脑脊液漏简介
2英文参考文献脑脊液漏
概述脑脊液耳漏常由累及鼓室的中颅窝骨折引起。因为岩骨位于颅中窝和颅后窝的交界处，无论岩骨的颅中窝还是颅后窝骨折，只要中耳腔受伤，血性脑脊液就可以进入鼓室。如果耳膜破裂，溢出物会通过外耳道流出，如果耳膜完好，脑脊液会通过咽鼓管流向咽部，甚至会从后鼻孔流回鼻腔再从鼻孔溢出，类似于前颅窝骨折引起的鼻漏，容易被误诊，应引起重视。岩骨骨折后常损伤面神经和听神经，发生率分别为65438±09.8%和365438±0.4%，偶有展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区的延迟性皮下瘀斑(Battle征)也是颞骨岩部骨折的常见征象。CSF伤口渗漏(皮肤渗漏)几乎都是开放性颅脑损伤初期处理不当造成的，多见于火器贯通性脑损伤，是由于硬脑膜修复不良或伤口感染愈合不良造成的。如果脑脊液漏直接来源于脑室的穿刺伤，往往会有大量的脑脊液丢失，不仅导致全身状况不佳，而且往往会导致严重的脑膜炎和脑炎，尤其是小儿，应及时清创修补。脑脊液通过鼻腔、耳道或开放性伤口流出，是颅脑损伤的严重并发症，可导致颅内感染，发生率约为2% ~ 9% (MacGee et al .，1970)。脑脊液漏是颅骨骨折同时撕裂硬脑膜和蛛网膜，使脑脊液通过骨折裂隙经鼻腔、外耳道或开放性伤口流出，使颅腔与外界相通，形成漏。与此同时，
脑脊液漏的诊断首先是确定溢出物的性质，因为脑脊液含糖量高，所以可以用尿糖试纸测出来。有时漏液中混有血液，通过连续测定难以明确诊断，可采用红细胞计数法，通过比较漏液和血液的血细胞计数来判断。但确切的诊断仍有赖于特殊的检查手段:头颅X线平片可知道是否有跨副鼻窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，通过窗位调整观察颅底骨折。放射性核素脑池造影:131I标记人血清白蛋白(HISA)，99mTc或169YbDTPA可经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔进行脑池造影，以观察渗漏位置或向蛛网膜下腔注入水溶性造影剂(美沙拉嗪)，透视下调整患者* *使造影剂进入脑底部蛛网膜下腔。
5治疗措施颅底骨折引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，大部分可以通过非手术治疗治愈，只有少数坚持3 ~ 4周以上的患者才会考虑手术治疗。
1.非手术治疗:一般头高30°平卧于患侧，使脑组织沉入漏口，以利于粘连和愈合。同时要清洁鼻腔或耳道，避免用力擤鼻涕、咳嗽和憋气，保持大便通畅，限制液体量，适当给予减少脑脊液分泌的药物(如乙酰唑胺、地美司)，或使用甘露醇利尿脱水。如有必要，脑脊液也可流经腰椎穿刺孔，以减少或阻止渗漏，愈合渗漏孔。脑脊液鼻漏和耳漏患者经1 ~ 2周姑息治疗，约85%治愈。
2.手术治疗:外伤性脑脊液漏只有2.4%需要手术治疗，只有在漏孔长期存在或自愈后多次复发时才需要修补脑脊液漏。
1.脑脊液鼻漏的修补:术前必须仔细确定漏孔的位置，方法如上。在确定了骨漏的位置后，可以用患侧或双侧额骨瓣进行开颅手术。首先，术前应根据怀疑位置，将硬膜外腔与额窦后壁、眶尖、蝶骨嵴或筛板区仔细分离。在漏点所在的地方，常可见硬脑膜增厚，落入骨折缝。应尽可能靠近颅骨分离，并清除泄漏，以防止泄漏扩大。电灼后将颅孔处的软组织推入骨缝，如果是窦壁则推入窦腔，然后用骨蜡或医用凝胶封闭颅缝。然后，缝合或修补硬脑膜上的洞。通常以颞肌筋膜、骨膜或帽状腱膜作为修补补片，缝合要严密完善。如果漏入量较大或难以通过硬脑膜，可用皮瓣切开硬脑膜，提起硬脑膜下的额叶底部直接寻找前颅窝底部的漏入。通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍内或鞍旁，偶尔也可发生在过度气化的蝶翼。在有渗漏的地方，蛛网膜和脑组织常向患处突出，部分区域有粘连和胶质增生，有时可见炎性肉芽组织甚至脓肿形成。在隔离良好的情况下，分离并提拉附着于漏口的脑组织，然后将漏口处的炎症组织刮干净，进行电凝止血。如果漏孔不大，可用浸有医用胶的肌片填塞，然后将手术区可用的硬脑膜、大脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜平铺于漏孔上，再用医用胶严密缝合或粘贴压紧。如果颅底骨缺损较大，往往需要探查硬脑膜及外部，根据所见决定修复硬脑膜断裂及颅骨缺损的手术方法。一般用组织片覆盖并粘合硬脑膜内表面，再用较大的带蒂颞肌和椎间盘瓣修复硬脑膜外表面，以提高成功率。然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎片混合，填充骨缺损。如果颅骨缺损与副鼻窦相通，应先刮去鼻窦内的黏膜，然后用肌肉块堵住窦腔，再卡住骨孔。关闭伤口的所有层，不进行引流。术后应降低颅内压，给予强有力的抗菌治疗。常用的医用粘合剂包括异丁12氰基丙烯酸酯(IBC)、氰基丙烯酸甲酯和氰基丙烯酸烷基酯(Biobond，Aron Alpha)。
2.脑脊液耳漏修复术:术前必须查明耳漏的具体部位。颅中窝骨折累及鼓盖，使脑脊液直接进入中耳腔，经破裂的耳膜流向外耳道，属于迷路性耳漏；迷路内耳漏是后颅窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔相通所致。手术方法是不同的。颞枕骨瓣开颅术可修复颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心制作颞弧瓣，骨瓣基底尽量靠近中窝。首先，通过硬膜外岩骨前部探查鼓室盖区是否有渗漏。如为阴性，则应在硬脑膜下探查，不可与内侧窝分离过多，以免损伤岩浅神经、三叉神经、脑膜中动脉和海绵窦。发现泄漏后，堵漏修补方法同上。如果是岩骨后骨折，这种入路可以考虑后颅窝，即沿岩嵴后缘切开天篷，注意不要损伤岩上窦和乙状窦。打开天篷，可探及岩骨后的漏孔，其位置多在内耳道稍外侧，局部常可见小脑组织和蛛网膜突出，易于辨认。很难修补这个漏水的洞。一般用肌肉或筋膜片蘸医用胶封闭，加带蒂肌肉覆盖固定。术后头皮各层紧密缝合，不引流。术后应降低颅内压，给予强有力的抗菌治疗。此外，对于迷路内耳漏，岩骨后漏也可以通过枕下颅入路修补。
3.脑脊液创口漏(皮肤漏):首先应认真进行非手术治疗，大力控制感染，除头皮愈合后创口漏(> 6cm)外，穿刺脑室，或穿刺侧脑室持续引流，或经腰部置管引流脑脊液，调整引流量至止漏，不宜过多。如果伤口渗漏处没有急性炎症，可以切掉皮肤边缘坏死部分，然后整层缝合。如有急性炎症，应清除脓液和腐坏组织，清洗消毒，不断换药，保证肉芽组织健康生长。急性炎症得到控制后，再次缝合或在肉芽表面植皮，消除伤口，封堵渗漏。
6临床表现脑脊液鼻漏多见于前颅窝骨折，发生率高达39(ray & amp；伯格兰，1969).急性患者伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下淤血(俗称熊猫眼)和结膜下出血，可伴有嗅觉丧失或下降，偶尔损伤视神经或动眼神经。迟发性脑脊液鼻漏常发生于前颅窝骨折后不同长度的时期。当因突然咳嗽、用力导致颅内压突然升高时，脑膜破裂裂开，漏出的液体为清澈的脑脊液。一般患者坐起、低头时渗漏增加，躺下时渗漏停止。因为液体流到后鼻孔仰卧位咽下，或积存在蝶窦等鼻腔副鼻窦腔内，这类患者早晨起床时溢出较多。
脑脊液耳漏常由累及鼓室的中颅窝骨折引起。因为岩骨位于颅中窝和颅后窝的交界处，无论岩骨的颅中窝还是颅后窝骨折，只要中耳腔受伤，血性脑脊液就可以进入鼓室。如果耳膜破裂，溢出物会通过外耳道流出，如果耳膜完好，脑脊液会通过咽鼓管流向咽部，甚至会从后鼻孔流回鼻腔再从鼻孔溢出，类似于前颅窝骨折引起的鼻漏，容易被误诊，应引起重视。岩骨骨折后常损伤面神经和听神经，发生率分别为65438±09.8%和365438±0.4%，偶有展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区的延迟性皮下瘀斑(Battle征)也是颞骨岩部骨折的常见征象。
CSF伤口渗漏(皮肤渗漏)几乎都是开放性颅脑损伤初期处理不当造成的，多见于火器贯通性脑损伤，是由于硬脑膜修复不良或伤口感染愈合不良造成的。如果脑脊液漏直接来源于脑室的穿刺伤，往往会有大量的脑脊液丢失，不仅导致全身状况不佳，而且往往会导致严重的脑膜炎和脑炎，尤其是小儿，应及时清创修补。
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