三叉神经痛

三叉神经是支配颌面部感觉和运动功能的主要脑神经之一。三叉神经痛是指三叉神经分布区的阵发性电击样剧烈疼痛，持续数秒或数分钟，间歇期无症状。病程呈周期性，疼痛可以是自发性的，也可以是刺激触发点引起的。原发性三叉神经痛患者无论病程长短，神经系统检查均无阳性体征。口服卡马西平有效。三叉神经痛应与以下疾病相鉴别:牙痛及其他牙源性疾病、副鼻窦炎、偏头痛、颞下颌关节紊乱综合征、舌咽神经痛、不典型面部神经痛。

参考资料:

三叉神经痛可分为原发性和继发性。原发性三叉神经痛是指面部三叉神经分布区反复发作、短时剧烈疼痛，无三叉神经损害体征，其病因尚不完全清楚。

此病多见于女性，多发生于40岁以上。大多数情况是单边的，有些情况是双边的。疼痛突然发作，往往从脸颊、上颌骨或舌前部开始，并迅速蔓延。疼痛剧烈，难以忍受，有针刺、刀割、电击或撕裂。发作严重时，可伴有面部肌肉抽搐、流泪、流涎，故称痛性抽搐。每次发作的持续时间都很短，短则几秒，长则1 ~ 2分钟，还可以重复多次。中场休息的时候一点疼痛都不能有。一般白天或疲劳后发作次数增多，症状较重，休息或夜间发作次数减少，症状也较轻。患者的嘴唇、鼻子、脸颊、嘴巴、犬齿和舌头特别敏感，轻微的触碰就能引起发作，这就是所谓的“触发点”。发病初期，发作次数较少，间隔时间较长。后来发作次数增多，间隔时间缩短，这样反复发作可以持续几个月，然后缓解一段时间，再发作一次，很少自愈。一般天气冷容易发作。

诊断应与牙痛(持续性钝痛，可发现病牙)、副鼻窦炎(持续性肿胀疼痛，副鼻窦压痛)、青光眼(前额痛为持续性肿胀疼痛，有疑问时可测眼压)相鉴别。当三叉神经痛伴有三叉神经损害体征或其他颅神经损害和肢体功能障碍体征时，称为继发性三叉神经痛，提示颅内病变严重，需要及时到医院进行必要的检查。

原发性三叉神经痛应采用药物治疗，如痛经宁、苯妥英钠、氯丙嗪、地西泮、鹅掌柴及各种镇痛药。对于长期药物治疗效果不佳或服药后反应不佳的患者，可考虑手术治疗；如果发作严重，药物治疗无效，又不愿意手术，或者身体承受不了手术，可以考虑三叉神经封闭治疗。

原发性和继发性三叉神经痛的原因是什么？

目前原发性三叉神经痛的病因尚不清楚，有以下几种说法:

(1)血管压迫理论:

库欣在1920中提出，原因不明的脑神经麻痹可能是脑干附近的动脉压迫所致。受压血管可能是基底动脉和小脑上动脉。

(2)机械压迫理论:

1937 Lee提出三叉神经痛是由于岩嵴压迫三叉神经根所致。研究发现，三叉神经痛患者的齿状突位置平均低于正常人。三叉神经痛的主要原因是颅底凹陷。

(3)缺血理论:

由于三叉神经痛多见于50岁以上的老年人，且易并发动脉粥样硬化和脑缺血，有人提出三叉神经痛是由于三叉神经节内神经细胞反复缺血所致。

(4)中枢致病理论:

有人把三叉神经痛解释为丘脑综合征，类似癫痫发作。病灶不在三叉神经根、半月神经节或周围分支，而在丘脑？三叉神经脊束核的皮质功能障碍和异常导致三叉神经脊束核罗氏胶质细胞中间神经元变性，中枢门户功能抑制解除，导致疼痛发作。

(5)其他理论:

有人认为三叉神经痛是由病灶或病毒感染引起的，提出了感染说；还有人认为三叉神经痛的过敏反应学说是由于胃酸减少，蛋白质消化不良，产生组胺或组胺样物质，引起三叉神经的过敏性水肿。

继发性三叉神经痛是由沿三叉神经的肿瘤、炎症、血管疾病和颅骨疾病引起的。

(1)脑干疾病:

延髓和脑桥疾病，如脑干空洞症、血管病、炎症、多发性硬化、肿瘤等。疼痛与脑干结构损伤不典型。

(2)三叉神经干病变:

大多数是桥小脑角肿瘤和蛛网膜炎。与三叉神经分布区相关的感觉和运动障碍。

(3)三叉神经节病变:

颅底肿瘤、下颞叶脑膜瘤、转移瘤或颅底蛛网膜炎均可侵犯半月神经节。三叉神经分布区的带状疱疹是其主要特征。

(4)三叉神经根病:

眶内肿瘤、眶上裂综合征和海绵窦病变均可侵犯三叉神经根，引起三叉神经痛。

上述原发或继发原因引起的三叉神经局部脱髓鞘，导致三叉神经核的外周异位性反复电活动和节段性抑制丧失，导致初级传入纤维活动增强，从而使正常三叉神经核内控制传入活动的抑制机制受损时，三叉神经核中间神经元发作性释放。因此，当三叉神经脆弱的三叉丘脑转换神经元受累时，神经元活动发生阵发性爆发，发生三叉神经痛。

三叉神经痛的临床表现有哪些，如何实施其药物治疗、封闭治疗和手术治疗？

三叉神经痛的发病年龄比较广，文献报道的最小10岁，最大89岁，但多为中老年人，平均51岁。三叉神经痛在20 ~ 40岁发病时，应考虑为多发性硬化引起的脑桥脱髓鞘损害。女性发病率略高于男性，一般认为男女比例为2∶3。

疼痛通常局限在一侧三叉神经分布区。最多是第二支(主要在脸颊、上唇、上牙龈)和第三支(下唇、下牙龈)同时受累，其次是第二、三支单独受累，第三支同时受累。疼痛通常是阵发性的闪电，短暂且极其剧烈，就像电击、刀割、灼伤或针刺一样。疼痛多为浅表性，从某个疼痛病灶开始，向受累神经的分布区放射，也可从一个分支串到另一个分支或波及三个分支的整个范围，甚至偶尔放射到枕部或肩部，但绝不会越过中线到达对侧。有时疼痛发作可能伴有流泪和流鼻涕。由于疼痛剧烈，患者经常用手摩擦疼痛部位，导致患面皮肤擦伤、增厚，甚至眉毛脱落。有些病人疼痛时，不断地吮吸嘴唇，咀嚼，以减轻疼痛。短暂而迅速的反复发作是三叉神经痛的一个重要特征。这种疼痛是突然发生的，没有任何征兆，每次开始几秒钟，然后第二次就会痛。有些人在每次疼痛间期仍有钝痛，并未完全缓解。因此，患者经常抱怨疼痛持续数小时甚至数天。疼痛可以看做是周期性发作，尤其是在发病后的最初几年，每次发作可持续数周至数月，然后疼痛突然自行缓解，原因不明，间歇数周、数月甚至数年后复发。一般是冬夏多缓解，春秋多复发。

三叉神经痛的药物治疗有:(1)卡马西平，又名酰胺嗪、卡马西平、痛经宁，被认为是目前治疗三叉神经痛的最佳药物。治疗初期口服0.1 ~ 0.2g，每日1 ~ 2次。逐渐加大量，直到疼痛消失，维持2周左右，再逐渐减量。一般每日用量0.4 ~ 0.6g，最大用量不超过1.2g/天。

(2)苯妥英钠:治疗初期成人0.1g，口服，每日3次，逐渐增加，最高不超过0.8g/日，疼痛消失一周后逐渐减少。肌肉或静脉注射0.125 ~ 0.25g，每日总量不超过0.5g，应用前用等渗盐水临时溶解。副作用包括头晕、嗜睡和* * *共济失调。

(3)氨基丁酸:可作为上述两种药物的替代品。剂量为每次10 mg，每日三次，每日剂量增至60 ~ 80 mg。副作用包括嗜睡、恶心或呕吐。

(4)氯硝西泮:初始口服剂量为1mg/天，口服三次可产生治疗作用，以后每三天调整剂量0.5 ~ 1mg，直至疗效满意，维持剂量为3 ~ 12mg/天。这种药物因人而异，最高达20mg/天。停药时，应逐渐减量。

(5)苯巴比妥:每次口服1g，每日3次。如果可以忍受，每次逐渐加大3g，每天3-5次，直到疼痛消失。或者，将4克对乙酰氨基酚溶于500毫升5%葡萄糖中，在12小时内滴入。用药2-3天后疼痛减轻，口服。

(6)维生素B12:用法:每次100微克，每日1次，肌肉注射10天，改为每周2 ~ 3次，共3周。通常与卡马西平或苯妥英钠合用。

(7)山莨菪碱:即“6542”，每次5 ~ 10 mg，一日三次。每次肌肉注射10 mg，每日2 ~ 3次，疼痛缓解后改为10 mg，每日1次。

(8)七叶树:每次3片，每日4次。每次肌肉注射4 ml，每日1 ~ 2次。可与其他药物联合使用。

(9)毛冬青:每次2 ~ 4片，每日3次。如果症状严重，可给予肌肉注射，每次2ml，每日两次。

封闭疗法是将无水酒精或其他化学药物直接注射到三叉神经的外周分支、神经干或半月神经节内，使注射部位的神经组织发生凝固性坏死，阻断神经的传导功能，使神经分布区感觉丧失，从而消除疾病。

封闭治疗最常用的药物是无水酒精，其次是甘油、维生素B12、泼尼松龙等。

穿刺部位为三叉神经痛发作区域的固定穿刺点，如第一分支眶上孔、第二分支眶下孔、第三分支颏孔。

如果药物、酒精封闭等综合治疗无效，且病情严重，身体条件允许，可考虑手术治疗。

目前，手术治疗大致可分为以下四种类型:

(1)三叉神经外周支切断术；

(2)目前首选三叉神经感觉根切断术；

(3)延髓三叉神经脊束切断术仅适用于个别第一分支疼痛严重或双侧三叉神经痛的患者。

(4)半月神经节和后根减压术适用于患有第一分支疼痛或双侧三叉神经痛的年轻人。

原发性三叉神经痛的治疗方法有哪些？

三叉神经痛可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。继发性三叉神经痛应根据病因(如肿瘤切除等)进行治疗。)原发性三叉神经痛的病因不是很清楚，治疗方法很多。药物治疗、针灸治疗、封闭治疗、物理治疗、组织治疗、半月神经节射频热凝术和手术治疗均可应用于三叉神经痛的治疗。但应该首选对身体伤害较小的方法。

药物治疗是原发性三叉神经痛的首选。卡马西平(又名痛经宁或脒基丙咪嗪)100mg，每日口服两次。若疼痛不能缓解，则每日增加100mg，直至疼痛得到控制，其每日最大剂量不得超过1.2g，也可口服苯妥英钠100mg，每日三次，其每日最大剂量为600mg。另外，维生素B12可以肌肉注射吗？0.5~1mg，2周为一疗程。也可口服中成药七叶莲3片，每日4次。654-2(山莨菪碱)5~10mg，一日三次等。

针刺时应选择邻近神经干的穴位，使患者有强烈的针刺感。眼神经痛常选用下关、太阳、四柱孔、头尾等合谷穴。上颌神经痛可选下关、项英、颊车、听力、四白、合谷穴；下颌神经痛选用合谷、下关、大营、臧棣、颊静脉等穴位。

封闭疗法对三叉神经痛也有一定疗效。1%~2%普鲁卡因和维生素B12可用于疼痛神经分支阻滞麻醉，或穴位封闭，每日1次，10天为一疗程。理疗时，可将维生素B1或维生素B12和普鲁卡因离子导入疼痛部位或穴位，缓解疼痛。组织疗法是将1cm的缝合肠线埋于患支神经孔附近或舒歌点处，或向腹部皮下组织或肌肉内注射2~3ml冷藏组织血浆，每周1次。注射疗法通常采用无水酒精注射到患处的神经干或半月神经节内，使局部神经纤维变性，阻断神经传导。射频控制热凝半月神经节镇痛效果好，复发率低，可重复使用。它采用能精确控制温度的热源。射频发生器及其配套的温控电极和绝缘针。19会穿刺卵圆孔至半月神经节，利用射频电流在组织内产生热量，根据不同神经纤维耐受的温度不同，选择性破坏传递疼痛的纤维，而对热量抵抗力较大的触觉纤维不会受到影响，但操作一定要准确，严格消毒。

当所有其他治疗方法无效时，可以采用手术。如果x光显示病理性骨腔，可以切除；当怀疑嵌入的智齿是病变时，就要拔除。必要时三叉神经外周支撕脱，下牙槽神经、眶下神经常撕脱；颅内手术也可行，切除部分三叉神经根，进行微血管减压术。

中医怎么治疗三叉神经痛？

三叉神经痛以阵发性、电击性、一侧面部短而剧烈的疼痛为特征，分为原发性和症状性两种，其中原发性三叉神经痛多发生于40岁以上人群，女性多见。中医认为病因虽多，但以风、热、痰、虚危害最大，具体辨证论治如下:

风寒发作型，起病急，疼痛剧烈，或有两颊发紧发紧的感觉，可减轻因温熨、吹发受寒引起的疼痛，或头痛、流涕、不渴、舌苔薄白或腻、脉浮或紧。川芎茶粉用于治疗风寒，包括川芎12g、荆芥12g、防风9g、羌活12g、白芷12g、薄荷6g、甘草6g、细辛3g。

胃火发作型，两颊牙龈灼痛，遇热疼痛加重，面红目赤，口渴口渴，心烦，便秘，舌红苔黄，舌边红，脉滑。治胃火用卫青散，包括当归15g，黄连12g，生地20g，丹皮12g，升麻9g，石膏30g，知母12g，白芷9g。

肝胆郁结型，患侧阵发性灼痛，头角疼痛，戒断频繁，常因情绪刺激诱发，心烦易怒，面红目赤，口苦，舌尖红，苔黄，脉数。治疗原则为清肝利胆，方剂以当归龙回丸加减，其中当归12g，秦艽15g，栀子9g，黄连9g，黄芩9g，大黄6g，芦荟9g，青黛1g，柴胡12g，白芍30g，钩藤65438。

阴虚风动型，面部肿痛，面部肌肉抽搐或麻木，郁怒加重，头晕目眩，心烦易怒，面色灼热，失眠多梦，腰膝酸软，耳内有蝉鸣，咽干目赤，舌红少苔，脉细数。滋补肝肾，平肝熄风的方剂为天麻钩藤饮，含天麻9克，钩藤12克，石决明18克，栀子9克，山茱萸15克，白芍30克，牛膝15克，杜仲9克，益母草15克。

气血亏虚型，经常头痛面痛，痛势暗沉，闲时疼痛，平卧时剧痛，易疲劳，面色苍白，四肢乏力，气短，言语懒言，饮食减少，舌淡苔白，脉弱。益气养血方为补中益气汤合四物汤，其中黄芪15g，党参12g，升麻3g，柴胡6g，当归15g，陈皮9g，白术12g，川芎9g，生地15g，白芍25g。

瘀血阻络型，面部反复疼痛，局部疼痛，或针刺样疼痛，持续时间较长，昼轻夜重，面色晦暗，舌质紫暗，脉涩或细。通窍活血汤治疗血瘀通络，包括赤芍15g、川芎15g、桃仁15g、红花9g、麝香0.1g、全蝎9g、蜈蚣2g、生姜6g、老葱3g、大枣7g。

风痰阻络型，面颊暗痛，或麻木，头晕恶心，或吐唾沫，胸闷，肢重倦怠，舌苔白腻，脉滑。祛风化痰方为郑虔散合半夏白术天麻汤，其中白附子5克，僵蚕12克，全蝎5克，半夏12克，白术15克，天麻9克，茯苓12克，枳壳15克，甘草6克。

针灸:首选、朱村、孙；第二个选四白，迎香；第三个分支选择了大迎宾，夹浆，下传。配穴为合谷、内庭；若为风热所致，可配风池、外净空；若因肝阳上亢而头痛，可配太冲、太溪、风池穴；阴虚火旺者，可与浮柳、太Xi同用。因为病多年未愈，经常是每三天针灸1次，30次就是1个疗程。

按摩:患者仰卧，用一指禅定、点、按、揉、揉、直推等方法，施于阿是穴、柏杨、鱼骨穴、太阳穴、上关、下关、颧骨处。然后让患者坐起，取风池、天竺、合谷各2分钟。如果是风热，在阳明、少阳肘下循行线上擦；对于肝阳上亢的患者，应在足厥阴经膝的循行线上应用揉法；如遇虚火发炎，应以热透为度，在足部外阴膝盖以下部位采用搓法。

梳头可以治疗三叉神经痛。

三叉神经痛患者，每天起床后、睡觉前，可以用木梳从额头到颈后穿过干涩的头部。刚开始每分钟梳理25次左右，5分钟后逐渐加快。用力要均匀，以不刮头皮为目的。每次梳理10分钟。一周后疼痛可逐渐缓解，1个月后基本恢复。

/sljk/ybjb/沈静/scsjt.htm