第五讲中医如何运用阴阳理论看病(下)

中医最基本的纲领性辩证方法--八纲辩证法。外感热病还有六经辨证、齐威薛莹辨证和三焦辨证。基于内科疾病的脏腑辨证；用于指导针灸临床辨证经络；和

所谓“八纲辨证”，就是首先要区分疾病的阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，即。在八项基本原则中，阴阳是总原则，所以要用阴阳来控制表里、寒热、虚实。里、虚、寒属阴证，表、热属阳证。

(1)区分表里

中医的表里之分是指对病变部位和病变层次的识别。内外是阴阳。皮毛和筋相比，皮毛是表，筋是里；与六腑相比，肌肉为表，六腑为里；与五脏相比，六腑为表，五脏为里。其实中医更注重表里证的辨识，在外感疾病的诊治上更有临床价值。

区分表里很重要，因为表里证的病因、病机、治疗原则和方法完全不同；内外判断不清会导致虐待的严重后果。？

表里之病，多为外邪入侵所致；胃病往往与气血不和有关。？

外患入侵，善恶之争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾的性质属于人民内部矛盾。

治外邪，发汗驱邪为先，多求速效。所谓“外邪待将”。治内证，重在调和气血，往往需要缓图，所谓“治内伤如相”。

如果表证不解而攻内，正气在表邪上苦苦抵抗，而体内为毒所惑，邪气必然乘虚而入，病情加重。表里不一而攻表，体内气血不和，治不好而攻表，都是在消耗正气，里证更是雪上加霜。

表中，如何判断？

判断标准有两个，一个是恶寒，一个是脉浮。

恶寒就是怕冷，但是这种怕冷即使盖着厚厚的被子也不管用，还是会发冷。每当看到恶寒的症状，一定说明表中有邪。俗话说“重感冒，表坏。”

脉浮是指脉象很表浅。你的手一接触村口的皮肤，就能感受到强烈的脉搏。用力按下后，脉冲强度降低。它也是正义和反抗邪恶的象征。

(2)区分寒热

▌病历1？

患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在医院做胃肠钡餐造影，确诊为“十二指肠溃疡”。患者前一天晚上喝了少量白酒后，当晚11左右突然上腹部阵发性绞痛，消散至右侧腹，伴有嗳气酸、口苦口干、喜按手、面冷四肢、微汗，喝热开水可缓解疼痛。舌质红润，苔黄厚，脉紧而多。

这是广西中医学院方先明老师的病历。这位患者的胃痛是凉的、热的还是寒热混合的？

我们来分析一下。

患者口苦口干，舌苔红黄厚，脉象似热证的表现。患者到某医院门诊就医时，主治医生也根据上述“热像”并结合胃脘痛的症状特点，诊断为“肝火犯胃所致胃痛”，给予龙胆泻肝汤治疗。

但服用1剂量后，胃痛加重，伴有腹胀、频繁嗳气、厌食、恶心、呕吐、大便不畅。有什么问题？仔细观察可以发现，除了上面提到的发烧，还有一个症状特别值得注意，那就是“喝热开水可以止痛。”

结合其他一些表现，如舌红但潮湿、胃脘痛绞痛、四肢冰冷等，可以判断患者目前的疼痛以寒冷为主。然后就是吃了感冒药秦艽后疼痛加重的反应，可以进一步确认疼痛是受凉引起的。结合全身症状综合诊断，患者属于寒热夹湿，目前治疗应以祛寒为主。

病历2

杨，女，30岁。一开始会腹痛、高烧、便秘。我已经病了4天了。我用灌肠缓解便秘，导致腹痛，上吐下泻，四肢冰冷，坐立不安，面色发青，脉微。服用大剂量附子理中汤(重用附子)后，服用后病情加重。症状:脸色发青，精神烦躁，四肢冰凉，上吐下泻，发热，口臭，口渴感冷，口干舌燥。舌质紫，脉闭。仔细检查:手背虽冷，手掌却是热的。

表面上看，患者面色青紫，四肢冰冷，脉搏沉重，都是寒性。又见发热，口臭，口气重，口渴引寒，口干唇燥，都是热的症状。看似寒热相遇，实则不然。患者的问题是体内的阳热太强，阴热太弱，无法制约阳热的亢奋，反而被阳热排除，导致体内出现真热，体表出现虚寒。所谓真热假冷。

二、用阴阳来确定疾病治疗的原则

疾病发生发展的根本原因是阴阳失调。因此，调整阴阳，补虚泻实，恢复阴阳相对平衡，是治疗的基本原则。

1)阴阳为上的治疗原则——损伤有余(实际上是泻下)

阴阳为上，即阴或阳邪实为实证，故治疗原则为“损实”、“实泻实”。它包括两个方面:热的人冷，冷的人热。？

①?热则寒:阳胜热，实为热证。提倡寒凉药控阳，以寒治热，称为“热则寒”。

双黄连口服液用于表热感冒；

内热要分脏腑:肺热咳黄痰，用鱼腥草片，或急糖浆；肝热目赤肿痛，龙胆泻肝丸；

心火舌溃疡，心烦失眠，用朱砂安神丸或莲子心泡水；

黄连上清丸或牛黄卫青丸用于胃火、口苦、口臭。

这些都是“热者冷”的应用。

②?寒引热:阴胜寒，是真寒证。宜用温药控其阴，以热治寒，即“寒引热”。

用于外感和感冒的感冒清颗粒；

寒邪应分脏腑:肺寒咳嗽，痰白稀，用通宣理肺丸治疗；胃寒胃痛，用傅亮丸治疗；用天台乌药散治疗肝寒、小肠疝气、少腹冷痛。这些都是“寒热”的应用。

因为阳胜热，阳胜阴病，即阳热过盛易耗阴液。阴多则寒，阴多则阳病，即阴多则易损杨琪。所以在调整阴阳偏胜的时候。要注意是否存在相应的阴或阳衰。

如果阴或阳占优，对方不构成虚损，可以采用“损其有余”的方法。

若另一方较弱，则应顾及其不足，配合扶阳或益阴之法。阜阳可以是干姜、肉桂等。，而伊尹可以是百合、乌梅、雪梨等。

2)阴阳两虚的治疗原则——补其不足(虚则补之)。

阴阳两虚，即阴阳两虚，是一种虚证，所以治疗原则是“补其不足”，也叫“虚则补之”。包括扶阳益火，滋阴强水。

①?扶阳益火(益火之源，以阴病治阳):如果阳虚不能控制阴，阴盛则属虚寒证，故不宜用辛温药散阴寒，宜用“益火消阴滞”法，即扶阳益火消阴之法。

“益火消阴”是王冰对《苏文至真大论》“寒热者取阳”的诠释。就是用辛热药治疗寒证，但是感冒更严重。这不是外感寒邪引起的寒证，而是肾阳(真阳)不足引起的虚寒。所以要用温补肾阳的药物来补火，以消除阴寒过盛，也就是所谓的“以阴病治阳”。这里的“阴病”一词与《阳胜阴病》中“阴病”的含义不同。

“阳胜阴病”的“阴病”指的是阳邪过盛导致的殷琦不足，而“阴病”在“以阴治阳”中强调的是阳虚导致的“虚寒证”，因为是杨琪不足导致的，所以称为“阴病”，所以治阳就是要补阳。

②?养阴利水(利水利阳病治阴大师):阴阳衰，即阴虚或阳虚不足，或为阴虚或阳虚。阴虚引起的阳亢，不能控制阳气，属于虚热证。一般苦寒药是不能直接降热的，所以一定要用“利水控阳”的方法，即滋阴利水抑制阳亢。

“强水主驭阳”是唐代王冰对《苏文至真大论》的评论，“寒热之人皆取阴”。也就是说，用苦寒药治疗热证，但热度不退，反而增加体重。这不是实热证，而是肾阴(真阴)不足所致的虚热，所以治疗应以滋阴补肾水为主，以消除阳热过盛。也叫“阳病治阴”，这里的“阳病”和“阴胜阳病”的意思是不一样的。

“阴胜阳病”的“阳病”指的是阴邪过盛导致的杨琪不足，而“阳病治阴”中的“阳病”强调的是阴虚导致的虚热证，因为是殷琦不足导致的，所以称为“阳病”，所以治阴就是要补阴。

第三，通过阴阳来分析药物的表现。

阴阳用于疾病的治疗，不仅是为了确定治疗原则，也是为了总结药物的性味功能，作为指导临床用药的依据。

在用中医治疗的时候，我们只是利用一些药物偏差来纠正人体内相应的问题。用感冒药治热，用热药治寒；进补药治虚，泻药治实。如果医生分不清疾病的寒热，以寒为热，以热为寒，用药就会错。后果轻则无效，重则害人。我们必须谨慎。

一般来说，药物的性能主要由其气(性)、味和盛衰决定，药物的气、味和盛衰可以用阴阳来概括和解释。

药性:主要指寒、凉、热、温四种药性，又称“四气”。其中，寒属阴(凉次于寒)，温属阳(温次于热)。一般来说，能缓解或消除热证的药物多为寒凉药，如栀子、黄芩等。相反，能缓解或消除寒证的药物一般都是温的或热的，如干姜、附子等。

五味:甜、辣、酸、苦、咸。有些药有涩味，所以其实不止五种，但习惯上还是叫五味。其中，辛、甜、淡属阳，苦、咸属阴。

所以《苏文志珍大论》说:“甘甜渗阳，酸苦溢阴，咸溢阴，淡味渗阳。”若辛辣，可散结，行气活血，为阳；味甘，有滋补作用，属阳；酸味，有收敛收敛的作用，为阴；苦味，有泻火燥湿的作用，为阴。咸味软硬兼施，人血分入肾，为阴。这里的“涌”是“过”的意思，涌理解为通过，即向下排放。淡味附甘，有健脾渗沥、利湿之功，为阳。

上下:即上为上，下为下，浮为发散，沉为收敛，排便。一般具有补阳、祛风、散寒、止呕、开窍功效的药物，有上有下，多为升浮，升浮者为阳；但具有泻下、清热、利尿、安神、潜阳熄风、消积、降逆、收敛等功效的药物。，都向内沉降，沉降者为阴。

简而言之，治疗疾病就是根据阴阳相胜的情况来确定治疗的原则。结合药物的阴阳属性，选择相应的药物来纠正疾病引起的阴阳失调，从而达到治愈疾病的目的。