急性早幼粒细胞白血病的检查

2.骨髓像以早幼粒细胞增生为主，颗粒异常增多>:30%，多数> 50%，细胞形态相对一致。原始细胞以下各期细胞较少，细胞核形态不规则，有内外浆，外浆无颗粒。内等离子体中大小不均匀的粒子可分为:

M3a(粗颗粒型):细胞质中充满粗苯胺蓝颗粒，呈融合状密集分布，颗粒也可覆盖学校。

M3b(细颗粒型):胞浆内嗜酸性蓝色颗粒细小，分布密集。

3.细胞免疫学检查显示蛋白标记为CD33，13 (HLA-DR阴性)。

4.染色体异常的细胞遗传学检查，t(15；17)(q22；q21).

5.凝血时间、3P试验、纤维蛋白原含量、纤溶酶原含量、活性ATPP(活化部分凝血活酶时间)和PT(凝血酶原时间)。

6.维a酸(ATRA)临床应用前的生化、电解质和肝肾功能检测，体外实验证实ATRA可诱导白血病细胞系(如HL-60细胞)和APL原代细胞分化。65438-0986中国学者在国际上首次使用全反式维甲酸诱导分化并取得成功。目前，维甲酸(ATRA)诱导分化治疗主要用于APL，在其他类型的AML和一些实体瘤中也有尝试。维甲酸对肿瘤细胞的作用机制不同于化疗药物。它通过促进APL细胞的分化来纠正凝血机制的异常，避免了化疗诱发骨髓抑制和DIC的可能，使白血病的治疗显得意义重大。

①维a酸(ATRA)的用法和疗效:

A.一般剂量:维甲酸(ATRA)治疗APL的一般剂量为45mg/(m2·d)，30-45天。对于新诊断的APL患者，ATRA的CR率可达90%左右(表1)。

b、小剂量:小剂量维a酸(ATRA)15 ~ 25mg/(m2·d)分批口服，减少维a酸的毒副作用。结果表明，低剂量治疗可达到一般剂量的CR率。然而，关于减少维甲酸(ATRA)的毒副作用有不同的报道。Castaigne等人分别以25mg/m2和15mg/m2的视黄酸(ATRA)治疗APL。结果表明，两组在疗效、刺激高白细胞维甲酸综合征和药代动力学方面无显著差异。

②诱导期治疗方法的改进:一般主张化疗联合维a酸(ATRA)治疗，在白细胞已升至3×109/L以上时进行化疗，既可预防维a酸综合征的发生，又可提高CR率。中国蒙台梭利报道APL服用维a酸(ATRA) ATRA )15天后转化疗是安全的。欧洲合作组对93例白细胞计数低于5×109/L的初诊APL患者的研究表明，两组患者的临床完全缓解率无差异，但维甲酸(ATRA)+化疗组患者的两年内复发率明显低于维甲酸(ATRA)+化疗组。结果表明，维甲酸(ATRA)与化疗联合应用能更好地补充维甲酸(ATRA)，降低复发率。意大利合作组在第6-8天同时给予维甲酸(ATRA )45mg/m2，完全缓解率达92%。在其他情况下，单用ATRA不能控制病情，也可以加入少量的阿糖胞苷或减量AADA方案。

单用维甲酸(ATRA)治疗的患者的主要问题是早期复发，中位CR期仅为5个月。此时ATRA耐药和白血病复发的主要原因可能是长期使用维甲酸(ATRA)在血浆中产生ATRA代谢酶，使维甲酸(ATRA)的血药浓度不足以维持白血病细胞的持续分化成熟；或者白血病细胞合成维甲酸(ATRA)诱导的ATRA结合蛋白，阻止药物进入细胞核诱导分化。许多作者发现，PML-RARα融合基因的表达在大多数一直接受ATRA单独治疗的缓解期患者中保持阳性，其表达与白血病复发高度相关。然而，如果加入化疗，PML-RARα表达转为阴性的患者的缓解生存期也可以显著延长。因此，尽管用维甲酸(ATRA)治疗已经获得了很高的CR率，但化疗对于APL的长期缓解甚至治愈仍然是必不可少的。

然而，维甲酸(ATRA)也可以帮助APL延长缓解期。表2总结了国外作者报道的APL的治疗效果:患者缓解后用维甲酸(ATRA)化疗，全部用化疗巩固和加强。结果表明，EFS在各种报道中，其中维甲酸(ATRA)+化疗用于诱导化疗，均明显优于同期或历史对照的单纯化疗，说明维甲酸(ATRA)可增加APL对化疗的敏感性，明显减少疾病的复发。两者相辅相成。

③缓解后的治疗:维a酸(ATRA)联合化疗可明显改善患者预后。一项对接受DA或HA、维甲酸(ATRA)、硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)治疗的一组(70例)的回顾性研究表明，平均5年无病生存率为70%±6%。另一项回顾性研究显示，维甲酸(ATRA)联合化疗的64例患者的5年无病生存率为58.5%±65438±00.4%，而单纯化疗组(47例)的5年无病生存率仅为26.7%±9.4%。Tallman等人进行的前瞻性研究也证实了这一点，即使用维甲酸(ATRA)的患者在诱导缓解和加强巩固方面均优于单独接受化疗的患者。在有效预防AT-RA综合征的基础上，联合化疗使90%的初诊患者得到缓解，但即使单纯化疗也很难达到80%。法国Fenaux等报道用维甲酸(ATRA)治疗54例APL，CR率为90%。之后用强化疗巩固，两年无事件生存率(EFS)为68%，生存率为865，438+0%。1995日本成人白血病研究组报道109例APL用维a酸(ATRA)或维a酸(ATRA)加化疗获得CR (89%)，化疗巩固23个月后EFS为75% (66% ~ 83%)，CR的DFS为81%(。

④ APL变异治疗:APL有典型T(15；有一个罕见的变异易位T(11；17)(q23；Q21)，占APL的1% ~ 2%。它融合了RARα和另一个转录因子PLZF(早幼粒细胞白血病锌指)基因。t(11；17)患者对ATRA诱导的分化治疗或化疗反应差或无效，其白血病细胞在体外ATRA治疗后不分化。这些患者在维a酸(ATRA)+G-CSF或维a酸(ATRA)+化疗中有效。另一个变异易位T(11；17)(q 13；Q11)涉及较少的融合基因为NuMA- RARα，对治疗ATRA有效。另一个变异易位T(5；17)(q32；Q21)涉及5号染色体上的核磷蛋白(NPM)基因。NPM-RARα融合基因形成，维a酸(ATRA)治疗对这些患者有效。

⑤维a酸(ATRA)的副作用:包括口唇皮肤干燥(70% ~ 90%)、头痛(25% ~ 40%)、骨痛(15% ~ 30%)、肝功能受损、血脂升高(12% ~ 30%)。有2/3 ~ 3/4的患者有不同程度的白细胞升高。最严重的并发症是维甲酸综合征和血栓形成。前者表现为发热、胸闷、呼吸困难、水潴留伴水肿、胸腔积液或心包积液、高血压、呼吸窘迫、缺氧、呼吸衰竭和少数肾功能衰竭。白细胞高的患者发病率为10% ~ 25%，是死亡原因。经过联合化疗，这一严重并发症已降至5% ~ 7%。治疗方法为大剂量地塞米松静脉注射10mg/次/d * * *共3 ~ 5天。

⑥治疗机制:维甲酸(ATRA)诱导分化治疗APL的机制尚未完全阐明。随着视黄酸(ATRA)受体α、β和γ的发现及其结构和功能的进一步阐明，视黄酸(ATRA)作用机制的研究得到了很大的发展。根据现有的资料和国内的研究结果，可以总结为:ATRA在诱导分化的同时，也改变了APL细胞。APL的特异性融合蛋白PML/RARα在ATRA减少，PML的分布恢复正常，RARαRARX的正常功能和原本被PML/RARα抑制的早幼粒细胞分化得到恢复。维甲酸(ATRA)促进APL细胞凋亡；维甲酸(ATRA)上调以下蛋白和基因:RARα，RARβ，IRF-2STATlaSTATlbSTAT2，RIG-E，FGH，I，IL-lbG-CSF受体，GM-CSF受体，CD 111BCDL5。蛋白激酶C组织谷氨酰转移酶鸟氨酸脱羧酶碱性磷酸酶、尿激酶纤溶酶原激活剂、MCP-1IFN-α纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)。相反，AAATRA下调以下蛋白和基因:组织因子肿瘤促凝剂、组织因子连接蛋白VIII C-mycCD 33端粒酶活性、BCL-2、PARP(聚ADP核糖聚合酶)、组织弹性蛋白酶G髓过氧化物酶、CD45RA抗原。因此，维甲酸(ATRA)具有广泛的功能，有些直接影响维甲酸(ATRA)。有些与早幼粒细胞的功能有关，如某些酶的变化；有些涉及凝血。例如，肿瘤促凝剂(一种组织因子)的下调可以解释为什么在视黄酸(ATRA)诱导分化的过程中DIC得到改善。有些基因与信号转导密切相关，如STAT和such。许多基因变化可以解释维甲酸(ATRA)的促凋亡作用，如BCL-2和PARP的降低。G-CSF和GM-CSF受体的上调可以解释视黄酸(ATRA)治疗期间白细胞的增加。上海血液病研究所发现，有些基因(RIG-E，FGHI)虽然已经初步阐明了它们的性质，如RIG-G与一个干扰素刺激基因家族(ISG)有很高的同源性和相同的染色体位置，RIG-E与一些受体有一定的同源性，如EGFR(上皮生长因子受体)和LDL-RuPAR等。它们在维甲酸(ATRA)诱导分化治疗APL中的确切机制有待进一步阐明。①诱导缓解:维a酸(ATRA)治疗初诊APL可达到较高的缓解率，但多数病例易出现耐药复发，效果较差。自20世纪70年代初，哈尔滨医科大学以砷为主要成分的“爱玲1”治疗APL，取得了良好的效果。诱导缓解治疗方案:成人0.1% As2O3注射液10ml/d，5%葡萄糖溶液250 ~ 500 ml，静脉滴注3 ~ 4 h，儿童可按6mg/m2测，4周为1个疗程，每个疗程可间断5 ~ 7天或连续用药2个疗程，病情未缓解无效。

65438-0995黄士林等人报道了用含砷硫代硫酸盐的复方青黛片治疗初诊APL的结果。方案如下:口服复方青黛片，每日15片(0.25g/片)，一周后逐渐增至每日30片，连续用药30 ~ 60天，CR率可达98.3%。自1998年2月以来，陆道培和其他人用中等纯度的As4S4(TATS)治疗APL。方法是:口服0.5g，每日三次，持续2-4周，休息2-3周。3-4年后，高纯度TATS的临床应用方法为:1g3次/d，至第4年CR休息2-3周。血浆砷浓度在第15天达到高峰(40 ~ 104 mcg/L)，随后下降到

a、APL的初始治疗，特别是T(15；17)或PML-RARα融合基因阳性。

维甲酸(ATRA)或联合化疗无效的难治性或复发性APL。

c、不能耐受或不应使用维a酸(ATRA)或APLd。APL CR联合化疗巩固维持治疗。

e、其他类型的白血病伴异常早幼粒细胞增多症(慢性粒细胞白血病急性变，ANLL M2M4，M6)和MDS等。

As203不适合APL:非白血病本身引起的严重肝肾功能障碍者；复发患者用As2O3治疗。砷中毒的人。

b、副作用:急性副作用主要有液体潴留(胸腔积液、心包积液、体重增加)。短期使用利尿剂有效，地塞米松效果不明显。约20%的患者可能出现消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振。65，438+00%的患者有不同程度的手脚麻木和面部水肿。20% ~ 30%的患者在常规剂量下可出现不同程度的肾功能损害，但停药1 ~ 2周后大部分恢复正常。对肝脏而言，在原有的慢性肝炎病例中，容易诱发肝细胞坏死，引起肝衰竭。心电图可显示窦性心动过速ⅰ ~ ⅱ度房室传导阻滞、完全性房室传导阻滞及各种室性心律失常。必须指出的是，2/3的患者在砷治疗过程中也有白细胞升高，10% ~ 15%的患者并发类似维甲酸综合征，其临床表现和处理与维甲酸治疗时相同。部分患者有皮肤色素沉着、手掌角化多神经病(感觉运动神经功能受损)、肌肉萎缩等慢性副作用。剂量> 0.2毫克/(千克·天)时，可能出现严重的副作用，如弛缓性麻痹和肾衰竭。慢性三氧化二砷中毒不仅取决于使用的剂量，还取决于个人的易感性。发生严重砷中毒时，可用药物减轻其副作用，如二巯基丙磺酸钠(2，3-二巯基丙磺酸钠)。

C.砷治疗APL的机制:形态学上可以看到核染色质浓缩形成凋亡小体。体外实验发现，低浓度砷(0.1μmol/L)可诱导NB4细胞分化。高浓度(>:0.5 ~ 1 μ mol/L)砷诱导细胞凋亡。DNA分析显示流式细胞仪检测G1峰前有一个凋亡峰，DNA电泳显示典型的凋亡梯形变化。细胞和分子生物学研究结果表明，As2O3能降解PML/RARα融合蛋白，下调BCL-2基因，但对BAX基因无影响。这些结果提示，三氧化二砷治疗APL的机制可能主要是在低浓度下诱导APL细胞凋亡和诱导分化。此外，砷剂的一些分子机制包括:

一、丝裂原活化蛋白激酶(cMAPK)信号通道和应激相关的JNK/SAPK(应激活化蛋白酶)和P38激酶被激活，导致细胞凋亡。

B.砷可增加线粒体膜上PT(通透性改变)孔的通透性，导致线粒体内的AIF和细胞色素C释放到线粒体外。

c，作用于G1/S和G2/M，延长细胞周期。

D.三价砷可诱导红白血病细胞鸟氨酸脱羧酶(ODC)活性的变化，影响多胺的合成，抑制肿瘤生长。

APL完全缓解后的砷治疗:常规剂量As2O3应用2 ~ 3周，As2O3应用间隔分别为CR后65、438+02、3、3年，或4、6个月；As203和联合化疗(HA、DA或Am-C+米托蒽醌(NVT)/依托泊苷(VP-16)也可以交替间歇，如上所述。①脂质体维a酸(ATRA):目前临床维a酸仅采用口服制剂(ATRA)。最近开发了一种静脉用的维甲酸(ATRA)脂质体，适用于不能吞咽或吸收的患者，可以克服这些患者口服给药引起的血药浓度不稳定。脂质体维甲酸(ATRA)的最大耐受剂量为140mg/m2，90mg/m2的剂量可以安全有效地缓解初诊和复发APL患者。因此，尽管口服制剂易于使用，但脂质体视黄酸(ATRA)仍可能是一种方便的替代品。

②组蛋白去乙酰化酶抑制剂:许多基因的转录活性由组蛋白的乙酰化状态决定；组蛋白的乙酰化由组蛋白乙酰转移酶(HATs)和组蛋白脱乙酰酶(HDACs)调节。HDACs抑制剂具有促进分化、抗增殖和凋亡的作用，主要包括丁酸盐、曲古抑菌素、苯甲酰胺、环多肽等，与维甲酸(ATRA)合用具有明显的抗白血病作用。

③单克隆抗体:HuM195为人源化抗CD33单克隆抗体，已成功用于维甲酸(ATRA)和/或化疗后血液学缓解、PCR阳性的微小残留APL病变的治疗。HuM195可与131I90Y、213Bi连接，其临床治疗效果有待观察。开发了另一种与刺孢霉素(CMA676Mylotary)结合的人源化抗CD33单克隆抗体。这种单克隆抗体已被FDA批准用于治疗复发性AML。初步结果表明，它可以控制APL患者的分子生物学复发证据。最新成就:

卫生部党组书记、副部长张茅昨天致信王院士和院士，代表卫生部祝贺他们获得第七届Szentgyorgy肿瘤研究创新成就奖。

张茅在贺信中说，30年来，你们在急性早幼粒细胞白血病的发病机理、治疗机制、药物选择等方面进行了不懈的探索，成功地将中医中的砒霜与西医结合起来治疗急性早幼粒细胞白血病，大大提高了该病患者的生存率，使以前致命的疾病变成了一种治愈率很高的疾病，得到了世界的认可。这一杰出成果代表了该领域的世界最高研究水平，不仅填补了学术空白，也为世界上成千上万的中国和千千患者带来了新的生命。

美国国家癌症研究基金会近日宣布，第七届Szentgyorgy癌症研究创新成就奖将授予中国工程院院士王和中国科学院院士，以表彰他们在急性早幼粒细胞白血病(APL)及其新疗法研究方面的原创性成果。颁奖典礼将于3月6日在纽约举行。

王是上海交通大学医学院的终身教授，现任中国卫生部部长。据报道，他们开发的联合疗法已成为急性早幼粒细胞白血病的标准疗法，使患者的“五年无病生存率”从约25%跃升至95%。