?温病百治离不开护阴。

温热是阳的邪气,最容易损伤阴。在整个病程中,邪正之争形成了一种恶性因果关系:温热过度——阴道液受损——邪热更烈——津液消耗更多。可见,津液的盛衰决定了邪正之争的胜负,直接关系到疾病的预后。所以有“多保留一分津液,就多一分元气”的说法。在治疗上,清热养阴应是第一要法。

虽然养阴是养阴的重要疗法之一,但是养阴就是养阴是绝对不能理解的。与杂病不同,温病养阴的目的不是为了养阴和血,而是为了生津增液,使津液得以恢复,以克服邪热。叶说得好,“救阴不在于血,而在于津液和汗液”。

温病是多种急性发热的总称,具有起病急、变化多、传播速度可变、一见即热、常伴口渴等特点。在病变过程中,热量过高容易损伤津液,使之转为干燥,而在发展后期,阴道液往往会干涸,甚至危及生命。所以《俞素文半论要篇》说“病温虚弱,甚死。”

由于津液的盛衰与温病的预后密切相关,所以在温病各阶段的治疗中,虽然有解表、清气、祛湿、通腑、清营、凉血、开窍、熄风等不同的治疗方法,但始终要照顾津液,以护阴为重要法则。

温病护阴理论的渊源

探讨温病护阴理论,要从《内经》的“阴阳相生”说起。《苏文·评热》说,“得了温病,出汗后会发热,但脉搏会浮躁,不是因为出汗,胡言乱语,吃不下饭。这种病叫什么?病名阴阳,使之者死。」

经文中所说的“阴阳互动”,是指温病出汗后,热邪不随汗液消失,而是损伤津液,热势更加强烈,深入阴穴,使* * *虚弱,精气无敌。出汗后仍有发热、脉搏加快、谵妄等严重症状。这种情况下,如果患者不能吃喝,精气得不到补充,就会导致* *逐渐衰竭,邪热旺盛,必然危及生命。

《内经》虽未明确论述阴阳相通的位置,但根据其主要证候表现,可属于邪热深入血液,或后期热病邪热侵心包的危险情况。“阴阳相通”之所以如此关键,是因为邪热炽盛,精气无敌,启示后世医家在治疗温病时要注重护津护阴,为温病护阴理论奠定了基础。

温病护阴理论的发展

《伤寒论》第六条说:“若已汗出,则身热者名风温。本文指出了温病误汗后的演变,警示后人:温病宜清热,切不可误用温心发汗,重伤其阴。这为《温病学》的清热护阴法奠定了理论基础。此外还建立了白虎汤、承气汤、黄连阿胶汤等方剂,在温病发病的不同阶段应用,都体现了呵护阴液的宗旨。

金元时期,刘认为表证应以发汗解表,但外感之初,多为内热郁结。辛温药虽能祛邪,但都是因病致热。如果用热药解表,结果会是解表而热不去,让热伤阴,使热邪转得很严重。因此,解表宜用辛凉药。凡表证已解除,内热郁结者,只要有可泄之证,就应急用下法,可用大承气汤或三益承气汤,以去内热救阴。

明代赵先科指出,温病引起的口渴,是肾失水衰所致。不恶寒属于表无寒邪,内有热郁之兆的现象。所以在治疗上主张用六味地黄丸滋肾水,加柴胡散郁火。关于赵的看法,清代曾问:“口渴者多属阳明,何以知其会肾燥?”。两位医生说的看似很难反驳,其实是温病不同阶段护阴的方法不同。

口渴发生在温病初起或阳明气盛热之时,并不都是肾水不足所致。在治疗上,不仅用六味地黄丸滋阴、柴胡散郁热疗效显著。但如果明确温病末伤下焦肾阴,则可以用六味地黄丸。因此,赵的观点对后世运用养阴法治疗温病具有一定的指导意义。

明末,于认为伤寒或温病的危险是由正能量不足和邪气过剩引起的。至于温病,真阴长期被热邪消耗,以至于无法控制阳气,成为燎原之火。并指出“温病者,邪退阴气犹存,方可生也。”于把温病护阴与救死扶伤紧密地联系在一起,突出了温病护阴的重要性,真正启发了后世对阴的治疗。

清代叶在《外感温病》中指出,热病是温邪对人体的侵袭,所以热变化快,津液易受损。特别是当风热之邪没有及时彻底解决时,风火交替,必然会抢夺津液,使口鼻因津液缺乏滋养而变得清燥。这是温邪伤津最明显的证候表现,叶把这一特点作为温病燥湿伤津辨证的重点。

当邪热不能外解,而又不入营,始终徘徊于气中时,叶主张可使之发汗,以促进邪热的外解。在治疗方面,强调“法要益胃”。这里的“益胃”并不是指补中胃气,其目的在于益汗之源,即清利气机,以淡清之品生津,使胃出汗出,热随汗排出。

当温热的邪气落入阳明胃经的血液中,引起斑的时候,一般说热势要随着斑的彻底解决而下降。如果出现斑点但热度不减,那是因为胃阴不足衰竭,余热无法克服。在治疗方面,叶认为还是要用甘寒之品,补胃生津,才能获得扶正祛邪的效果。

清代吴鞠通认为,温病邪若过盛,必先伤津液,治疗温病宜用辛凉、甘寒之法,不宜用辛温之法。进一步指出,在辛凉、甘寒的应用中,要注意掌握淡深的标准。他提出了通络、清营、养阴的治疗方法,尤其在养阴治疗方面,创立了复脉汤加减,是温病末期治疗肝肾阴虚损伤的主方。

护阴理论在温病学中的应用

温热之邪,从口鼻入,先攻肺,烧肺液。所以温病初起,邪在肺,即口渴。温病中期,邪气发散,邪热炽盛,胃阴受伤,就会看到烦渴、冷饮。温病后期,血入营,就会出现耗血或真阴受损的症状。

因为温热是阳的邪气,最容易损伤阴。在整个发病过程中,邪正之争形成了一种恶性的因果关系:温热过度——阴液受损——邪热更盛——津液消耗更多。可见,津液的盛衰决定了邪正之争的胜负,直接关系到疾病的预后。所以有“多保留一分津液,就多一分元气”的说法。在治疗上,清热养阴应是第一要法。

护阴是指护津液,救阴。保护阴津的治疗方法很多,基本上可以分为两类:一类是用清热或泻热的方法,主要是祛邪。二是用滋阴增液的方法,主要是强身健体。前者适用于热盛津伤,主要矛盾是热盛,后者适用于津液不足,热盛或余热未熄,主要矛盾是津液不足。临床上要根据疾病不同阶段的变化,各有侧重。

一般来说,温病初起,邪在卫分,宜用辛凉解表,使温病之邪得以消除,以免燥邪伤津。比如清代的戴北山说“温汗必伴辛寒,辛寒救阴”。阐述辛凉解表在温病治疗中的意义在于疏风清热护阴,发汗使风热之邪有出路,但不必多汗,以免伤津伤津。

若温病邪传气,热邪盛,可用苦寒或辛凉清气护津液。但要注意的是,有实热症状但未被邪气耗尽者,不宜过早放入清气剂,以免凉抑热伤津液之弊。如果气分邪热、阳明郁结,邪热更盛,津液大量消耗,不必等阳明燥热郁结完毕再攻,可急抛大承气汤收锅底救阴。所以有句话说得了热病不算早。

热病攻下法的目的是解除热的郁结,而不是着眼于粪便的堆积,邪热可除,津液自愈。当你应该下去的时候,邪热会更强烈,阴气会更受损。如果在不恰当的时间抓住发作,必然会伤津液,耗津液,使正虚邪沉,病情加重。

若气之邪热未尽,营之热盛,从而形成两焦气营,则宜用清气营护阴之法。即使在气邪热尽,初次入营时,也不宜单用清营养阴之剂;由于清营之品多为滋补阴柔之品,会使热邪凝滞,甚至引邪入内,甚至伤津液。所以要把清淡清化之品与养阴之品结合起来,吸收营养,化气,使邪热与气分离。如果邪热侵入血液,不仅会伤阴耗血,还会激活血液,引起斑疹等。此时应紧急给予凉血清热、养阴化瘀之剂,以保阴。

温病引起的邪热消退或下降了一大半。如果津液不足或津液枯竭,可应用滋阴的方法,以达到生津养阴、润燥除余热的目的。甘寒生津法和咸寒增液法是临床常用的方法。前者适用于气、邪、热逐渐消解,但胃阴已伤;后者适用于温病邪热久留。虽渐退不熄,但肾阴已虚。若邪热灼胃肾阴,邪热已消退,亦可与甘寒、咸寒同用。如果气阴两虚,余热不清,治疗应该是益气养阴,清热。

此外,养阴法还可配合其他疗法使用,如养阴解表、养阴清热、养阴清肠、熄风息风等。如身体阴虚,温病初起,可用养阴解表,养阴为发汗之源,达到解表不伤正,养阴不滞邪的目的。

滋阴把握时机很重要。如果温病邪热过盛,一定不要过早服用滋阴之剂,因为滋阴之品油腻滞滞,有缠绵于邪热之弊。因此,吴鞠通有“火大者,不得用定风珠、复脉”的警告。即使在邪热炽盛、阴液不足的情况下,也不能单纯用滋阴,而应与清热相结合。还有就是湿热之证,更禁止用滋阴,否则会有湿邪缠绵,湿热难解之弊。

虽然养阴是护阴的重要疗法之一,但护阴就是养阴是绝对不能理解的。简单讲滋阴属于补法范畴,不仅适用于温病,也适用于内科杂症。与杂病不同,温病养阴的目的不是为了养阴和血,而是为了生津增液,使津液得以恢复,以克服邪热。叶说得好,“救阴不在于血,而在于津液和汗液”。