如何学习中医内科学

中医内科学是在中医理论和辨证论治规律的指导下，系统阐述和处理内科疾病和证候的学科。其内容非常广泛，主要包括外感病和内伤两种疾病。它们各有其病因、病理、临床特点和诊疗方法，但又相互联系、相互转化。

中医内科学是中医基础理论课程与临床学科之间的桥梁课程，起着承上启下的作用。基础理论知识只有通过进一步的教学和内科临床实践才能深刻理解和掌握；所有临床学科都必须以内科学为基础，这样才能更好的熟悉本学科的特点和技能。这就是内科的重要性所在。在中医漫长的发展过程中，人们一直重视内科。经过长期的积累和整理，内科学的知识，包括病因、病机、分类和治疗学，在广度和深度上都有所发展，形成了比较完整的理论体系，能够有效地指导临床实践。中医内科学在古代被称为“病医”、“杂医”、“大脉”，即中医的科学研究范围很广，其研究的疾病传统上分为外感病和内伤两大类。一般来说，外感病主要是指《伤寒论》和《伤寒论》中提到的伤寒、热病等热病，主要由外感风寒、暑湿燥火、六淫及疫之气引起。其辨证论治以六经、卫气、养血、三焦的生理病理理论为指导。内伤主要是指《金匮要略》及后世医学专著中所描述的脏腑、经络、气血、津液等杂病，主要由七情、饮食、劳累等内伤引起。其辨证论治以脏腑经络气血津液的生理病理理论为指导。随着时代的发展，学术的发展，学科的分化，原来属于中医内科范畴的伤寒、温病等外感疾病，被单独设立专科。本教材讨论的内容主要是内伤、杂病和一些外感疾病，即以脏腑、经络、气血津液的疾病为主要研究和阐发对象，按其系统分为肺病、心脏病、脾胃病、肝胆病、肾脏病、气血津液病和经络四肢病。

第二节中医内科学学术发展的渊源

中医内科是中医宝库的重要组成部分，古称“大方脉”。是人类在长期的医疗实践中积累并逐渐形成的。

因为内科在中医中的特殊地位，它的起源和中医一样可以追溯到原始社会。比如在《山海经》中，我们可以看到风、疟、疫、腹痛等内科疾病的名称和症状。据李周天官说，当时有四种宫廷医生:疾病医生、食物医生、选择性医生和兽医。其中，疾病医生相当于内科医生，扁鹊被视为不同学科的大师。由于内科疾病的流行和医疗实践的深入，内科理论知识和临床经验发展迅速，尤其是被视为战国以前医学知识总结的《黄帝内经》的问世。

第一，基础时期

出现于殷周时期的阴阳五行学说，是一种朴素的唯物主义学说。到了春秋战国时期，被广泛用于解释和说明一切自然现象，并被中医所采用，以此来探索和认识人体的生理和病理现象，从而推动了医学的发展，为中医奠定了较为坚实的理论基础。因此，战国至秦汉时期是中医理论体系的奠基时期。

《黄帝内经》包括《苏文》和《灵枢》，各18卷，81篇。其基本理论可以概括为:①强调整体观念:人体是一个有机整体，人的健康和发病与自然环境有一定的关系。②阴阳五行学说贯穿于生理、病理、诊疗等各个方面。，并探讨了人类疾病变化和治疗的大致规律。③关注脏腑经络，讨论人体脏腑、十二经脉、奇经八脉的生理功能、病理变化及其相互关系。④在上述理论的指导下，阐述六淫、七情、饮食、劳损等疾病的病因，以及脏腑、六气、经络的病理变化。⑤讨论望、嗅、问、切四诊的诊断方法和具体内容。⑥确定治未病、因时、因地、因人制宜、对症、正病、立方、忌口、心理治疗、针灸大法的治疗原则。形成了比较系统的理论体系，见到了理、法、方、药的雏形，成为内科学理论的起源。此外，《黄帝内经》记载了200多种内科疾病，从病因、病理、病理转化、预后等方面进行了简要论述，有些疾病还专篇论述，如“热论”、“咳论”、“痿论”、“疟论”、“痹论”，为内科的发展奠定了基础。张仲景继承了《内经》等经典医书的基础理论，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了系统的辨证论治原则，包括理、法、方、药，使中医基础理论与临床紧密结合，走上了科学发展的轨道。《伤寒论》以六经论述伤寒，分别论述各经病证的特点及相应的治疗方法。此外，还阐述了病、证在各经络中的传递变化关系，以及因共病、共病或误治引起的证变、不良证的辨证论治方法。通过六经的辨证，可以知道表里之别，寒热之别，证候变化的虚实之别，然后以阴阳来概括，从而为后世八纲辨证奠定了基础。《金匮要略》以脏腑论杂病，以病证设专题、专文论述，如肺脓肿、肺痿、痰饮、黄疸、痢疾、水肿等辨证论治。张仲景首创辨证论治，在临床上按证立法，按法制发药，注重剂型对治疗效果的影响。书中有375个方剂，其中不乏疗效突出的名方，沿用至今，仍有较高的疗效。因此，《伤寒论》对中医和内科的发展有着重要的作用。

第二，继承和发展时期

从隋朝到唐朝，由于中医理论和临床的发展，医学教育也达到了比较完善的水平。按照宫廷医学院的课程设置，必须先学习《苏文》、《神农本草经》、《脉经》等基础课程，再学习包括内科在内的临床学科，加强理论与实践的有机联系，也可以看出内科在当时的地位和规模。隋唐时期，许多内科疾病都有详细论述，如伤寒、中风、天风、温病、脚气病、地方性甲状腺肿等。，并对绦虫病、麻风病、恙虫病和狂犬病有较高的防治水平。《外太秘笈》中曾记载，糖尿病患者的尿液是甜的。观察黄疸及其治疗效果后，建议“白绢片每晚尿泡，色可退。”孙思邈进一步总结了糖尿病的发病机理及其用药、食疗等治疗方法，并规定了饮食、日常生活中的一些禁忌。《病因分期论》是我国现存最早的病因学、病理学和证候学专著，记载了27卷内科疾病和784种内科症状，对各种疾病和证候的病因、病理和证候分类进行了深入的探讨和总结。如将泻痢、痰证、饮证分开讨论，与过去的通称相悖；对疟疾的病因、分类和麻风的临床表现有深刻的认识。

宋代更加重视医学人才的选拔和培养，规定了各科人员之间的比例关系。据元丰碑堆记载，宋神宗从医时，九科学生300人，其中内科学分支大房学生120人，冯轲学生80人，可见当时他对内科学的重视。自宋代以来，金元明三代方药，推动了内科学的进步。特别值得一提的是金元时期出现了四大医家，他们结合当时的社会形势、人的状况和疾病的特点，总结出自己独特的理论和治疗方法。刘对《内经》五运六气理论有着深刻的研究。他根据自己的临床经验，并参照《内经》病机十九条的精神，认为“火热”是致病的重要原因，故主张邪热机理，创立“火热”学说。在治疗上，他非常善于运用感冒药，所以后世人称他为“寒门学派”张，受刘学术著作的影响，认为疾病的根本原因在于邪气的侵袭。不管是外因还是内因造成的，人体一旦受到损伤，就要想办法把致病因素赶走，不让它留在体内。临床上广泛应用发汗、呕吐、下法，并有独到见解。因为他治病主要靠攻邪，后来人们就称他为“攻下派”。高力生活在金元混战、乱世之中，人民饥寒交迫，人民贫弱，使得脾胃在人体中的地位更加突出。所以他指出“百病皆因脾胃内伤”，治病时用药物益气补阳。因擅长温补脾胃，后人称其为“补土派”朱丹溪研究古代医家的学术思想和著作，将各种学说融于一炉，创立了“互火说”和“阳盛阴虚说”两大学说。在治疗上，他大力提倡滋阴降火的方法，所以后人称他为“滋阴派”。这四个流派形成了对后世影响很大的四大流派。

金元时期的成就不仅限于四大宗师。同时，《生肌通志》中有18卷专门论述各种文体，反映出当时对“风证”的研究已经达到了一定的水平。张锐撰写了《季风普济方》，将水肿分为许多类型，根据初始部位的特点区分不同性质的水肿，并应用不同的治疗方法。此外，还有一些内科疾病的专著，如宋代董继所著的《脚气治法提要》，详细论述了脚气的病因、发病及治疗方法，开出64个方子，是一部全面论述脚气的专著。元代葛可久所著《十药经》，是治疗结核病的专著。书中有10个方子，分别具有止血、止咳、祛痰、滋补的作用，为结核病的分型和全程治疗总结了一套可循的经验。

病因学在这个时候也有了重要的发展。在《伤寒论》病因分类的基础上，陈武宣的《外因、内因、非内因三因论》一书，具有普适性，适合临床应用，一直沿用至今。

第三，制度完善时期

自元晋以来，四大名家展开学术争鸣，后人各抒己见，使中医理论和实践日益系统完整，在中医学术界掀起了发展创新的风气。比如历代关于中风的争论，是真的，还是文字上的，还是“非风”，越来越清晰。再比如对补脾、补肾、脾肾的推敲，使得脾肾在人体中的生理病理重要性以及两者之间的关系更加清晰。又如对胃胀病机的认识，从东原、丹溪的“湿热论”，到赵、孙一奎的“火衰论”，再到于昌的“水裹气凝血论”，分析得越透彻，临床运用得越好，治疗效果也就越好。明代继承和发展了金元时期的学术成果。如《薛集内科学文摘》就是在高力《擅温补》的学术影响下发展起来的，是我国最早的以内科疾病为名的医学著作。俞疃的《药真人真事》发展了朱丹溪的理论。王伦明确指出:“外感法为仲景，内伤法为东源，河水用于发热，丹溪用于杂病。”是对当时内科学术思想的总结。另外，龚廷贤的《手氏保元》是以基础为基础，其次是临床，先讨论，后开药方，并附医案。材料丰富，论据详尽，适合内科临床参考。为了纠正金元时期刘、张喜欢以寒攻寒的偏见，权术主张人的气应以阳为主，指出人体“阳有余，阴不足”。是一本28卷的内科杂病书，记述了70多种疾病的证治。每种病证都是引用古代理论，参考自己的见解。张景岳对内科诸多病证的病理分析归纳极为精辟，在治则、方药方面也有诸多经验。在这一部分中，张充分阐述了温补与病证结合的理论。

明清时期，温病学理论的形成和发展在医学史上发挥了特别突出的作用，使内科之外的外感病实践和理论进入了更高、更完善的境界。吴友克的《伤寒论》是我国较早的一部传染病专著。他认为，瘟疫不同于其他热病，它不是由感受“六气”引起的，而主要是由感染“邪气”和身体机能不良引起的。还指出“戾气”的传播途径是从口鼻到人，无论强弱，一碰都是病。这个认识也是中国医学发展史上的一个突破。叶的《伤寒论》为温病学的发展提供了理论和辩证的依据。其贡献有:一是提出了“温病受邪，先攻肺，后传心包”的理论，总结了温病的病机和传变规律，成为外感温病的纲领；其次，根据温病的病机分为卫、气、营、血四个阶段，表示由浅入深的四个病理变化层次，作为辨证论治的纲领；此外，在温病诊断中，我们总结了前人的经验，创造性地发展了舌诊、齿诊、辨斑疹和白疖的方法。这为温病学奠定了理论和实践基础。在叶学说的基础上，撰写了《温病辨证》，以三焦为纲，以病名为旨，论述了温风、温疫等九种温病的辨证论治，提出了通络、清营、养阴等多种治法，使温病理论更加系统、完整，建立了温病辨证论治体系。后来薛撰写了《湿热》一书，对湿温病作了深入的探讨。王孟英写了《温经论》，把温病分为新感觉和潜气两类。他们还发展和补充了温病学，促进了温病学的发展。

在医学杂病方面，明清也有一定程度的发展。于昌《道德草》提出的疾病的发生与时代背景密切相关的观点，深化了对疾病本质的认识，从而提高了疾病的诊治水平和理论水平。林的《辨证论治》极为实用，熊禅的《中风论》和《金匮要略》，尤其是经精、胡神柔的《戒五书》和的《治疟论》，以及陆志毅的《痰疟论》。此时对血液病的认识也有了新的突破。王清任著有《林逸改错》，详细论述了血瘀证，建立了各种活血化瘀的方药，尤其是针对气虚血瘀的补阳还五汤，堪称创举，直到今天仍有很高的实用价值。唐荣川的《血证论》是一部血证专著，进一步深化了对血证的认识，提出了治疗血证的四种重要方法，对后世影响很大。

鸦片战争后，中国逐渐成为半殖民地半封建社会，西医传入中国不可避免地影响了中医的发展，中西医结合学派就是在这种条件下产生的。旧中国统治阶级的错误定位，未能正确引导中西医取长补短，相互利用。反而企图扼杀中医，严重阻碍其发展。

新中国成立后，中医药的继承和发展取得了新的进展。中医学校和中医医院的建立，使得内科学和其他学科一样，发展日新月异。《中医内科学》教材经过多次修订和使用，一些名老中医将自己的经验整理成书，如秦伯未的《前斋医学札记》、蒲福洲的《医案医谈》、任应秋的《医学论著集》等。1983的“衡阳会议”和1985的“合肥会议”对中医振兴起到了极大的推动作用。特别是中央书记处在关于卫生工作的决定中明确指出:“要把中医和西医放在同等重要的位置。一方面，中医药是我国医疗卫生事业的特色和优势，不能丢，必须保留和发展；另一方面，中医必须积极运用先进的科学技术和现代化手段，推动中医药的发展。”这个决定得到了全国的响应。各类中医学校和医院如雨后春笋般涌现，中医队伍不断壮大，造就了大批内科专业人才。他们既继承了历代医家的学术思想和临床经验，又吸收了现代中医内科学理论和实践的新成果、新技术和新进展，更好地指导了临床实践，促进了中医内科学的快速发展，为中医药走向世界创造了条件。

第三节中医内科疾病的分类、命名和特点

中医内科包含的疾病随着医疗实践的深入，历代医家的积累，疾病谱的变化而不断增加。为了便于学习、研究和临床应用，人们很早就开始重视内科疾病的分类方法。在《金匮要略》一书中，进行了有益的探索。比如痉、湿、饮都是起于太阳经络，都是外感的疾病，所以合为一篇，便于识别；解渴、尿痛、淋病都是排尿异常的症状，所以列为讨论；呕吐、呕吐、呕吐、排便都是胃肠疾病，放在一起讨论，很容易辨证施治。这种分类虽然粗糙，但有利于探索疾病的分类。《伤寒论》是中国第一部关于证候的专著。用“证”和***1739来描述，可见书中对证的精细分类。该书将风病、劳病、伤寒、热病、热病、时令气病作为全身性疾病，再根据证候特点或脏腑生理系统进行分类。这种分类真的很复杂。“钱进方”最初是由伯概括的。风病、伤寒、脚气、糖尿病、水肿视为全身性疾病，其他疾病归类为肝、胆、心、小肠、脾、胃、肺、大肠、肾、膀胱。《太平惠民和剂局方》虽是宋代中医的方药，但此书对疾病进行了分类，并在疾病分类上做了一些尝试。比如内科疾病，可以分为风、寒、气、痰、虚、寒、积热、泄泻、杂病等等。《三因一病证方》试图按照三因对疾病进行分类，但有些疾病包括内因、外因、内外因等不同证型，所以也说明这种分类还没有达到完善。《明医杂书》论述了当时常见的内科疾病和证候，如热病、劳伤、泄泻、痢疾、疟疾、咳嗽、痰多、胀气、饮食损伤、头痛、大小便失禁、阳痿、梦遗、暑热等疾病的治疗，侧重点突出。

《三法六门》将疾病按病因分为风、寒、暑、湿、燥、火、内伤、外伤、内积、外积，对后来的《医法》影响很大。是一部将前六杂证归为一册的书。《医学纲要》是根据脏腑分类的。如肝胆，论述中风、癫痫、痉挛等疾病；小肠，讨论心痛、胸痛、谵妄等疾病；脾胃，讨论内伤、饮食、痰浊、肿块等疾病；肺与大肠，讨论咳嗽、哮喘等疾病；肾和膀胱，耳鸣，耳聋，骨病，牙痛等。伤寒部主要讨论伤寒，包括热病、暑病、瘟疫等。，而且也可以看出作者在分类学上的苦心。《脉诊治证》将所讨论的疾病和证候分为外感病和内伤，可以说是外感病和内伤病分类的雏形。《证治补》将内科杂病分为八大类，中风、感冒、中寒、暑湿、燥火列在提纲中，外感因气、血、痰、郁、劳，头晕、头痛、五官列在提纲中，胸膈咳嗽列在表里。《史燚医》从表证、里证、寒证、热证、实证、虚证论述了疾病的证治。

纵观历代医家对内科疾病的分类，并没有统一的看法。为了指导临床，有必要找到一种更合理的分类方法。近年来，大多数医师认为，根据病因和病理变化对内科疾病进行分类更为合适。根据病因，内科疾病可分为外感疾病和内伤两大类。外感病是由六淫等外邪引起的；内伤疾病是情志刺激、饮食劳顿、生活异常、脏腑功能失调而产生的病理产物，如气血津液运行异常而导致的痰瘀。诚然，这两种疾病也可以相互转化。有些外感病可成为内伤病，使正气不足，易感外感邪气，在病程的某一阶段可成为外感病。根据病理变化，内科疾病可分为发热和杂病两大类。发热包括一切外感热证，以六经、三焦、卫气、养血为特征；杂病包括以脏腑功能失调为主的疾病和证候。

病因分类突出了病因的特殊性，便于临床辨证治疗。病理分类反映了疾病病理变化的内在联系，有助于把握疾病发生发展的规律。因为病理主要是脏腑功能失调引起的，所以可以根据五脏进一步分类。

病理分类是在病因分类的基础上进行的，是对病因分类的补充。因此，临床上可以将这两种分类结合起来，称为外感热病和内伤杂病。

外感热病根据致病因素不同可分为伤寒和温病，温病又可分为热病和湿热。温病包括风温、春温、冬温、秋燥、温病等。湿热包括湿温、暑湿、暑湿等。根据疾病的特点，热病可分为新温敏病和潜温病两大类。比如风温、冬温、夏温、秋燥属于新的温度敏感型疾病，春温、暑热属于潜温型疾病。

内伤杂病分类的理论基础是藏象理论。人体是以脏腑为中心，连接四肢和五官九窍，以气血津液为物质基础，以经络为通路的有机整体。因此，内伤杂病虽多，但其病理变化始终与脏腑功能失调、经络不通、气血津液的生产运行和分布异常密不可分。因此，根据不同脏腑的生理病理变化，内伤杂病的分类可分为肺病、心脏病、脾胃病、肝病、肾病、经络病、气血津液病等。

中医内科病证命名原则主要依据病因病机、病理产物、病位、主要症状体征。如以病因命名的中风、中暑、虫症等；以病机命名的郁证、痹证、厥证；以病理产物命名的痰饮；胸痹、肝郁、肾郁、肺痿等。以病位命名；咳嗽、哮喘、呕吐、腹泻、头晕等。以主要症状命名；黄疸、积聚、水肿、腹胀等。以主要标志命名。由于中医对疾病的认识方式不同，疾病的命名有其固有的特点，大多以临床症状和体征命名，与西医有明显区别。然而，在几千年的医疗实践过程中，这种传统的命名方法已经有了明确的含义。在中医内科学术理论的指导下，逐渐形成了对与病名相对应的病因病机、临床特点、辨证分型、发展演变、预后及预后的系统认识，以及辨证论治的具体治法、方药、预防保健，至今仍有效指导临床。