唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章总则
第一条为加强城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，保障参保居民基本就医需求，根据《唐山市人民政府关于印发唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》，结合我市工作实际，制定本办法。
第二条本办法所称门诊特殊疾病，是指经人力资源社会保障部门组织或委托组织专家鉴定后，需要长期门诊治疗的部分疾病。
第三条凡参加我市城乡居民基本医疗保险并正常缴费的居民，其疾病属于本办法规定病种范围的，均可申请门诊特殊病种认定，符合条件的享受门诊特殊病种待遇。
第四条城乡居民医疗保险门诊特殊疾病认定标准按照《唐山市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准》执行。
第五条城乡居民医疗保险门诊特殊疾病的经办流程参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二章疾病分类
第六条城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限定门诊特殊疾病、个人门诊特殊疾病、累计门诊特殊疾病和特殊门诊特殊疾病，共29种* * *。
非定额门诊特殊疾病包括恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病五种疾病。
门诊有四种特殊疾病:肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植。
门诊特殊疾病累计定额包括17种疾病:冠心病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎合并功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症、精神障碍伴脑-体器质性疾病、双相情感障碍、高血压、肺心病、帕金森病。
特殊定额门诊的特殊疾病包括慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症三种疾病。
第七条原城镇居民基本医疗保险和新农合参保居民，在我市城乡居民医保门诊已通过不属于特殊病种范围的病种鉴定，其相应的门诊特殊病种待遇予以保留，不再组织申报。
第三章待遇标准
第八条城乡居民医疗保险门诊特殊疾病起付标准为每人每自然年度1000元。
第九条非定额门诊特殊病种待遇标准为:支付比例为80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，不再执行病种限额。
第十条单个限额的门诊特殊疾病待遇标准为:支付比例为80%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，每个病种限额，不计入病种累计支付限额。
定额标准为:肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植后每月定额缴费。移植后第一年5000元/人月，移植后第二年4000元/人月，移植后第三年3000元/人月。
第十一条有累计限额的门诊特殊疾病待遇标准为:支付比例为65%，在城乡居民医保基金最高支付限额内，每个病种限额，同时执行多病种累计限额。
参保居民累计患过多种疾病的，一个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过6000元。
第十二条特殊门诊特殊疾病治疗标准为:慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向治疗药物的门诊医疗费用支付办法，按照河北省和我市有关规定执行。苯丙酮尿症患儿到定点医疗机构购买不含苯丙氨酸的大米、面粉、奶粉、蛋白粉等特殊食品，血苯丙氨酸监测及体检费用。没有最低门槛，基金支付70%，每人每年最高14000元，累计最高75000元。
第十三条原城镇居民基本医疗保险和新农合预留病种按照每人每自然年1.000元的起付标准和65%的支付比例实行限额管理，一个自然年内最高支付限额不超过6000元。
第十四条参保居民申请疾病鉴定后，按相应疾病门诊特殊疾病检查和治疗范围支付医疗费用。各科室临床医生不得以门诊特殊疾病的支付范围作为临床诊疗的标准。
第十五条门诊特殊疾病按照基本医疗保险药品规定不区分甲、乙类，诊疗项目不区分特殊治疗和非特殊治疗。城乡居民医保基金不予支付特殊检查费。
第十六条异地居住人员在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，暂由个人支付，由城乡居民医疗保险经办机构在规定时间内向城乡居民医疗保险经办机构申请，按规定予以报销。
第四章鉴定和医疗管理
第十七条恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病、肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植、冠心病、慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症等疾病每周鉴定一次，申请时间为周一至周三；通过疾病鉴定的，下周一起享受门诊特殊疾病待遇。
其他疾病鉴定每年办理两次，上半年申请时间为3月1-10；通过疾病鉴定者，7月1日起享受特殊门诊待遇。下半年申请时间为9月1-10；通过疾病鉴定者，次年起享受1特殊门诊待遇。
第十八条已通过疾病鉴定的参保居民，每月只能选择1定点医疗机构。如果被鉴定的疾病含有血友病、苯丙酮尿症、伴有脑器质性疾病的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎、肝硬化，可以选择相应的专科定点医疗机构进行治疗。对确诊的慢性髓系白血病、胃肠道间质瘤要开靶向药，需要去定点医疗机构治疗。
第十九条门诊特殊疾病每日用量不超过30剂。
第五章费用结算
第二十条符合我市基本医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以内的部分，由城乡居民医保基金按照规定支付；低于最低限额和超过最高支付限额的费用将不予支付。
第二十一条在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，医疗保险经办机构与定点医疗机构结算基金支付部分，参保居民支付部分结算。
第二十二条在一个自然年度内，参保居民门诊特殊疾病基金支付和住院基金支付合并计算，累计支付金额不超过城乡居民医保基金最高支付限额。
第六章附则
第二十三条市人力资源和社会保障局可以根据工作实际调整门诊特殊病种。
第二十四条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十五条本办法自2007年10月2065438+1日起施行，有效期5年。原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附:1。唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种年度定额标准。
2 .唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病支付范围
附件1
唐山市城乡居民基本医疗保险确诊特殊疾病。
累计定额病种年度定额标准
组
疾病类型
极限标准
评论
第一组
冠心病
术后当年及次年3600元，第三年及以后每年2000元。
两种或两种以上疾病累计定额年支付金额:
1.在最高限额的病种标准基础上增加一定额度:第一组每增加一个病种，限额增加1800元，第二组每增加一个病种，限额增加1200元，第三组每增加一个病种，限额增加650元。
2 .糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足四种疾病之间每种疾病，限额增加360元；精神分裂症、伴有脑和躯体器质性疾病的精神障碍、双相情感障碍，每增加一种疾病增加定额360元。
3.以下两种疾病之间的支付限额不累计:糖尿病合并高血压、活动性慢性肝炎和肝硬化、冠心病和冠心病。
慢性肝炎
2700
肝硬化
2700
糖尿病合并高血压
2400
糖尿病并发肾病
2400
糖尿病视网膜病
2400
糖尿病足
2400
第二组
冠心病
2000
脑血管疾病后遗症
2000
类风湿性关节炎伴功能障碍
2000
红斑狼疮
2000
精神分裂症
2000
与脑和躯体器质性疾病相关的精神障碍
2000
双相情感障碍
2000
第三组
高血压
1080
肺心病
1080
帕金森氏病
1080附件2
唐山市城乡居民基本医疗保险
门诊特殊疾病支付范围
一、非定额门诊特殊疾病
尿毒症
1.治疗范围
未透析的尿毒症患者
①西药、中成药、中药饮片剂型任选其一。中药饮片选用剂型每月不超过30支，费用不超过800元；
②纠正贫血的药物；
③国产活性维生素D口服正常释放剂型。
尿毒症透析患者
(1)血液透析、腹膜透析、血液透析滤过；
②纠正贫血的药物；
③继发性肉碱缺乏引起相关并发症的药物治疗；
④国产活性维生素D口服正常释放剂型。
2.检查范围
①肾功能；
②尿常规；
③血常规；
④血电解质分析；
⑤肾脏超声。
恶瘤
1.治疗范围
①相关放射治疗；
②相应疾病的化疗药物和内分泌治疗药物；
③止吐药及上行白药；
④抗肿瘤相关中药制剂。只有其中一种药物；
⑤恶性肿瘤晚期患者的止痛药。
相关中药饮片每月总费用不得超过800元。
2.检查范围
相关实验室检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能。
白血病
1.治疗范围
①支持疗法；
②纠正贫血或出血的药物；
③治疗高尿酸血症的药物；
④抗肿瘤化疗。
每类限用一种药品，相关中药饮片每月总费用不得超过800元。
2.检查范围
①血常规、血细胞分类和网织红细胞计数；
②骨髓细胞学检查；
③骨髓活检；
④肝肾功能。
再生障碍性贫血
1.治疗范围
①雄激素；
②免疫抑制剂；
③相关中成药或中药饮片的剂型每月不得超过30种；
④纠正贫血或出血的药物。
每类限用一种药品，相关中药饮片每月总费用不超过800元。
2.检查范围
①血常规、血细胞分类和网织红细胞计数；
②骨髓细胞学检查；
③骨髓活检；
④肝肾功能。
血友病
1.治疗范围
①局部止血；
②替代疗法；
③其他相关药物。
2.检查范围
①血常规；
②凝血系列；
③凝血活酶生成试验；
④FVⅲⅲ和FIX的促凝活性测定；
⑤FvⅲCAG的测定及FIX:CAG；
⑥Vwf:Ag测定；
⑦血浆校正实验。
二、单独定额门诊特殊病种
肾移植后
1.治疗范围
抗排斥药物
2.检查范围
①肾功能；
②尿常规；
③血常规；
④血电解质分析；
⑤肝功能；
⑥血清药物浓度的测定；
⑦肾脏超声。
血清药物浓度测定，肾移植术后第一年最多每月一次，第二年每两个月一次，第三年及以后每三个月一次；其他化验项目一个月最多交一次。
三、门诊特殊疾病累计限额
支付范围涉及药品、一般检查和化验费用。