的人体尸检材料中，85% ~ 90%的尸体能在其三叉感觉神经节中展示ⅰ型HSV基因组。
Baringer和Pisani 1994利用PCR技术研究了死于神经系统以外的已知疾病的患者的尸检数据，发现HSV基因组存在于延髓、脑桥和嗅球，但HSV如何潜伏在人体内引起脑炎的过程并不完全清楚。
疱疹病毒科分为α、β和γ亚科，包括114成员，具有一定的宿主特异性，分别感染人类或其他动物。目前，人类疱疹病毒至少包括8个成员(表1)。
单纯疱疹的病原是人单纯疱疹病毒，在病毒分类学上属于疱疹病毒科的α亚科和单纯疱疹病毒属，分为HSV1和HSV V2亚型。HSV1亚型主要侵犯腰部以上部位，尤其是面部和脑组织。HSV2型主要侵犯腰部以下的部位，尤其是生殖器，所以称为生殖器疱疹。但这种区分并不严格。
单纯疱疹病毒呈球形，由核壳和病毒外膜组成。核壳为二十面体，由162个壳层粒子组成。其核心含有病毒基因组，是一个线性双链DNA分子，长度为15226kb。HSV1与HSV V2的同源性仅为47% ~ 50%。单纯疱疹病毒基因组编码至少70种不同的蛋白质。成熟的病毒核壳至少含有七种蛋白质。核壳表面有一层物理结构不清楚的内膜，内含四种蛋白质成分，与病毒基因的转录和复制有关。单纯疱疹病毒的外包膜是双层脂质糖蛋白。糖蛋白成分复杂，至少包括六种；其中糖蛋白gG的抗原特异性是区分HSV1或2的血清学依据。单纯疱疹病毒侵入宿主细胞后，病毒DNA进入细胞核进行复制，同时病毒DNA转录物进入细胞质，指导细胞质内病毒结构蛋白的合成；随后，子代病毒DNA回到细胞质中，组装成具有感染性的成熟病毒颗粒。在单纯疱疹病毒的复制过程中，只发现少数成熟的病毒颗粒，其余的由于没有及时处理和包装，被迅速降解或成为无感染性的未成熟病毒颗粒。
人单纯疱疹病毒对外界无抵抗力，56℃加热30min，紫外线照射5min，乙醚等脂肪溶剂均可灭活。但在70℃下能长时间保持其生物活性。
在体外培养环境中，单纯疱疹病毒可以感染几乎所有来自胚胎和新生动物的成纤维细胞和上皮细胞，并很快产生可见病变；因此，在一些疑难病例中，可以采用体外分离病毒的方法来辅助临床诊断。
9发病机制单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制比较复杂。最近的研究证明，病毒感染引起脑组织损伤的机制部分是免疫病理反应损伤的结果。
ⅰ型HSV在儿童和成人表现为脑炎，主要累及内侧颞叶、下额叶、邻近岛叶和扣带回，并累及嗅球和嗅束，而不累及枕叶和小脑，提示HSV引起的脑部炎症和嗅粘膜感染可能通过嗅觉系统扩散并引起上述典型的损害分布。
还有学者提出HSV从三叉神经的感觉神经节沿供应硬脑膜的神经向内侧颞叶和下额叶扩散(Davis和Johnson，1979)，但这一理论仍有待肯定。
在儿童和年轻人中，原发性HSV感染可导致脑炎；它可能是病毒血症的结果，但也可能是疱疹病毒直接通过鼻咽并沿着嗅觉神经侵入大脑所致。动物实验表明，HSV2对神经系统的毒性大于HSV1。由于HSV1主要与口腔和唇部感染有关，而HSV V2主要引起生殖器感染，所以很明显HSV1更容易接近和侵入大脑，所以95%以上的疱疹性脑炎是由HSV1感染引起的；在新生儿患者中，HSV2很常见。由成人单纯疱疹病毒引起的脑炎的特征是对颞叶的最严重损害。多数患者有单纯疱疹病史，或血清HSV1抗体阳性。脑炎的发生主要来自体内HSV1潜伏感染的再激活。当机体免疫功能低下时，潜伏在三叉神经节(半月神经节)或脊神经节的HSV沿轴突侵入中枢神经系统，引起脑组织损伤；或者病毒长期潜伏在中枢神经系统中，在一定条件下激活引起脑炎。这类患者可能没有病毒血症过程。
10病理改变本病的病理极具特征性，是急性坏死性脑炎的改变，表现为不对称弥漫性脑损伤，形成大小不等的出血坏死灶。病变可先损害一侧大脑半球，然后扩展到对侧。半数病例坏死局限于一侧，约1/3病例局限于颞叶。即使患者双侧大脑半球受损，也往往集中在一侧。
一般来说，早期大脑会出现大面积充血和肿胀。而且一侧肿胀严重导致两侧大脑不对称，中线结构移位导致颞叶钩疝。脑坏死的区域为内侧颞叶、海马旁回前部、颞下回、梭状回、钩回和额眶回，尤其是眶回后部，可延伸至颞中回、颞上回、岛回、扣带回、海马和杏仁核。病变不仅累及皮质而且深入白质，导致灰质边界不清。存活1 ~ 2周者，坏死组织解体，存活数周、数月以上者可见颞叶萎缩，皮质坏死区呈囊性变。
显微镜下，早期神经组织呈松散坏死，伴脑膜脑炎改变。脑组织中大量的炎症细胞以淋巴细胞为主，也有较大的单核细胞和浆细胞。神经细胞可自噬、坏死、消失，可见巨噬细胞吞噬脂质形成的格子细胞。血管壁坏死，血管渗出红细胞，有的被炎性细胞包围形成血管鞘。软脑膜的充血和炎症反应主要是淋巴细胞。蛛网膜下腔可能有少量淋巴细胞和渗出的红细胞。典型的变化是核内嗜酸性包涵体，可见于神经细胞、星形胶质细胞和少突胶质细胞。HE染色可在高倍镜下发现细胞核内的嗜酸性包涵体。免疫组织化学染色(ABC)显示深棕色，通过电子显微镜可以发现病毒颗粒(饶李明等，1987)。
疱疹性脑炎的临床表现11 1疱疹性脑炎可发生于任何年龄，50%以上的成年人年龄在20岁以上。一年四季都可能发生。急性起病常见，但也有亚急性、慢性和复发性病例。有口腔疱疹史。儿童和成人患者的发病常为急性或亚急性，首发症状为头痛、发热或仅有行为和性格改变。
局部或全身性惊厥(继发性癫痫)持续数小时或数天，最常见的发作形式为简单或复杂的部分性发作和部分性发作后全身强直阵挛性发作。病变累及优势半球的患者会出现语言障碍和偏瘫。
少数患者在病程早期主诉有嗅幻觉或味觉幻觉，且病程很短，提示HSV感染的可能。部分患者发病前后上唇有疱疹，有助于考虑疱疹病毒感染。
严重者可陷入高热、昏迷，甚至因脑水肿形成脑疝。神经系统检查通常有脑膜体征，并提供脑实质损伤的体征。新生儿患者多通过出生时感染HSV的产道感染，甚至在子宫内感染。新生儿和婴儿患者多为全身器官感染，常同时累及皮肤、眼睛和口腔。宫内感染会导致弥漫性脑损伤或畸形。
疾病的持续时间各不相同。一般来说，从发病到昏迷的平均周期为1周，从昏迷到死亡的周期为1周。但也有持续3 ~ 4个月的。在未经治疗的情况下，死亡率高达70%，超过一半的幸存者有后遗症。
11.2临床分期持续时间不同。一般来说，从发病到昏迷的平均周期为1周，从昏迷到死亡的周期为1周。但也有持续3 ~ 4个月的。在未经治疗的情况下，死亡率高达70%，超过一半的幸存者有后遗症。
前驱期11.2.1，头晕、头痛、全身疼痛等。，其次为上呼吸道感染，发热可达38 ~ 40℃，仅部分病例出现皮肤疱疹。这个周期一般不超过2周。
11.2.2神经精神症状的症状多种多样。精神症状在早期往往比较突出，包括性格改变、行为异常、答非所问、定向障碍、幻觉、妄想、失忆、失语等。，可能是病毒在早期通过三叉神经和嗅球侵入颞叶、额叶和边缘系统所致。
随着病情的进展，出现脑组织坏死病灶，患者出现意识障碍。如嗜睡、嗜睡、谵妄、昏迷等。；惊厥、抽搐、偏瘫及脑神经功能障碍，如眼球偏斜、瞳孔不等大、偏盲等。，伴有颅内高压。患者颈部僵硬，肌张力增高，出现病理反射。部分病例早期处于去脑状态。严重者可出现脑疝。
急性脑脊髓炎主要见于1岁以下的婴儿，出生时即被HSV感染。宫内感染会导致弥漫性脑损伤或畸形。
疾病早期可出现脑电图异常。典型的变化有:弥漫性高振幅慢波背景上的局灶性周期性锐波；颞叶和额叶常呈周期性棘波和慢波。脑部CT、MRI可显示颞叶、额叶低密度病变，点状出血、脑水肿，脑室受压移位。放射性核素脑扫描显示颞叶和额叶摄取增加。
疱疹性脑炎并发症12疱疹性脑炎可并发昏迷，严重者可出现脑疝。
1.颅内高压。
2.脑疝。
3.部分病例早期处于去大脑僵直状态。
13实验室检查1。部分患者早期脑脊液检查可正常。一般都是无色透明，外观清晰，压力大。细胞数量约为(20 ~ 200) × 106/L，多在0.4 × 109/L以下，多为淋巴细胞和单核细胞，但早期也可为中性粒细胞。由于脑组织病变的出血性和坏死性，某些病例的脑脊液中含有较多的红细胞，可达(50 ~ 500) × 106/L甚至更多。蛋白质轻度至中度增加，蛋白质含量为0.5 ~ 2.0g/L；含糖量正常或偏低。以上改变只能提供感染性病变。
2.聚合酶链式反应(PCR)技术的检测对HSV病原体的诊断极为敏感，对早期诊断尤为重要，但在发病1 ~ 2天和发病10 ~ 14天后仍可出现假阴性。由于HSV抗体在CSF中出现较晚，发病后1周容易被检出，但可存在数周至数月，因此做一个回顾性诊断仍有价值。
3.血清中HSV抗体的间接免疫荧光检测也有助于病原学诊断。免疫学检查显示血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐升高至4倍以上；脑脊液中单纯疱疹病毒抗病毒抗体滴度> 1 ∶ 80，早期和晚期双份标本抗体滴度升高4倍以上。
4.病毒抗原可通过免疫组织化学技术检测；然而，在临床上很难进行脑活检。病毒学检测是诊断这种疾病的金标准。然而，当脑炎发生时，大多数患者的体表没有疱疹病变，脑脊液中往往很难检测到病毒。虽然电镜下的脑活检标本中可以发现神经核内的包涵体和病毒颗粒；PCR可用于检测脑脊液标本中的HSV DNA，有助于早期诊断，但应注意其特异性。
14辅助检查脑电图异常，两侧可不对称，尤其是一侧大脑半球；CT和MRI显示颞叶和额叶出血性坏死，或脑组织弥漫性病变。
14.1脑电图常表现为高振幅的弥漫性慢波，尤其是单侧或双侧颞额区，甚至可出现颞区棘波和棘波。
14.2影像学改变CT扫描:可见正常及局部低密度区；MRI有助于发现脑实质内长T1和长T2信号的病灶。
14.3脑组织病理学检查，光镜下脑组织病理学的重要特征为出血性坏死，电镜下细胞核内可见Cowdry A型包涵体，坏死区内或附近可见少突胶质细胞和神经核，一个细胞核内可见Togo包涵体。病原学检查显示电镜下可见细胞内病毒颗粒；还可以有脑组织样本用于PCR、原位杂交和其他病毒核酸的检查，或者病毒分离和培养。
15对疱疹性脑炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查结果。以下几点提示单纯疱疹病毒性脑炎的可能性:
1.急性或亚急性起病者，先有全身不适或上呼吸道感染，常于发病数天后发热，以头痛、发热或行为异常为首发症状。
2.然后有意识障碍、精神异常、脑实质损伤的迹象；如果有上唇疱疹损害或病史中出现嗅幻觉、味觉幻觉，应多考虑本病。
3.脑脊液压力升高，蛋白和白细胞轻度至中度升高，以淋巴细胞为主；脑脊液中发现大量红细胞(但应排除穿刺伤或蛛网膜下腔出血等疾病)，蛋白含量增高，糖、氯正常，有诊断价值。
4.脑电图异常，两侧可不对称，尤其是一侧大脑半球；CT和MRI显示颞叶和额叶出血性坏死，或脑组织弥漫性病变。
5.如果确诊为单纯疱疹病毒性脑炎，应及时检查感染的病原体。目前，通过PCR检测CSF中的HSV抗原对于早期诊断是最重要的。如果在发病后1 ~ 2天内检测结果为阴性，应在24 ~ 48小时后重复进行CSF的PCR检测。如果还是阴性，就要考虑其他病原体或者其他疾病了。
单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现无特异性，仅约1/4患者伴有皮肤疱疹(唇疱疹)。如果原发性疱疹感染患者出现脑炎，无既往病史痕迹可循；尽管HSV2在新生儿患者中很常见，但并不总是能够在他们的生母身上发现生殖器疱疹的迹象，因此疱疹病毒性脑炎的临床诊断有时相当困难。脑活检可见核内嗜酸性包涵体，电镜可见病毒颗粒。培养的HSV病毒具有诊断意义。
16鉴别诊断16.1其他病毒性脑炎病毒性脑炎的病原体多种多样，主要包括疱疹病毒、虫媒病毒和肠道病毒。但除了日本脑炎等少数流行性脑炎外，其他散发性病毒性脑炎的临床表现都比较轻，很少有以颞叶和额叶受损为主的体征。有助于鉴定血清和脑脊液中相应病毒的特异性抗体。
日本脑炎是一种进展迅速的严重疾病。常以突发高热开始，迅速呈现意识障碍、惊厥、抽搐等脑实质损害的表现。而且发病集中在夏秋季的蚊虫季节，没有接种过乙脑疫苗的患者可以帮助诊断。
带状疱疹脑炎:此病罕见。主要侵入和潜伏于脊神经后根神经节或脑细胞感觉神经节的神经细胞内，极少侵入中枢神经系统。临床表现为意识模糊、共济失调和局灶性脑损伤的症状和体征。病变程度较轻，预后良好。多数患者有胸腰部带状疱疹病史，CT显示无出血坏死。血清和脑脊液对病毒抗原、抗体和病毒核酸呈阳性，可用于鉴别。
肠道病毒性脑炎:多见于夏秋季，可呈流行性或散发性。临床表现包括发热、意识障碍、失衡、反复发作和肢体瘫痪。疾病早期出现胃肠道症状，脑脊液病毒分离或PCR阳性有助于诊断。
巨细胞病毒性脑炎:临床少见，常见于免疫缺陷或长期使用免疫意志剂的患者。
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16.2化脓性脑膜脑炎表现为全身感染和中毒症状严重，外周血白细胞明显增多，脑脊液有脓性改变，细菌涂片或培养阳性。
16.3急性播散性脑脊髓炎越来越受到重视，它是在急性发疹性病毒感染性疾病(如麻疹、风疹、天花、水痘等)病程中发现的。);也可见于其他急性病毒感染(如传染性单核细胞增多症、流感等)的恢复期。)，病毒感染后称为脑炎；其他发生在接种百日咳、狂犬病疫苗后2 ~ 3周内，称为接种后脑炎；它甚至可以因驱肠虫治疗而发生，如左旋咪唑脑炎，这可能与免疫反应有关。急性播散性脑脊髓炎表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓的症状和体征。症状和体征多样，严重者可出现意识障碍和精神症状。
病理特征为脑和脊髓播散性脱髓鞘，小静脉周围炎性细胞浸润。临床表现因病变的位置和严重程度而异，包括高烧、头痛、呕吐、抽搐、精神错乱、昏迷、脑膜体征和局灶性损伤体征。脑脊液中检测到的蛋白质和细胞数量增加。注意弄清患者神经症状出现的时间，往往具有提示临床诊断的意义。
16.4中毒性脑病常发生在急性细菌感染的早期或极期，多见于败血症、肺炎、菌痢、伤寒、白喉、百日咳。患者以2 ~ 10岁儿童为主，因对感染性毒素过敏反应，导致脑充血水肿；临床表现为高热、头痛、呕吐、谵妄、惊厥、昏迷、脑膜征等。脑脊液压增高，蛋白可稍增高，细胞一般不增高，糖、氯正常。原发病好转后，脑部症状逐渐消失，一般不会有后遗症。
17治疗疱疹性脑炎17.1一般治疗应加强护理，防止褥疮、肺部感染等并发症；同时根据病情采取降温、解痉、脱水等治疗。如果颅内高压危象经药物治疗无效，必要时可采用脑室引流和骨瓣手术进行紧急减压。
17.2抗病毒治疗由于病变发生在中枢神经系统，抗病毒治疗越早越好；但由于病毒仅在细胞内复制末期引起典型症状，抗病毒治疗时机往往较晚，影响疗效和预后。理想的抗病毒药物可以选择性地抑制病毒核酸和蛋白质的代谢，而完全不影响宿主细胞。但目前的抗病毒药物还做不到这一点，而且大多都有一定的毒副作用。临床上比较常用的有以下几种。
阿昔洛韦只对感染病毒的细胞起作用，对未感染细胞不起作用，成为首选。剂量为每次5 ~ 10 mg/kg体重，静脉滴注1次/8h，14 ~ 21天为一个疗程；当少于10天时，经常发生重复。不良反应包括震颤、皮疹、血尿、一过性肾功能不全和转氨酶升高。最近发现对阿昔洛韦耐药的菌株增多，尤其是HSV1型。
阿糖腺苷的剂量为15mg/(kg·d)，***10天。使用时必须稀释后缓慢静脉滴注，使其浓度不超过700mg/L，滴注时间不少于12h。不良反应包括恶心呕吐、造血功能障碍等。
小儿静脉注射利巴韦林，剂量为0.5 ~ 1g/d，20 ~ 30mg/kg体重，共7 ~ 10天。
17.3肾上腺皮质激素虽然存在一些争议，但鉴于免疫损伤参与了本病的发病机制，大多数学者仍主张使用激素治疗本病。皮质类固醇可减轻炎症反应，解毒和稳定溶酶体系统，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿，克服脱水剂引起的反跳。一旦确诊，可以早期、大量、短期使用激素。地塞米松是首选。一般为15 ~ 20 mg，稀释后静脉滴注，1次/d，10 ~ 14天后逐渐减少。
干扰素17.4及其诱导剂干扰素对多种病毒有抑制作用。临床上300万~ 500万U，1次/d，肌肉注射，约4周为一疗程。
干扰素诱导剂，如聚肌细胞，诱导人体产生内源性干扰素，治疗该病的疗效尚不确定。
17.5中医中药治疗病毒性脑炎以清热解毒为主，采用芳香化浊、活血通络的原则。方剂有犀角地黄汤、白虎汤、清瘟败毒汤、银翘散等。中成药有紫雪丹、安宫牛黄丸等。
18的预后是疱疹性脑炎的死亡率可高达70%，多数在发病后2周内死亡。深度昏迷、颅内高压严重、抗病毒治疗较晚者往往预后不良。半数幸存者都有不同程度的神经系统后遗症，如记忆力减退或失忆、语言障碍、精神障碍、劳动力丧失，甚至植物人。
19疱疹性脑炎的预防单纯疱疹患者在托幼机构出现后，应告知在家隔离，治疗后方可返回。患有生殖器疱疹的孕妇应通过剖宫产分娩。近期有生殖器疱疹史的孕妇应取羊水样本检测IgM HSV抗体。如果呈阳性，则表明胎儿有宫内感染。我们可以和夫妻俩商量一下，是否选择0.1%的眼药水，与患病母亲隔离，避免被患病母亲喂养，直到患病母亲康复。在医院待产期间和产后观察期间，母亲及其新生儿应与其他母亲和新生儿隔离。
坚持婚前体检制度，避免多性伴，倡导安全性行为；如有必要，使用避孕套将有助于控制或减少生殖器疱疹感染的流行。器官移植(包括骨髓移植)后立即使用阿昔洛韦。对于疱疹经常复发的患者，应尽量去除或避免诱发因素。以上措施均有助于预防单纯疱疹感染的发生或原有隐性感染的发作。目前，预防单纯疱疹的疫苗已经进入临床试验阶段。
相关药物20个:阿昔洛韦、阿糖胞苷、腺苷、利巴韦林、地塞米松、干扰素、聚肌胞、紫雪丹、安宫牛黄丸。
21浆细胞、单纯疱疹病毒抗体、脑脊液压、干扰素相关检查
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